鎮靜對腹股溝疝修補術中痛覺的影響

陳昌林，李金穗

(1.川北醫學院附屬醫院麻醉科;2.川北醫學院附屬醫院普外三科，四川 南充 637000)

在臨床中，許多存在痛苦不適的診療過程都采用了鎮靜的方法來完成。比如重癥監護病房進行了氣管插管的患者，門診一些有創檢查，人工流產等。但是鎮靜是否能緩解患者的痛苦不適還頗有爭議。傳統認為鎮靜可以減輕患者的痛覺感受，但一些臨床前研究表明鎮靜不一定能緩解疼痛甚至可致痛覺敏感性增加［1－3］，相關的臨床研究資料缺乏。咪達唑侖、右美托咪定是目前臨床上常用的鎮靜藥物［4－5］，因此本研究在于觀察兩種臨床常用的鎮靜藥對局麻下行腹股溝疝修補術過程中痛覺的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月至2014年9月在我院行腹股溝疝修補術男性患者60例，年齡20～65歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準包括可能影響神經感覺功能和認知功能的疾病:糖尿病、神經系統疾病、慢性疼痛、精神病患者以及慢性疾病長期服藥者或有吸毒史患者。

1.2 方法

患者入室后常規心電監測，開放靜脈通道。患者被隨機分為對照組(C組)、咪達唑侖鎮靜組(M組)和右美托咪定鎮靜組(D組)，每組各20例，因對照組沒有鎮靜很容易辨別所以沒采用盲法。在建立靜脈通道后，D組靶控輸注0.1 ng/mL血漿靶濃度的右美托咪定，達到目標靶濃度后維持輸注10 min，然后進行鎮靜評估。鎮靜水平評估參考Michael等［6］的方法，由患者自主評分和研究者共同評估。患者自己在一條10 cm長的標尺(標明從“0為十分清醒”到“10為深度鎮靜”)上評估標記自己的鎮靜水平;同時觀察者進行評估打分(1分為深度鎮靜到5分為清醒)。鎮靜目標水平為適度鎮靜即患者在評估標尺上標記位置在4～6之間或者觀察者評分小于3分。如果評估結果表明鎮靜沒有達到目標水平時將提高預設靶控輸注濃度，調整梯度參考文獻資料［7］為:0.1，0.2，0.4，0.6，0.8 ng/mL，上調濃度后重復上述方法直至達到目標鎮靜水平。M組靶控輸注咪達唑侖血漿靶濃度從0.4 μg/mL開始，調整輸注梯度參考文獻資料［8］為:0.4，0.8，1.2，1.6 μg/mL，方法同D組直至到達目標鎮靜水平。達到目標鎮靜水平后開始局麻手術，D組和M組術中持續泵注相應濃度的鎮靜藥物維持鎮靜直至術畢。三組患者局部麻醉均由同一主刀醫生采用1%鹽酸利多卡因區域阻滯的方法完成，效果確切(患者對手術區域刺激無痛覺)后開始手術。麻醉手術均由一組外科醫生完成。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者在局麻時(T1)，手術開始10 min內(T2)、10～20 min內(T3)、20～30 min內(T4)最明顯的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)。評估方法由患者在一標注有0分為沒有痛覺到10分為劇痛難忍的紙條上標記疼痛評分。當VAS評分＞6分時靜脈推注1 μg/kg的芬太尼輔助鎮痛。術后讓患者對整個手術過程的滿意度進行評分(10分為非常滿意，0分為極不滿意)。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，先行方差齊性檢驗。患者年齡、體重、手術時間、不同時間兩組間VAS評分及滿意度評分比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者的年齡、體重、手術時間差異無統計學意義。D組和M組所有患者均在1 h內達到目標鎮靜水平。與C組比較，M組患者在 T1、T3、和T4時VAS評分增高(P＜0.05)，但術后滿意度評分差異無統計學意義;D組患者在T1和T3時VAS評分降低(P ＜0.05)，術后滿意度評分增高(P ＜0.05)(表1、表2)。C組有3例患者在術中因出現重度疼痛(VAS＞6分)而使用了靜脈鎮痛藥，而M組有6例，D組有1例。

表1 3組患者不同時間VAS評分比較(±s)

表1 3組患者不同時間VAS評分比較(±s)

*P ＜0.05，與 C 組比較。

3.4 ±1.2 1.1 ±0.8 4.2 ±1.8 3.1 ±0.9 M 組 4.3 ±1.4* 1.0 ±0.6 5.3 ±1.5* 4.2 ±1.5*D 組 2.2 ±0.8* 1.1 ±0.4 3.0 ±1.4*C組3.2 ±1.3

表2 3組患者滿意度評分比較(±s)

表2 3組患者滿意度評分比較(±s)

*P ＜0.05，與 C 組比較。

5.6 ±1.1 M 組 5.2 ±0.8 D 組 7.9 ±1.5 C組*

3 討論

最先關于鎮靜催眠藥對痛覺影響的研究藥物是應用廣泛的巴比妥類鎮靜藥。Beecher等［9］在1950年時提出小劑量的戊巴比妥可減輕疼痛不適，但后來一些采用試驗性疼痛刺激方法表明巴比妥類藥物可能增加人類對疼痛的敏感性［10－11］。后來的丙泊酚為常用的靜脈麻醉藥也用于鎮靜，關于丙泊酚對疼痛的影響也是存在爭議的［2，12］。咪達唑侖是苯二氮唑類鎮靜催眠藥，具有順行性遺忘作用，是臨床麻醉中最常用的鎮靜催眠藥，咪達唑侖對痛覺影響的臨床研究很少。右美托咪定為一種新型高選擇性的a2腎上腺素能受體激動劑，特點是對呼吸無明顯抑制，其作為鎮靜、麻醉輔助用藥在臨床上廣泛應用。不少研究表明右美托咪定有鎮痛作用［13］，對于頑固性的癌性疼痛也有輔助鎮痛作用［14］，但是其鎮痛的機制尚不明確。

我院腹股溝斜疝患者病例多，大都在局麻下完成。由于患者緊張或者局麻效果不佳等問題常常需要輔助靜脈鎮靜藥或鎮痛藥物。目前咪達唑侖和右美托咪定是本院臨床上常用的鎮靜催眠藥物，給予患者適度鎮靜可以緩解患者緊張情緒，甚至在許多情況下認為可以有效改善局麻手術過程中的疼痛不適。但是臨床前研究表明鎮靜對疼痛刺激感受的影響與疼痛刺激類型，鎮靜藥物，甚至性別、種族相關［6］。因此本研究對象均為男性黃色人種。由于臨床上患者所經受的疼痛與實驗過程中的冷、熱、電刺激等帶來的疼痛存在很大差異，臨床前的研究結果并不能完全說明臨床過程中的真實情況。腹股溝斜疝患者病例多，手術治療技術成熟且可在局麻下完成，術中復合靜脈鎮靜藥也是常用的方法。由于局麻和手術均由術者實施，術中疼痛不適容易受術者技術水平影響，因此本研究對象的手術均由一組外科醫生完成。

雖然腹股溝疝修補術可在局麻下完成，但在局部麻醉以及術中操作過程患者均可出現或輕或重的疼痛不適。本實驗結果中3組患者在局部麻醉時雖然VAS評分都不高即只表現出輕中度的疼痛，但與C組比較差異均有統計學意義。M組患者和D組患者均處于適度的鎮靜狀態下，但對局部麻醉帶來的疼痛刺激感覺卻有相反的效應，M組患者的疼痛感增強而D組患者疼痛感減弱。在手術開始的10 min內由于局麻效果確切，手術刺激不大3組患者均無明顯疼痛不適。在T2、T3過程中由于術中牽拉切割等刺激增強使患者疼痛感明顯增加。因嚴重疼痛而使用芬太尼輔助鎮痛的例數M組有6例，而C組和D組分別有3例和1例。即便如此，與C組比較，M組在T2，T3時VAS評分仍明顯升高，而D組患者術中VAS平均評分均在4分以內因此術后滿意度評分也最高。本實驗結果與Michael等［6］對健康志愿者使用電、冷、熱等刺激方法的研究結果一致，即使用咪達唑侖鎮靜時對疼痛刺激的敏感性增強，而使用右美托咪定鎮靜時可降低對疼痛刺激的不良感受。

本實驗發現部分患者在處于適度鎮靜水平時表情安靜，但被問及有無不適時卻告知有疼痛不適感。因此在鎮靜過程中可能忽略患者仍存在的疼痛感，特別是使用咪達唑侖鎮靜的患者。國外相關研究也發現在ICU處于深度鎮靜的患者在清醒后有痛苦回憶或噩夢經歷的發生率很高，其原因是忽略或低估了患者對鎮痛的需求［15］。

總之，鎮靜對痛覺的影響與使用的鎮靜藥相關，同樣的鎮靜水平下患者對傷害性刺激的感受是不同的，咪達唑侖增加痛覺敏感性而右美托咪定可降低痛覺敏感性。關于鎮靜對臨床診療過程中痛覺的影響報道很少，而咪達唑侖、右美托咪定都是臨床上常用的鎮靜藥物，因此本研究結果有重要的臨床參考價值。

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