芻議“全民醫保”時代我國醫療服務運作模式的構建

田璐

西南政法大學政治與公共管理學院，重慶 404100

芻議“全民醫保”時代我國醫療服務運作模式的構建

田璐

西南政法大學政治與公共管理學院，重慶 404100

醫療衛生領域的社會醫療保險制度從誕生到發展已經有上百年歷史，世界各地許多各國已進入了“全民醫保”時代，許多發展中國家也正在引進或實施這一制度。我國在實現”全民醫保”這一目標的過程中，雖然取得了一定成績，但仍面臨著巨大挑戰：看病難、看病貴、醫療資源分配不均衡、政府監管失力、誘導消費顯現泛濫等。實現“全民醫保”的目標，需要建立完善的醫療服務運作體系，并充分發揮政府在醫療領域的監督作用。

全民醫保；挑戰；醫療服務運作模式

1 社會醫療保險發展概況

這種制度起源于19世紀末期的德國，第二次世界大戰以后，開始擴大到發展中國家。如今在世界范圍內，通過該制度的實施實現全民醫保的國家已多達30幾個。但對于任何一個國家而言，要想實現全民醫保都不是輕而易舉的事情，這個一個十分復雜的過程，牽涉利益十分廣泛，有時利益相關者之間會發生激烈的較量，因此整個過程往往曠日持久。德國用了整整127年，才真正實現醫保的全面覆蓋，比利時用時僅次于德國，為127年。盧森堡和以色列用了七八十年，用時較短的日本、韓國也分別經歷36年和26年。

1.1 醫保的內涵

簡稱“醫保”，人們往往難以理解其真正含義，因為“醫保”既可能是“醫療保障”，也可能是“醫療保險”。實際上，兩者是截然不同的概念。而且有些醫療保證形勢或醫療保險類別存在自身的獨特性，并不適合或沒有必要實現全社會覆蓋。

醫療保障是個籠統的集合概念，具體指人們在獲取醫療服務時被提供的諸如公費醫療、醫療救助和醫療保險等各種保障措施。而醫療保險的內涵要小于醫療保障，它是利用繳納保險費的方式進行醫療籌資，借此獲得醫療服務的一種醫療保障形式。不過，醫療保險仍可細分社區保險、社會醫療保險、商業醫療保險和國家醫療保險等若干類型。

文章所探討的特指社會醫療保險。

1.2 社會醫療保險的起源與發展

一場疾病往往會給個人和家庭帶來巨大的健康和經濟損失，為最大限度地減小這種損失，人們設計了保險機制。這就是醫療保險的起源。人群疾病難以確定，但疾病的發生率在一定程度上是可以掌握的。所以匯集眾人平日積累的小額資金作為保險金，那么當個別人生病時，就可以從中拿出一部分來用于疾病的治療，這無疑對那些病患是個巨大的幫助。

在發展初期，資源性質的商業保險是最常見的一種醫療保險。但是這種保險方式存在雙方因為信息不對稱而引起的雙向“逆向選擇”問題：保險方為了減少補償費用，總希望健康的人參加、而抵制那些生病概率高的人；而在參保方，情況則正好相反，健康的人參與積極性很低，身體不佳的人則非常愿意參與。要解決這種問題，就必須對這一過程施加強制性，此時，國家開始出面，一方面借助法令成立一些保險機構來承擔保險責任，另一方面，則以國家的名義強制社會成員參與。參與雙方隨意挑選對方的弊端就得到了解除，因此可以形成穩定的分擔風險機制。這就是社會醫療保險的形成緣由。

1883年，德皇威廉一世治下的俾斯麥政府頒布《疾病保險法》，連同1884年的《工傷保險法》，1889年的《殘疾和老年保險法》，這些標志著大規模強制性社會保險的誕生。該制度最初主要面向收入較低的藍領工人。1885年，覆蓋人口達到總人口的11%，到1910年，該數字達到30%。該制度得到歐洲各國如奧地利、挪威、比利時、法國、丹麥等的紛紛效仿。在經過首相勞合喬治對德國的考察后，英國也于1911年建立了工人保險，規定由雇主為年滿16周歲且年收入不足160英鎊的工人支付保險金（每周三個便士），國家也給予每周兩便士的補貼。二戰后，英國建成國家衛生服務體系，取代了先前的社會醫療保險制度（Klein，2001）。總之，歐美主要資本主義國家社會醫療保險制度的建立都在20世紀初前后，覆蓋人口十分廣泛，常常數以百萬計，其中沒有的覆蓋面尤其廣泛，在工人中達到了33%（Murray，2007）。當然，相對于今天而言，發展初期的醫療保險的待遇并不太高 （平均工資替代率為42%），但是這種制度的發展方向是良好的。

表1 2000年—2012年中國醫療衛生費用支出情況（億元）

2 我國構建醫療服務運作模式之發展歷程

2.1 我國構建“全民醫保”體系之取得的成果

自2009年公布和頒發了 《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》以來，我國開始了新一輪的醫療改革。“新醫改”方案明確提出了實現“全民醫保”的目標，“實現人人享有基本醫療衛生服務”。要想實現該目標，基本醫療保障制度的覆蓋范圍必須擴大到全體社會成員。從1998年開始，我國已逐步形成了城鄉職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、新型農村合作醫療三大基本醫療保險體系。就醫療保障的對象而言，我國的三大基本醫療保險涉及城鄉職工、城市居民和農民，所以三大基本醫療體系總體上可以稱得上是全民基本醫療保障制度。2009年至今，我國新醫改取得成效并逐步深化，不僅醫療保障體系和衛生服務體系基本形成，衛生科技水平、醫藥生產供給能力等不斷改善，而且人民的健康水平、平均壽命也得到顯著提高。

為解決“看病難”、“看病貴”等問題，在不斷加大財政投入的同時，我國政府的醫療衛生體制改革工作也并未停止。近幾年，我國衛生事業的發展一直沒有停止過，政府加強對公共衛生體系的投入，建立起覆蓋省市縣三級的疾病防控體系。[1]醫療衛生總費呈現出逐年增加的趨勢：2000年時為4586.6億元，到2012年時，已達到28914.4億元，且增幅較大，2012年的衛生總費用比2011年的24345.9億元增長近20%（2000年—2012年我國衛生總費用及各項衛生支出情況見表1）。換句話說，從國家層面看，中國政府衛生支出已初具規模，且保持一定的增長態勢[2]。

2011年、2012年數據來源于 《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》。

衛生總費用為測算數，按當年價格計算。

2.2 我國構建”全民醫保”體系面臨的障礙

對于發展中國家來講，更適合選擇社會醫療保險作為擴大醫療保障政策。中國要想實現“全民醫保”，要對可能面臨的困難有充分的認識，并找出解決辦法。

①目前，中國依然是中低收入國家，因此當務之急是擴大保險覆蓋面、讓更多的人獲得醫療保險。

擴大覆蓋面、實現全民醫保是一個十分的復雜性的過程，因為我國要多從其他國家的發展過程中吸取經驗。目前，中國經濟社會正處于轉型期，社會的醫保需求日益增加，相應的條件也日益成熟：一方面，在城市化、市場化的過程中，人們生活風險上升、抵抗風險的能力卻下降，社會正需要一個成熟穩定的風險分擔機制；另一方面，隨著經濟的發展，國家財政實力日益充沛，發展醫保的各種條件都愈發成熟。

②政府雖然對發展醫保的必要性有了充分認識，但國家能力，尤其是行政能力和強制能力，尚存在一些不足。

單位制瓦解后，中國亟需建立一套社會保險經辦機構。目前，這種機構建設雖然取得了一些成效，但不少問題依然存在（楊燕綏，2007）。其中，新建不久的新農合和居民醫保問題最多，涉及到人員編制、經辦機構、辦公經費等方方面面（劉軍強，2009）。這可以體現為三個方面。

一是勞動監察機構力量弱小，難以發揮足夠的強制職能（岳經綸、莊文嘉，2009）。據統計，2005年全國僅有兩萬余名勞動監察員。其中寧夏全區僅有5名勞動監察員（《中國勞動保障》編輯部，2005）。從這一統計結果，我們可以看到勞動監察力量的嚴重不足。因此，我國應該盡快加強勞動監察力量，這樣社會保險的強制性才能得到體現，之策執行過程中阻礙力量才會得到順利克服。

二是設法減少雇主的避保行為，這就需要再政策對象方面尋找途徑，具體來講，即需要健全勞動者權益保護機制，尤其是對于那些非正規渠道而言的勞動者來講。目前，我國非正規就業人口增加十分迅速，這是所有制改革和人口流動等因素作用下的必然結果，醫保發展因之面臨巨大挑戰（Cook，2008）。目前，據估計，城鎮的非正規就業人口已達城鎮總就業人口的一半（胡鞍鋼、趙黎，2006）。

三是中國目前存在醫保結余率過高的問題，這主要源于制度設計和運行方面 （顧昕，2009）。1993年，醫保基金的結余率是30%，到2007年竟上升到110%。據第四次全國衛生服務調查（2008）結果，新農合為34.6%，居民醫保為49.2%，職工醫保的住院費用報銷比例為66.2%（衛生部，2009）。因為醫保基金這種類型不具備累積性，如果基金結余率節節攀升、居高不下，醫保制度的吸引力就會大大下降，這對擴大覆蓋面會產生負面影響。

③目前醫保的統籌層次太低，大多停留在縣級水平，全國有7450多個社會保險統籌單位，其中多數都是縣級的，這種情況有許多弊端。

首先，參保者要想實現地區之間的轉移操作起來十分不便。

其次，統籌層次低，則風險分擔范圍小，這基金的平穩運作十分不利。

再次，存在基金安全問題。社保基金管理主體太多，監管起來十分不易，導致基金被挪用擠占的現象時有發生。因此，為了確保基金安全、降低風險、提高管理效率，有必要將社會保險統籌項目提到一個更高的層次上。

最后，目前的三類醫保分屬不同制度，應該對彼此之間重疊的部分加以調和整頓。例如，進城的農民工可同時參加職工醫保和新農合；個體營業人員可同時參加職工醫保和居民醫保。因此可以嘗試將三種制度合而為一，以提高運行效率。屆時，如果中國人的醫療保障不因戶籍、收入、就業狀況而異，那么離全民醫保就不遠了。

3 我國構建醫療服務運作模式之存在的問題

雖然我國已基本建立起覆蓋全民的三大基本醫療保障制度，國家對醫療衛生領域的財政支持力度也在逐年增大。但是，在“新醫改”的背景下要真正實現“全民醫保”的目標，我國仍然面臨各方面的挑戰和制約因素。

3.1 看病難:衛生總費用占GDP比例偏低，衛生資源不足

近幾年來，雖然我國逐步加大對衛生領域的財政支持力度，醫療衛生總費用占GDP的比重逐年增加，2012年衛生總費用占GDP的比重達5.57%。但是，與其他國家如美國、英國、德國、日本相比，我國不僅對醫療衛生領域的財政投入較少、衛生總費用占GDP比例較低；而且政府衛生支出，不僅在衛生總費用中占比偏低，而且在財政支出方面所占比例也偏低；此外，我國人均醫療衛生費用僅為146美元，美國人均醫療衛生費達7164美元，德國4720美元，英國3771美元，日本3190美元（見表2）。

表2 我國與美國、英國等各國醫療衛生費比較一覽表

3.2 看病貴：居民醫療負擔過重，“因病致貧”、“因病返貧”現象

雖然我國已基本建立起覆蓋全民的基本醫療保障制度，城鄉居民參保率高達90%，醫保機構分擔了參保人員的大部分醫療費用，但是在實際的操作過程中，由于體制不健全、政事不分、官辦不分、監管不力等原因，我國公民個人醫療負擔依然過重。雖然我國個人衛生支出占衛生總支出的比重已由新醫改之前2008年的40.4%降至2012年的33.4%（見表3）。但是與其他國家相比，我國的個人衛生支出比例仍然過高，英國的個人衛生支出占總支出的17.4%（2008年），現在其個人衛生支出比例已不足10%。我國個人衛生支出比例過高，致使居民醫療負擔過重，甚至出現“因病致貧”、“因病返貧”、“因病暴力”等風險。

表3 2000年—2012年國家衛生費用構成（%）

2011年、2012年數據來源于 《2012年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》。

3.3 醫療資源在城鄉之間、醫院層級之間配置比例嚴重失衡

要確保國家社會的穩定，對基本醫療衛生資源進行適度公平的分配是比不可少的，這項工作本身也是國家社會安全網的重要組成部分[3]。但是由于受城鄉分割的二元社會結構的影響，我國城鄉醫療保障制度也存在二元化和分隔的現象。在我國,大約80%的醫療衛生資源集中在占中國人數35%左右的城市,在城市中,又有80%的城市醫療衛生資源集中在大型醫院和公立醫院。據《2012年中國衛生統計年鑒》，雖然我國農村新型農村合作醫療的參保人數達到8.32億人，參保率達97.5%，但是與城市相比，農村人均醫療衛生費用與城市居民的人均醫療費用相差甚遠（2000年至2010年我國人居醫療衛生費用及城鄉醫療衛生費用的比較見表四）：2000年—2010年人均醫療衛生費用生育事業發展統計公報》統計，2011年我國人均衛生費達到1806.9元，城市2697.5元，農村879.4元，2012年我國人均衛生費達2135.8元，比2011年增加了約329元，增速超過18%。雖然我國人均醫療費用在快速增長，但城鄉在醫療衛生資源方面的差距也在拉大，資源配置不合理。見表4。

表4 2000年—2010年人均醫療衛生費用（元）

3.4 政府監管失力，“誘導消費”現象泛濫，醫藥費仍呈上漲趨勢

醫療消費中存在著信息不對稱、供方主導、被動消費等特點，因此供方作為理性“經濟人”出于自身利益的考慮，提供過度醫療服務，最大化的追求個人利益，在醫療市場中經常出現“誘導消費”等道德風險。這種道德風險在政府監管失力的情況下，最大化地損害了醫療消費者的利益。雖然，政府通過政府管制、行政定價等措施，已基本控制住了藥品價格，但是由于政府監管不力等職能“缺位”和市場機制扭曲等因素，醫藥費仍呈上漲趨勢。

4 我國構建醫療服務模式之對策

4.1 完善“全民醫保”時代我國醫療服務運作模式

在“全民醫保”時代，對任何一個國家來說，“實現人人享有基本醫療衛生服務”都應是其在醫療衛生領域政策制定的優先目標和終極目標。在2009年—2011年“新醫改”第一個實施階段結束之后，我國距離“全民醫保”的目標依然很遠。因此在接下來的醫療改革中，需要借鑒新一輪醫療改革的經驗，構建完善的醫療服務運作模式（見圖1：“全民醫保”時代醫療服務體系運作模式），兼顧醫療衛生領域的效率與公平，進一步推進醫療衛生改革，保證我國公民能夠獲得基本的醫療衛生服務，進入“全民醫保”時代。

圖1 “全民醫保”時代醫療服務體系運作模式

在“全民醫保”時代醫療服務體系的運作模式中，醫療服務需求者（患者）并不與醫療服務供給者（醫院等）直接發生服務購買關系，而是通過醫療服務購買者（醫保機構等第三方醫療服務購買者）與醫療服務供給者建立間接的服務購買關系。在醫療服務需求者與醫療服務購買者，即患者與醫保機構之間建立起醫療保險關系。醫保機構依據患者的醫療需求以“團購”的方式向醫療服務供給者購買醫療服務，二者（醫療服務購買者和醫療服務供給者）之間形成一種契約化的服務購買關系。醫療服務需求者（患者）和醫療服務監督者（政府）之間是一種委托代理關系。政府作為公共權力的行使者、公共利益的代表者，有責任代表患者的利益對醫療服務購買者和醫療服務供給者進行監督。政府對醫保機構和醫療服務供給者發揮著制約性的監督作用。

醫療服務購買者和醫療服務供給者之間這種契約化的服務購買關系不僅可以抑制供給方誘導“過度消費”、提供“過度服務”等道德風險，降低醫療成本，避免醫療資源的過度浪費，而且可以增強各醫療供給方的競爭，從而提高醫療服務的供給效率和供給質量。引入第三方醫療服務購買機構和發揮政府的監督作用可以使醫療服務衛生體系更加注重患者（醫療服務需求者、消費者）的需求，為醫療服務系統注入這種注重消費者需求的“企業式”管理模式，從而提高了醫療服務的效率和質量，也避免了醫療資源的浪費，最終有利于“全民醫保”的實現。

4.2 實現醫療資源配置的合理化

要想“實現人人享有基本醫療衛生服務”的目標、真正進入全民醫保的時代，需要在保證國家財政持續投入的基礎上，合理配置醫療資源，在醫療衛生領域統籌效率與公平。需要借鑒英國的“NHS模式”及其新醫改的經驗，并結合我國的國情，將國家的財政投入發揮到最大化，做到“補供方”和“補需方”的結合，不僅支持醫療機構的建設與發展，而且通過財政補貼城鄉居民，使之最大范圍地參加醫療保障體系，推動“全民醫保”的實現。另外，應建立完善的醫療服務運作體系，引入第三方服務購買者，進行內部市場化改革，創造醫療服務供給者之間的競爭環境。

4.3 轉變政府職能，加強對醫療行業的宏觀管理

社會醫療保險不僅是一個資金密集型政策，需要政府財政的極大支持，而且它也對技術要求也很高,要完成其日常事務，并非易事，除了要設立專門管理機構外，還需要招募專業人員實施系統化管理，政府能否建立起一套完善的社會保險管理機構極為關鍵。[6]在新一輪的醫改過程中，轉變政府職能，加強對醫療行業的宏觀管理對實現“全民醫保”的目標具有關鍵性的作用。

4.4 加強醫療服務體系運作中的監督力度

在“實現人人享有基本醫療衛生服務”目標的過程中，轉變政府的職能首先要明確政府在醫療服務體系的運作過程中所扮演的角色。既不應該是供給方，給大眾提供醫療衛生服務，也不應該購買方，要購買醫療衛生服務，政府應該是醫療服務體系運作過程的監督者。政府應加大對醫療衛生行業的監管力度，完善對醫療市場的監督約束機制，控制衛生資源的浪費。作為醫療服務體系運作過程的監督者，一方面，政府可以通過制定公共衛生政策提出醫療衛生領域的宏觀發展方向和戰略。另一方面，也可以通過政府規制影響醫療服務供給者的行為，設立專門的醫療衛生監管機構監督各醫院和醫療機構的藥品招標、杜絕其腐敗和尋租行為，從而維護公平的競爭環境、合理分配醫療衛生資源、限制醫療費用的增速，同時也監督醫療服務供給者為醫療服務需求者提供高效、高質、安全的醫療服務。

4.5 我國醫療服務運作模式要有靈活的制度

在設計制度時，國家要采取靈活的辦法，因為非正規就業者和無業者在收入水平、就業穩定性和流動性等方面存在各自的特點和彼此間的差異。面對人口流動的問題，政府應降低醫保異地轉移的難度；對于低收入人群，則可進行適當補貼；醫保管理者可根據人口結構的變化情況降低基金結余率。哥倫比亞的做法：抽取部分職工醫保的沉淀資金來補貼城鎮居民醫保、充實醫療救助基金，這種方法或許值得中國借鑒。但中國有自己具體的國情，目前職工醫保、居民醫保分屬兩種獨立運行的制度，所以只能首先將兩項制度加以合并，才可考慮借鑒問題。

[1]劉麗君.城鎮居民醫保與新農合制度并軌研究[D].鄭州大學，2013年.

[2]李傳杰.由成都市統籌城鄉醫保改革引發對沈陽市醫保制度的思考[D].遼寧大學，2013.

[3]蔣菲.我國基本醫療保險制度運行的市場參與機制研究[D].首都經濟貿易大學，2012.

[4]蔡江南.美英兩國新進展及對中國醫改的啟示[J].中國衛生政策研究，2011（3）：51-56.

[5]顧昕.全民免費醫療的市場化之路：英國經驗對中國醫改的啟示[J].東岳論叢，2011（10）：25-31.

[6]祝遠恩，魏敏，趙滿意，等.農村醫療衛生事業的發展現狀與對策[J].安徽農學通報(上半月刊)，2012（9）：89.

[7]楊晶晶.昆明市城鄉統籌基本醫療保障制度研究[D].云南大學,2013.

[8]劉桂剛.山東省基本醫療保障制度的建立與階段性成效分析[D].山東大學，2012.

[9]劉軍強.中國如何實現全民醫保—社會醫療保險制度發展的影響因素研究[J]，經濟社會體制比較，2010（2）：115-122.

[10]徐偉.制度框架構建視角下的統籌城鄉基本醫療保障制度研究[D].南京農業大學，2011.

[11]黃韻宇.我國全民醫保推進下城鎮地區衛生籌資的效應分析[D].復旦大學，2012.

[12]朱幼棣.大國醫改[M].世界圖書出版社，2011（1）：33.

The Construction of Medical Serrice Operation Mode of Our Country in U-niversal Coverageera

TIAN Lu
Politics and public Management college of southwest university of political science and law，Chongqing 404100，China

In the field ofmedical and health,the countries of the world has entered the era of universal coverage.In implementing "the goal of universal health care"，our country is still in the process of facing huge challenges:to see a doctor,the difficulty and high cost of medical treatment resource allocation imbalance,government regulation power loss,induced consumption appeared flood,etc.Britain's national health service (The NHSModel)and a new round ofmedical reform provides reference for the construction of our country medical service operation model.Achieving the goal of universal coverage needs to establish a perfect medical service operation system,and to give full play to the government supervision in the field of health care function.

Universal health care;Challenges;Medical service operation pattern

R19

A

1672-5654（2015）03（a）-0048-05

2014-12-08）

田璐（1987-），女，山東濟寧人，西南政法大學政治與公共管理學院2012級行政管理專業碩士研究生，研究方向：公共衛生管理。