俄羅斯族婦女宮頸癌的篩查分析

董 丹 王少明 段仙芝

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古自治區人民醫院，內蒙古 呼和浩特 010017;2.北京協和醫學院、中國醫學科學院腫瘤研究所/腫瘤醫院腫瘤流行病研究室，北京 100021;3.北京市同仁醫院婦產科，北京 100176)

內蒙古自治區額爾古納位于呼倫貝爾大草原北部，地處邊疆，是一個多民族的聚居區，該市有全國唯一的俄羅斯民族鄉，俄羅斯民族鄉是我國和俄羅斯國際友好象征之一。據當地政府報告，當地30 ～65 歲女性的宮頸癌發病率較高。據世界衛生組織(WHO)最新的全球腫瘤流行病統計數據(GLOBOCAN)2012 數據顯示，子宮頸癌是目前威脅女性健康的第4 名惡性腫瘤［1］，全球每年約52.8 萬人新確診宮頸癌，26.6 萬人死于宮頸癌，我國屬于發展中國家同時也是宮頸癌的高發國家，據《2012年全國腫瘤登記年報》統計子宮頸癌的發病率為12.96/10 萬，同期子宮頸癌的死亡率為3.28/10 萬。盡管內蒙的地區子宮頸癌的發病趨勢和疾病負擔情況較改善［2］，但內蒙的邊疆農村地區因經濟水平落后，醫療衛生差，宮頸癌的發病率仍居高不下，因此為內蒙古邊疆的俄羅斯族婦女開展宮頸癌篩查工作，不僅可以增強俄羅斯族宮頸癌的防范意識，還可有效的降低其發病率及死亡率。近年來我國政府已經安排專項的經費在一些農村地區開展宮頸癌早診早治項目，以期探索依托于基層醫療單位防治子宮頸癌的經驗和模式［3-4］。本研究由國家民政部支持，中國癌癥基金會承辦并制定《俄羅斯婦女宮頸癌篩查》方案，與內蒙古額爾古納市政府及當地醫院共同配合下，組織俄羅斯族婦女進行宮頸癌篩查。此外，該市與俄羅斯僅一河之隔，關注俄羅斯族婦女，不僅有民生意義、民族意義，還有較好的國際影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象：內蒙古自治區額爾古納市俄羅斯族婦女，于2013年7月24 ～27 在內蒙古額爾古納的蒙兀室韋蘇木中心衛生院、恩和農牧場職工醫院、額爾古納市人民醫院對1100 名俄羅斯族居民區婦女進行宮頸癌篩查，年齡為25 ～65 歲，均為非妊娠期的已婚婦、3 ～5年內未做宮頸癌篩查，同時無子宮全切除史、無盆腔放療史及無患有嚴重內、外科疾病，而且為自愿接受宮頸癌篩查并簽訂知情同意書。

1.2 方法：采用新柏式薄層液基細胞學檢測(Thinprep cytologic test ，TCT)方法對俄羅斯族居住區婦女進行篩查，其標本的采集及處理：對每位篩查者，進行宮頸脫落細胞的液基細胞學檢查，采用特制的塑料軟毛刷插入宮頸外口，沿同一個方向旋轉5 ～10 圈后，取宮頸脫落細胞，將收集的細胞洗入Thin prep 保存液小瓶。標本運輸到北京英碩力公司細胞學實驗室，保存液小瓶保存液中的標本經膜式液基超薄細胞學檢測儀系統處理，制成直徑為2 cm 的薄層細胞涂片，然后用95%乙醇固定15 min，經巴氏染色法染色后晾干，封片。結果由北京英碩力新柏科技有限公司細胞學專家們統一閱片，按照2001年修訂的TBS 分類法進行診斷。將閱片結果陽性-不典型鱗狀上皮細胞(Atypi—cal squamous cells of undetermined significan ，ASCUS)以上病變的玻片送至中國醫學科學院進行復核質控。

1.3 判定標準

1.3.1 細胞及病理學的診斷：采用2001年國際癌癥協會(NCI)推薦的新TBS(the bethesda system)分類標準。即：①正常范圍內(Within normal limits WNL)，或良性細胞學改變(Benign reactive chages—infection，BCC);②不典型鱗狀上皮細胞(ASCUS)和腺細胞(typical Glandular cells ofundeter-mined significance，AGUS);③不除外高度鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀細胞(ASC—H);④低度鱗狀上皮內病變(Lowgrade squamous intraepithelial lesion LSIL);⑤高度鱗狀上皮內病變(High grade squamous intraepithelial lesion HSIL)。病理診斷包括：①正常或炎癥;②CINI、CINⅡ和CINⅢ(原位癌)，鱗狀細胞癌(Squamous cell carcinoma，SCC)，腺癌ACC(Adeno Cell carcinoma)。WHO 新分類中的癌前病變病理學分為低級別和高級別鱗狀上皮，即CINI為LSIL，CINII 或CINIII 為HSIL。

1.3.2 陰道鏡檢查及宮頸活檢：對細胞學異常者(≥ASCUS)的陽性病例，由婦科陰道鏡醫生采用電子陰道鏡對其進行陰道鏡檢查，對可疑特征病變部位進行多點活檢，以病理診斷為其金標準。

1.4 統計學分析：用Excel 建立數據庫，SPSS 17.0 for windows 統計軟件進行統計分析。描述平均年齡時采用均數±標準差表示，率的比較采用χ2 檢驗，P＜0.05 認為有統計學意義。

2 結 果

2.1 篩查婦女的基本情況：2013年7月24 ～27 在內蒙古額爾古納的蒙兀室韋蘇木中心衛生院、恩和農牧場職工醫院、額爾古納市人民醫院與中國癌癥基金會宮頸癌協作組共同篩查內蒙古俄羅斯族居住區婦女1100 人，包括俄族622 人，漢族363 人，蒙族115 人，平均年齡為45.29 ±7.8歲。

2.2 液基細胞學篩查結果

2.2.1 TCT 檢查1100 例標本，滿意率1089 例(99%)，11例(1%)重新取樣;良性反應性改變或正常1032 例(94.77%)。共檢出ASC -US 以上患者44 例(4.0%)(ASC -US：21 例，ASU -H 4 例，LSIL：11 例，HSIL：8 例)。其中俄族30 例(4.9%)，漢族10 例(2.8%)，蒙族4 例(3.6%)。經χ2 檢驗，俄羅斯族、漢族、蒙族患病率差異無統計學意義，χ2 =2.66，P＞0.05;俄、漢族及俄、蒙族患病率均無明顯差異，分別為χ2 =2.5565，P＞0.05 及χ2 =0.3590，P＞0.05。詳細見表1 所示。

名族 人數(人) ASC-US 以上(例)患病率(%) P值俄族 616 30 4.90漢族 361 10 2.80蒙族 112 4 3.60合計＞0.05 1089 44 4.00

2.2.2年齡與宮頸細胞學病變的關系：各年齡組宮頸細胞學病變類型有所不同，以10年為1 個年齡階段，患病率從高到底依次為25 ～35 歲(7.9%)、56 ～65 歲(5.7%)、46 ～55(3.4%)、36 ～45 歲(3.3%)，但經χ2 檢驗各年齡組患病率均無明顯差異，P＞0.05，如表2 所示。

年齡組(歲) 人數(人) ASC-US 以上(例)患病率(%) P值25 ～ 89 7 7.9 36 ～ 453 15 3.3 46 ～ 407 14 3.4 56 ～65 140 8 5.7合計＞0.05 1089 44 4.00

2.3 病理結果：細胞學診斷與陰道鏡下活檢病理組織學結果對比，以陰道鏡活檢的病理結果為診斷金標準，TCT 法與陰道鏡活檢仍存在一定差異。經TCT 檢查細胞學陽性病例44 例，其中38 例行陰道鏡檢查，其余6 例失訪而無法研究其結果，32 例取病理活檢。將宮頸鱗狀上皮內瘤變(CINII)以上為病理陽性共15 例(1.4%)，其中俄族8 例(1.3%)，漢族5 例(1.4%)，蒙族2 例(1.8%)。經統計分析俄羅斯族婦女、漢族、蒙族婦女宮頸癌及癌前病變患病率差異均無統計學差異(χ2 =0.17，P＞0.5)。如表3 所示。

陰道鏡活檢陽性病例取活檢 炎癥 CIN I CIN II CIN IIISCC 或ACC民族 陽性 患病率 P 值18 4 6 3 3 2 8 1.3%漢族 10 2 3 2 2 1 5 1.4%蒙族 4 0 2 1 0 1 2 1.8%合計俄族＞0.05 32 6 11 6 5 4 15 1.4%

3 討 論

3.1 地處邊疆的內蒙古俄羅斯族婦女宮頸癌的患病率。經TCT 篩查后，俄族婦女細胞學陽性率為4.9%，漢族2.8%，蒙族4 例3.6%。病理陽性率俄族為1.3%，漢族為1.4%，蒙族1.8%，結果均經統計學分析，俄羅斯族、漢族、蒙族婦女宮頸癌患病率并無明顯差。據國際癌癥研究中心(International Agency for Research of Cancer，IARC)估計2012年俄羅斯聯邦國家婦女宮頸癌的發病例為15342 例，發病率為6.3%，而我國俄族婦女的患病率為1.3%明顯低于俄羅斯國家婦女，可能表明俄族婦女移居到中國后結合我國的生活習慣(如保守的性生活習慣、飲食合理分配等因素)宮頸癌的發病率降低。

3.2 內蒙古屬于我國宮頸癌的高發區［5］。并且為俄羅斯族婦女居住地的發源地，據最新的大規模樣本研究內蒙古地區總的宮頸細胞學陽性率8.01%和病理CIN II 及以上病變的患病率1.624%［2］，而本研究俄族的細胞學陽性率為為4.90%，CINII 以上的病理陽性率為1.30%，與內蒙地區總的細胞學陽性率及病理陽性率均低。俄羅斯族婦女與俄羅斯國家及內蒙古整個地區的疾病負擔相比發病較低，說明雖處于內蒙古高發地區，但仍具有本民族的特色，例如保守的性生活、愛干凈、飲食合理分配等因素。

3.3 本研究主要的優點。首次對內蒙古邊疆俄羅斯族婦女進行宮頸癌的篩查，得到國家民政部門和社會團體的關懷和救助，這樣不僅有利于消除宮頸癌對俄羅斯婦女造成的威脅，更利于促進國際友誼，為今后不同民族宮頸癌篩查方法推廣樹立典范。本研究采用TCT 作為篩查手段與既往的內蒙古大樣本研究具有可比性。另外TCT 篩查方法對病變具有較高的敏感度(81%)和特異度(95%)［6-7］，同時也是WHO 推薦的細胞學方法可提高了發現鱗狀上皮內病變的敏感性，并獲得美國病理學會的推薦，代替傳統的巴氏法［8］。還有TCT 也是近年來新發展起來的細胞學診斷新技術，其標本便于保存和運輸，利于偏遠地區宮頸癌篩查應用。

3.4 本研究存在著一定的局限性。如樣本量較少，僅代表篩查地區本俄羅斯族婦女的子宮頸癌的發病情況，結論的代表性和外推性需謹慎。雖本研究采用TCT 細胞學篩查宮頸癌具有諸多的優點，但其主觀性較強。眾多的實驗室、臨床以及流行病學的數據證明持續人乳頭瘤病毒(HPV)感染是宮頸癌發病的基礎［9］，有研究顯示HPV 檢測CINII-III 的靈敏度要高于細胞學［10］，而且99%以上的子宮頸癌患者檢測出HPV 感染［11］。2013年WHO 最新指南推薦采用HPV 檢測進行初篩，目前可采用的CareHPV 檢測方法，這種檢測方法具有價格相對較低，準確性高的優點，可作為偏遠地區宮頸癌篩查的首選方法。

3.5 發達國家的經驗告訴我們：宮頸癌篩查已被證明可以減少宮頸癌的發病率和死亡率［12］，并增加宮頸癌的治愈率。本研究得到國家民政部的大力支持，通過對該地區的宮頸癌的篩查，為今后制定具有與本民族特色相應的宮頸癌的預防措施產生重要的意義。同時表明我國政府對少數民族的關注，將于2015 ～2017年開展衛生行業專項包括少數民族在內的部分地區宮頸癌篩查，使這部分婦女得到宮頸癌的早診早治的機會，最大效益的保障她們的健康。

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