36例葡萄胎的臨床治療體會

黃宇

【摘要】 目的：探討葡萄胎的臨床表現及正確的處理措施。方法：回顧性分析2011年1月～2013年10月36例葡萄胎患者的臨床資料。結果：36例患者經過一次清宮23例，二次清宮13例。其中預防性化療12例，全子宮切除3例，其中再次分娩及流產13例，惡變2例， 3例惡性葡萄胎。結論：葡萄胎確診后，應仔細做全身檢查，了解全身狀況。若患者情況穩定，應立即行吸宮術。由于葡萄胎的發病原因尚不清楚，但由于葡萄胎好發于年齡大、孕次高的婦女，故采取計劃生育措施，減少葡萄胎的發生率。

【關鍵詞】 葡萄胎； 清宮；手術治療； 預防

葡萄胎是胎盤絨毛滋養細胞增生、間質水腫，使絨毛變成大小不等的水泡，相互間有細蒂相連，如成串的葡萄狀，若在陰道排出物中見水泡狀組織，診斷基本確定[1]。葡萄胎一經診斷，應盡快行清宮術，絕大部分葡萄胎經清宮術后可獲得痊愈。選取2011年1月～2013年10月36例葡萄胎患者臨床治療方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的36例葡萄胎中，年齡21～50歲，平均年齡29歲。在36例葡萄胎中，完全性葡萄胎33例，部分性葡萄胎3例。均有停經史者，停經后有不規則陰道流血者40例，有妊娠嘔吐者32例，子宮大于停經月份24例，B超診斷為葡萄胎29例。

1.2 方法

1.2.1 清除宮腔內容物 葡萄胎確診后，應仔細做全身檢查，了解全身狀況。若患者情況穩定，應立即行吸宮術。吸宮時吸管盡量選用大號（8號以上），以免吸出物堵住管腔而影響操作。子宮大小如12孕周以內，可爭取一次刮宮；若子宮大于12孕周，通常一次清宮難以確保將葡萄胎組織排凈，應在7日后重復刮宮1次。強調7日后重復刮宮一次甚為重要。

1.2.2卵巢黃素化囊腫的處理 黃素化囊腫在葡萄胎排出后一般均能自然消失，不需特殊處理。若發生腹痛，疑有蒂扭轉時，可在B型超聲或腹腔鏡下囊腫穿刺吸液，囊腫多能自行復位。扭轉時間長，已發生卵巢變性壞死者，可經腹或經腹腔鏡切除患側附件。

1.2.3預防性化療 完全性葡萄胎的惡變率約為14.5%。高危病例宜行預防性化療：年齡大于40歲；葡萄胎排出前血HCG值異常升高（>100kU/L）；葡萄胎清除后，HCG下降曲線不呈進行性下降，而是降至一定水平后即持續不降，或始終處于高值；子宮明顯大于停經月份；黃素化囊腫直徑>6cm；第二次刮宮仍有滋養細胞高度增生；無條件隨訪者。一般選用氟尿嘧啶或放線菌素D單藥化療1個療程。部分性葡萄胎一般不作預防性化療，除非宮腔排空后HCG持續升高[2]。

1.2.4預防性子宮切除術 葡萄胎已侵入子宮肌層，說明預防性子宮切除術有其積極作用。但單純性子宮切除術不能預防子宮外轉移的發生，所以不能作為常規處理。對于有高危因素者，可考慮行預防性子宮切除術，如年齡超過40歲、滋養細胞增生活躍、子宮過度增大、病程較長、絨毛膜促性腺激素陽性持續時間長等。

2 結果

36例患者經過一次清宮23例，二次清宮13例。其中預防性化療12例，全子宮切除3例，其中再次分娩及流產13例，惡變2例， 3例惡性葡萄胎。隨訪1～4年，再發葡萄胎6例，惡變1例，死亡1例。

3 討論

凡有停經后不規則陰道流血、腹痛、妊娠嘔吐嚴重且出現時間較早，體格檢查時有子宮體積大于停經月份、變軟，子宮孕5個月大小時尚不能觸及胎體，不能聽到胎心，無胎動，應懷疑葡萄胎。較早出現妊娠期高血壓疾病征象，尤其在孕28周前出現子癇前期、雙側卵巢囊肫及出現甲亢征象，均支持診斷。如在陰道排出物中見到葡萄樣水泡組織，診斷基本成立。

葡萄胎確診后，首先應仔細作全身檢查，注意有無休克、子癇前期、甲狀腺功能亢進、水電解質紊亂及貧血等。在患者情況穩定后，應及時清除宮腔內容物。一般選用吸刮術，具有手術時間短、出血少、不易發生子宮穿孔等優點，比較安全。即使子宮增大至妊娠6個月大小，仍可選用吸刮術。由于葡萄胎子宮大而軟，手術時出血較多，也易穿孔，所以應在手術室內進行，在輸液、備血準備下，充分擴張宮頸管，選用大號吸管吸引。待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后，改用刮匙輕柔刮宮。為減少出血和預防子宮穿孔，可在術中應用縮宮素靜脈滴注，一般推薦在充分擴張宮頸管和大部分葡萄胎組織排出后開始使用，以避免滋養細胞壓入子宮壁血竇，導致轉移和肺栓塞[3]。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于妊娠12周或術中感到一次刮凈有困難時，可于一周后行第二次刮宮。在手術過程中，有極少數患者可因大量滋養細胞進入子宮血竇，隨血流進入肺動脈，造成肺血管栓塞，出現急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。經積極心血管及呼吸功能支持治療，一般在72小時內可以恢復。在清除宮腔內容物手術時是否給予預防性化療一直存在爭議。目前一般認為對具有高危因素和隨訪有困難的葡萄胎患者，可考慮給予預防性化療，一般選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素-D單一藥物化療一個療程。部分性葡萄胎一般不作預防性化療。單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，不能預防子宮外轉移的發生，所以不作為常規處理。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術，兩側卵巢應保留。對于子宮小于妊娠14周大小的患者，可直接切除子宮。手術后仍需定期隨訪。

葡萄胎患者作為高危人群，其隨訪有重要意義。通過定期隨訪，可早期發現滋養細胞腫瘤并及時處理。HCG定量測定，葡萄胎排空后每周一次，直至降低到正常水平。隨后3個月內仍每周一次，此后3個月每2周一次，然后每個月一次持續至少半年。如第2年未懷孕，可每半年一次，共隨訪2年。最近國外推薦的HCG隨訪方法比較簡便，在葡萄胎排空后每周一次直至HCG正常后3周，以后每月一次直至HCG正常后6個月。每次隨訪時除必須作HCG測定外，應注意月經是否規則，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其轉移灶癥狀，并作婦科檢查，選擇一定間隔作B型超聲檢查，必要時X線胸片也可重復進行。葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕一年。首選避孕套，也可選擇口服避孕藥，一般不選用宮內節育器，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。

【參考文獻】

[1]樂杰.婦產科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：492

[2]楊云成，吳春蘭，彭洪，李笑云，李國富.核仁區嗜銀蛋白測定預測葡萄胎惡變探討.徐州醫學院學報[J].2004.（1）：.67-68

[3]王慧華.葡萄胎68例分析[J].中國誤診學雜志.2007.（9）：2084-2085