股骨近端鎖定加壓鋼板治療兒童股骨轉子下骨折臨床療效分析

何忠平，覃佳強

（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科二病房，重慶400014）

股骨近端鎖定加壓鋼板治療兒童股骨轉子下骨折臨床療效分析

何忠平，覃佳強

（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科二病房，重慶400014）

目的探討股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）治療兒童股骨轉子下骨折的臨床療效分析。方法回顧性分析2009年8月至2014年12月該院采用LCP治療51例兒童股骨轉子下骨折患兒的臨床資料，記錄所有患兒的手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后引流量、住院時間及取鋼板時間；綜合評價骨折愈合及髖關節功能情況，髖關節功能按髖關節Sanders評分標準進行評分。結果所有患兒均獲隨訪，隨訪時間5～47個月，平均28.5個月，所有患兒均未出現傷口感染、鋼板及螺釘斷裂、骨不連、肢體旋轉畸形、髖內翻、股骨頭壞死、再骨折等并發癥。20例患兒拆除支具固定后出現膝關節屈曲功能受限，經過1～2周功能鍛煉及下床適應后基本恢復正常。5例隨訪時間超過2年半的患兒出現患肢長于對側（＜15 mm），但未出現明顯跛行及長距離行走疲勞；1例患兒因手術切口出現瘢痕增生，但無明顯瘢痕攣縮及日常活動受限。所選患兒中2例出現螺釘松動。髖關節Sanders評價結果顯示：優46例，良3例，可2例，差0例。結論采用LCP治療兒童股骨轉子下骨折具有固定牢靠、治愈率高、并發癥少，且符合兒童股骨近端解剖學特點，可作為治療兒童股骨轉子下骨折的選擇之一。

骨板；骨折；骨折固定術；股骨頭壞死；兒童

兒童股骨轉子下骨折是指發生在小轉子下緣平面以遠3 cm區內或股骨近側1/4區域內的骨折，其發生率較低，僅占小兒股骨骨折的4%～10%[1]。隨著高能量損傷的不斷增多，尤其是近些年車禍等暴力傷的增加，兒童股骨轉子下骨折的發生率呈上升趨勢。由于兒童股骨轉子下區解剖位置特殊，骨折移位明顯，且治療易受年齡、體質量、骨折類型、骨質情況、并發癥較多等因素的影響，因此，對于此類骨折的治療仍是目前面臨的嚴峻挑戰。為此，本院對此類骨折應用股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）進行嘗試和探討研究，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年8月至2014年12月使用LCP治療兒童股骨轉子下骨折51例，其中男29例，女22例；平均年齡8.6歲；跌傷15例，車禍傷26例，高處墜落傷6例，砸傷3例，擠壓傷1例，均為閉合性骨折，其中合并顱腦損傷9例，肺挫傷6例，其他多發性損傷8例，骨折按Seinsheimer[2]分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型25例，均有完整的隨訪資料。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后予以止血、止痛、皮膚牽引等對癥治療，綜合評估患兒各項檢查及對手術的耐受，待病情許可后再行手術治療。

1.2.2 手術方法 患兒取仰臥位，麻醉穩定后，常規患區消毒、鋪巾，取股骨近端外側做縱切口，逐層分離軟組織及肌肉，暴露股骨大轉子，由股外側肌后側進入顯露斷端；使用骨膜剝離器沿骨折斷段剝離部分骨膜，直視下整復骨折，待骨折復位滿意后，1～2枚克氏針臨時固定，選擇合適角度及長度的LCP鋼板放置于股外側，C型臂監視下導針定位近端螺釘打入位置，位置滿意后，通過鋼板近端釘孔植入螺釘2～3枚，術中C型臂監測，確保近端螺釘尖不超過股骨頸骨骺線，遠端植入螺釘3～4枚，保證螺釘均穿過對側骨皮質，再次C型臂確保骨折對位及螺釘位置情況；鎖定螺釘并進行加壓，沖洗傷口，止血滿意后放置引流管，逐層縫合、包扎切口，支具外固定。

1.2.3 術后處理 術后預防性臨時使用抗生素1～2次；術后根據引流情況拔除引流管，傷口換藥，術后2、4、12、24、48周門診定期隨訪X射線及檢查髖關節功能，以后每半年隨訪一次，根據骨痂生長情況決定負重活動及鋼板取出。

1.2.4 療效評定

1.2.4.1 記錄所有患兒的手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后引流量、住院時間及取鋼板時間。

1.2.4.2 影像學評定 根據術后X線片骨痂生長情況、局部有無壓痛和異常活動及行走情況，評價骨折愈合情況。

1.2.4.3 髖關節功能評價 末次隨訪時按Sanders[3]評分標準評定髖關節功能，Sanders評分標準：總分60分，疼痛、行走、功能、運動與肌力、日常活動、X線片評估各占10分。優：55～60分；良：45～<55分；中：35～<45分；差：＜35分。

2 結 果

所有患兒均獲隨訪，隨訪時間5～47個月，平均28.5個月，平均手術時間、切口長度、術后引流量、住院時間、內固定取出時間、骨折愈合時間分別是為106.9 min、8.6 cm、32.5 mL、12.25 d、8.1個月、12.3周；所有患兒均未出現傷口感染、鋼板及螺釘斷裂、骨不連、肢體旋轉畸形、髖內翻、股骨頭壞死、再骨折等并發癥。20例患兒拆除支具固定后出現膝關節屈曲功能受限，經過1～2周功能鍛煉及下床適應后基本恢復正常。5例隨訪時間超過2年半的患兒出現患肢長于對側（＜15 mm），但未出現明顯跛行及長距離行走疲勞；1例患兒因手術切口出現瘢痕增生，但無明顯瘢痕攣縮及日常活動受限。所選患兒中2例出現螺釘松動。髖關節功能評價結果顯示：優46例，良3例，可2例，差0例。典型病例：患兒1，女，8歲零11個月，車禍傷致右股骨轉子下骨折，LCP治療后明顯好轉，見圖1。

圖1 典型病例治療前后X線片

3 討 論

股骨轉子下區附著有強大的臀肌、髂腰肌、外旋肌和內收肌等肌群，負重時局部應力高度集中于此，且該處是松質骨移行至皮質骨區域，骨皮質相對薄弱，但具有高強度特性，一旦發生骨折，大都遭受強大的暴力，多呈粉碎性骨折，易造成骨質的缺損，且皮質骨愈合速度較慢，因此易發生內固定失敗[4]，增加了治療的風險和難度。且肌肉軟組織挫傷重，易使骨外膜及軟組織嵌于斷端，骨膜的鉸鏈作用有時會妨礙復位，即便開始能夠獲得滿意的復位，也很難長期維系力線，致患肢畸形愈合、延遲愈合及甚至不愈合。由于兒童多處于生長發育階段，自我塑性能力強，成骨快，如早期不能很好整復骨折，或早期不能較好地給予滿意復位及穩固的固定，則容易出現患肢旋轉或成角畸形等，影響肢體活動及髖關節功能。股骨轉子下區獨特的解剖結構和生物力學特性決定了其治療較其他股骨干區要求更高。

對于兒童股骨骨折，長期以來多主張非手術治療，即屈髖屈膝髖“人”字石膏固定、皮或骨牽引、小夾板及Pavlik吊帶等，但每種方法都有其不足，如肢體不等長、前后移位、成角及旋轉畸形等[5-6]。Carey等[7]發現非手術治療發生肢體不等長的發生率高達88%，牽引和石膏外固定難以糾正旋轉移位，過度牽引可能致骨折延遲愈合或骨不連。因此，近年來越來越多的人主張手術治療代替傳統的保守治療，尤其是大齡兒童。Jarvis等[8]研究表明，兒童股骨轉子下骨折手術治療的預后明顯優于非手術治療。然而在手術方式及內固定材料的選擇上并沒有統一標準，內固定材料可選擇克氏針、髓內釘、外支架、鋼板等[9]。El-Sayed等[10]則報道克氏針固定僅能提供一定的骨折復位穩定性，其對抗軸向及旋轉應力固定強度不夠，且直徑大于2 mm克氏針固定時若穿過骨骺存在潛在骨骺生長影響風險。且術中穿針困難，術后固定不牢靠，易引起成角及重疊移位，即使配合石膏或支具外固定，也很容易出現骨折處再次移位，導致手術失敗。外支架易發生釘道感染而影響骨痂的生長，且價格貴、護理困難，下肢負重不方便，甚至影響患兒心理及日常生活學習。彈性髓內釘是目前被證實適用于長管狀骨骨折的內固定材料，Sink等[11]研究表明對于年齡在5～11歲、體質量低于49 kg的患兒，60%的股骨干穩定骨折，彈性髓內釘可取得較理想的手術效果。南國新等[12]報道彈性髓內釘治療兒童下肢長管狀骨骨折具有穩定性好、愈合快、創傷小、復位滿意等特點。其原理是通過兩端骨骺及中間內側骨皮質這三點支撐實現軸向與旋轉的穩定[13]，然而轉子下區靠近股骨近端，離中心支撐點相對較遠，橫向支撐力及抗旋轉能力弱，增加了旋轉畸形及骨不連的風險；Flynn等[14]報道兒童股骨轉子下骨折使用彈性髓內釘出現并發癥高達22%，其中包括成角畸形、肢體短縮、釘外露等。王枰稀等[15]報道因掌握彈性髓內釘適應證不夠、術后早期下地活動等原因，出現術后骨不連。據相關文獻報道，彈性髓內釘最常見的并發癥為釘尾激惹引起刺激和疼痛[16-17]。而且對于一些不穩定性骨折，或年齡偏大、體質量偏大、配合能力差的兒童，彈性髓內釘往往不能提供牢靠的固定，以至于出現內固定失效、骨不連等并發癥。反復的住院治療，給家庭及患兒帶來沉重的經濟及心理壓力，尤其對大齡學齡兒童。隨著家長觀念改變、手術要求的不斷提高及內固定材料的不斷改進，兒童股骨轉子下骨折的手術選材成為目前骨科醫生所面臨的一個難題。

對于兒童股骨轉子下骨折，治療的主要目的是恢復股骨力線及旋轉對線，矯正向外成角，恢復外展肌的張力，成功地使骨折達到骨性愈合，并恢復頸干角、前傾角及肢體長度和旋轉畸形。LCP治療的優點：其是一種微創鋼板，結合了傳統鋼板和橋接鋼板接骨術原理，可直接達到骨折解剖復位；在臨床應用中既可當動力加壓鋼板使用，也可以當內支架使用，或者二者聯合應用，增加了臨床應用的靈活性。作為內固定架，術中無需精確對應鋼板與骨表面，應力可通過鎖定螺釘傳導到對側骨質，擰緊螺釘即可不會出現骨折的繼發性移位。其螺釘和鎖定孔都設有螺紋，螺釘擰入鋼板對骨折進行固定的同時，鋼板與螺釘通過螺紋連接鎖定成一整體，形成一種框架結構[18]。這樣的螺紋設計，不僅降低了螺釘擰入時的阻力，降低螺釘變形、內固定物松動、斷裂的概率。而且LCP抗剪力、抗旋轉作用強。LCP釘板連接靈活，在多個面都可以進行調節，較普通接骨鋼板，其可根據具體情況選擇合適型號，術中根據斷端情況矯正頸干角及前傾角，無需對鋼板進行預彎，不僅縮短了手術耗時，而且降低了髖內翻發生的風險，也可避免普通接骨鋼板預彎后鋼板強度丟失而導致的鋼板斷裂的發生。LCP可根據骨折線的情況選擇固定面，最大限度地保證骨皮質完整性，避開骨質較差及不穩定區域，增強了股骨近端負荷，且近端螺釘不一定在股骨頸內，可減少股骨頭缺血壞死的風險。由于兒童術后配合能力差，術后最好支具外固定4周左右，在此期間可行股四頭肌等長訓練，既安全又護理方便，早期便可行患肢功能鍛煉。本組51例骨折中，無一例出現骨折再移位，鋼板斷裂、骨不連及股骨頭壞死。2例患兒出現的螺釘松動，可能系術中未完全鎖緊螺釘或術后患兒過早負重活動所致。

LCP的不足之處是較其他內固定材料其應力遮擋多、易發生骨質疏松，加上兒童配合能力差，極易造成鋼板取出后再骨折。但并不是每種技術都十全十美，都有其優缺點及應用風險，對此作者認為使用LCP時應注意以下幾點：（1）擰入下端螺釘時，釘尾最好穿過對側骨皮質，鎖定并進行加壓；（2）術前行患肢牽引2～3 d，有利于肌肉軟組織的拉松，降低手術阻力，充分暴露術野；（3）由于兒童配合及自制力差，建議術后支具外固定4周左右，可改善石膏外固定出現的透氣較差，拆除困難等問題；（4）近端螺釘擰入時，最好在C型臂監視下進行，確保螺釘方向及深度，避免骨骺損傷。

總之，LCP不僅符合兒童股骨解剖學特點，有效改善保守治療、克氏針、髓內釘等內固定材料的不足，而且可最大限度地恢復股骨頸干角及前傾角，達到骨折解剖復位，早期進行功能鍛煉及負重活動，有效恢復髖關節功能，早日回歸社會。在所選患兒隨訪過程中，通過X線片并未發現股骨頸干角及前傾角改變征象，但由于缺乏術后三維CT頸干角及前傾角的相關數據，所以需進一步長期隨訪。但LCP也有其局限性及不足，如手術創傷相對較大、術中出血量較多，需再次手術取出鋼板，花費較高等問題。

綜上所述，采用股骨近端鎖LCP治療兒童股骨轉子下骨折具有固定牢靠、治愈率高和并發癥較少，且符合兒童股骨近端解剖學特點等優點，可作為治療兒童股骨轉子下骨折的選擇之一，但由于隨訪患者數量相對較少，隨訪時間較短，故有待進一步觀察和隨訪。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.022

:B

:1009-5519（2015）14-2152-03

2015-05-06）

國家臨床重點專科建設資助項目（國衛辦醫函[2013]544）。

何忠平（1987-），男，湖南邵陽人，在讀碩士研究生，主要從事兒童矯形骨科方向研究；E-mail：472995913@qq.com。

覃佳強（E-mail：qinqjq@126.com）。