可吸收人工腦膜預防竇鐮旁大型腦膜瘤術后出血的臨床分析

潘涼澤，謝延風，石全紅，張 超，陸 波，明 雪

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶400016；2.重慶醫科大學附屬大學城醫院婦產科，重慶401331）

可吸收人工腦膜預防竇鐮旁大型腦膜瘤術后出血的臨床分析

潘涼澤1，謝延風1，石全紅1，張 超1，陸 波1，明 雪2

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科，重慶400016；2.重慶醫科大學附屬大學城醫院婦產科，重慶401331）

目的 探討可吸收人工腦膜預防竇鐮旁大型腦膜瘤術后出血的臨床應用價值。方法 選取2011年9月至2014年11月重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科采用可吸收人工腦膜填塞竇鐮旁大型腦膜瘤腔（腫瘤最大直徑大于5 cm）預防術后出血的39例患者作為觀察組；選取該院同期采用傳統明膠海綿填塞竇鐮旁大型腦膜瘤腔（腫瘤最大直徑大于5 cm）預防術后出血的39例患者作為對照組。比較兩組患者術后瘤腔坍塌程度、術后出血、顱內壓變化、住院時間及術后隨訪功能恢復情況。結果 觀察組術后瘤腔坍塌程度[（21.00±6.20）%]、術后出血發生率[5.13%（2/39）]、術后顱內壓[（14.97±4.58）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]、住院時間[（11.12±1.54）d]、術后隨訪功能狀態（恢復良好37例）均顯著優于對照組[（41.00±11.00）%、20.51%（8/39）、（16.97±6.62）mm Hg、（12.97±2.14）d、恢復良好31例]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 可吸收人工腦膜與明膠海綿在填塞竇鐮旁大型腦膜瘤腔時的作用相似，但在控制術后出血、縮短住院時間、提升預后等方面優于明膠海綿。

腦膜瘤；腫瘤/外科學；腦膜；手術后出血

竇鐮旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在上矢狀竇竇腔及大腦鐮的腦膜瘤，腫瘤常隱藏于大腦皮質下方，多為雙側生長，占顱內幕上腦膜瘤約1/3（15.6%）[1]。目前關于腦膜瘤大小分型尚無統一標準[2]。本研究將腫瘤最大直徑大于5 cm者稱為大型腦膜瘤，并將其作為研究對象。竇鐮旁大型腦膜瘤由于體積大，與矢狀竇及中央溝靜脈關系密切，術后出血較為多見，而目前臨床預防其術后出血的效果有限。本研究采用可吸收人工腦膜及傳統明膠海綿填塞竇鐮旁大型腦膜瘤腔的方法，對比分析臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：（1）術前無明顯心、肺、腎功能異常；（2）術前頭顱MRI提示為竇鐮旁腦膜瘤，腫瘤最大直徑大于或等于5 cm；（3）首次手術治療未行放化療；（4）凝血功能及血小板未見異常。按此標準共收集2011年9月至2014年11月在重慶醫科大學附屬第一醫院神經外科的住院患者78例。選取采用可吸收人工腦膜填塞竇鐮旁大型腦膜瘤腔預防術后出血的39例患者作為觀察組，其中男21例，女18例；年齡21～78歲，平均（52.71±11.06）歲；腫瘤直徑5～9 cm，平均（5.60± 0.92）cm。選取該院同期采用傳統明膠海綿填塞竇鐮旁大型腦膜瘤腔預防術后出血的39例患者作為對照組，其中男19例，女 20例；年齡 27～81歲，平均（52.35± 9.78）歲；腫瘤直徑5～8 cm，平均（6.00±1.07）cm。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者術前均簽署知情同意書，告知可能的利弊。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者均在全身麻醉氣管插管下行開顱手術，根據術前MRI設計最佳手術入路。顯微鏡下使用超聲外科吸引器（CUSA）完整切除腫瘤，術區徹底止血并覆以速即紗，觀察組瘤腔填塞可吸收人工腦膜（北京天新福醫療器材有限公司），對照組瘤腔填塞明膠海綿（兩組填塞物量均取決于瘤腔大小、術中腦組織的垮塌情況）。確認術區未見滲血，瘤周腦組織植入顱內壓探頭，瘤腔注滿生理鹽水，嚴密縫合硬腦膜，放置硬膜外引流管后關顱。

1.2.2 術后處理 術后給予常規治療。術后6、24、72 h復查頭顱CT，同時根據患者病情變化復查頭顱CT，出血量根據多田公式計算。術后24 h內拔除引流管，常規監測顱內壓5 d。

1.2.3 療效評價 （1）對比分析兩組術后瘤腔坍塌程度[取L1-L2/L1值表示瘤腔坍塌程度或百分比（圖1）]、術后出血（將出血量大于10 mL認定為術后出血）、顱內壓監測值及住院時間。（2）術后隨訪功能恢復情況，根據卡氏評分（KPS）功能評分標準，將隨訪結果分為恢復良好（80～100分）、恢復較差（50～＜80分）、病重（10～＜50分）、死亡（0分）。隨訪時間為3～12個月，平均6.5個月。

圖1 術前MRI及術后6 h CT圖

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗；術后隨訪功能恢復采用秩和檢驗。檢驗水準均為α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組腫瘤切除及瘤腔坍塌程度比較 兩組患者均達到Simpson全切除（包括按Simpson分級的Ⅰ、Ⅱ級），術中腫瘤血供豐富，術后病理檢查均為腦膜瘤。觀察組瘤腔坍塌百分比為（21.00±6.20）%，對照組為（41.00± 11.00）%，兩組比較，差異有統計學意義（t=-9.39，P＜0.05）。

2.2 兩組術后出血情況比較 觀察組術后出血2例（瘤腔出血1例，硬膜外出血1例）；對照組術后出血8例（瘤腔出血5例，硬膜外出血2例，硬膜下出血1例），其中1例患者術后24 h頭顱CT示瘤腔出血量約30mL，行血腫清除及去骨瓣減壓術，術中見瘤腔滲血明顯，未見明顯出血點。1例患者術后6 h CT提示硬膜下血腫形成，出血量約25 mL，急診行血腫清除術，術中見瘤腔附近腦組織垮塌明顯，附近一根橋靜脈斷裂。兩組術后出血情況比較，差異有統計學意義（χ2=4.13，P＜0.05）。

2.3 兩組術后顱內壓、住院時間比較 觀察組術后顱內壓為（14.97±4.58）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），對照組為（16.97±6.62）mm Hg，兩組比較，差異有統計學意義（t=-1.55，P＜0.05）。觀察組住院時間為（11.12±1.54）d，對照組為（12.79±2.14）d，兩組比較，差異有統計學意義（t=-3.94，P＜0.05）。

2.4 兩組預后比較 觀察組術后恢復良好37例，恢復較差2例，無病重患者。對照組術后恢復良好31例，恢復較差7例，病重1例，病重者為術后出血行急診血腫清除及去骨瓣減壓術，兩組均無一例死亡。觀察組預后均優于對照組，差異均有統計學意義（u=-2.03，P＜0.05）。

2.5 兩組手術前后MRI、CT影像對照 見圖2、3。

圖2 對照組手術前后MRI、CT影像圖

圖3 觀察組手術前后MRI、CT影像圖

3 討 論

神經外科隨著顯微技術的應用及止血材料的發展，顱腦手術術后出血明顯減少。但術后出血仍然是顱內腫瘤術后常見并發癥之一，有文獻報道，大型腦膜瘤術后血腫發生率為11%。竇鐮旁大型腦膜瘤由于體積大、質韌、血供豐富，術后出血風險更高[3-5]。術后出血極大影響患者預后，甚至危及生命。因此，預防術后出血顯得尤為重要。傳統明膠海綿在手術創面及殘腔填充止血方面效果較為有限，扈玉華等[6]報道采用水囊填充巨大腦膜瘤腔的方法減少術后出血、減輕腦水腫效果可靠，但其操作復雜，需分次抽出囊內液，拔除帶囊引流管可能產生副損傷，瘤腔引流管增加顱內感染風險。本研究應用可吸收人工腦膜置入竇鐮旁大型腦膜瘤腔，觀察其預防術后出血的療效。

顱內大型腦膜瘤術后頭顱CT常可見瘤腔或瘤周腦組織有不同程度出血，呈圓形、條索狀、串珠狀不規則影，顱骨下方可見梭形或新月形出血。結合文獻資料及臨床經驗分析大型腦膜瘤術后出血原因可能為以下幾方面。（1）垮塌效應：本研究術中發現大型腦膜瘤周圍腦組織脆性增加，血管壁彈性減弱、脆性增加、無光澤。作者認為可能與其生長緩慢、瘤體大、瘤周腦組織及瘤中腦血管長期受壓變性甚至缺血壞死有關。同時，腦血管受壓移位，血流動力學改變，加重已有淀粉樣變及玻璃樣變血管的損傷。腫瘤切除后，瘤周腦組織失去腫瘤支撐而挫裂出現垮塌移位，對已損傷的腦血管機械性牽拉，出現瘤周條索狀、串珠狀“垮塌式”出血。（2）灌注壓突破[4]：大型腦膜瘤與瘤周腦組織間可能存在不同程度動靜脈短路，低壓高流量盜血及瘤體壓迫致瘤周腦組織低灌注，毛細血管因缺血缺氧受損。腫瘤切除后，顱內壓下降，腦灌注壓增加繼發過度灌注，血管床破裂出血，本研究1例患者術后瘤腔出血，術中探查見瘤腔廣泛滲血，未見明顯出血點，究其出血原因可能與術后瘤腔的急性灌顱內壓突破有關。（3）術中止血不充分：大型腦膜瘤多血供豐富，術中小的動脈血管多斷裂回縮到腦組織中，不能徹底電凝止血或術中控制性低血壓下血管閉塞不易發現，術后一過性血壓升高致電凝焦痂破潰出血或原來閉塞的血管再出血。（4）腫瘤切除后顱內壓驟然降低容易造成硬膜剝離形成硬膜外血腫，另外術中往往可見腦組織坍塌明顯牽拉橋靜脈，而橋靜脈血管壁缺乏肌肉和彈力纖維，易斷裂出血形成硬膜下血腫[7-9]。

從本研究的術后瘤腔坍塌程度比較可見，觀察組術后瘤腔坍塌百分比[（21.00±6.20）%]明顯低于對照組[（41.00±11.00）%]，說明瘤腔填塞可吸收人工腦膜較明膠海綿能更好支撐瘤腔（圖2、3）。觀察組術后出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明瘤腔填塞可吸收人工腦膜較明膠海綿更能有效減少術后出血，分析其原因可能為可吸收人工腦膜支撐瘤腔影響了大型腦膜瘤術后出血的形成因素。（1）避免垮塌效應：可吸收人工腦膜的支撐作用能預防瘤周腦組織坍塌而避免“垮塌式”出血，另外，還能在一定程度上防止腦組織坍塌所引起的大動脈及其分支血管的扭曲或痙攣而造成缺血性腦梗死[10]；（2）阻止急性灌注壓突破：可吸收人工腦膜對瘤腔的支撐作用能增加術后瘤腔局部壓力，減小正常腦組織內血管與瘤腔周圍血管壓力差，防止灌注壓急性突破，減少術后出血；（3）對于止血不嚴密的小血管，具有支撐作用的人工腦膜能以凝膠狀態與創面有效黏附，并對瘤腔創面附加一定的物理壓力，達到有效的壓迫止血作用；（4）顱內壓緩慢降低能避免硬膜剝離所致硬膜外血腫形成，腦膜的部分支撐作用能減少腦組織移位，減少橋靜脈牽拉出血所致硬膜下血腫。

根據術后顱內壓比較還可發現，觀察組術后顱內壓[（14.97±4.58）mm Hg]低于對照組[（16.97±6.62）mm Hg]，差異有統計學意義（P＜0.05），作者認為，瘤腔內填塞可吸收人工腦膜不會引起新的占位效應而引起高顱內壓，究其原因可能與腦水腫減輕有關。由于腦水腫的發展主要取決于血管內流體靜壓與腦實質內組織壓力之差，當前者明顯高于后者時水腫則迅速發展[11]。人工腦膜放置瘤腔能減少引流靜脈牽拉扭曲或斷裂，改善靜脈回流，降低血管內靜水壓；同時能在一定程度內增加瘤周腦組織區域壓力。故可吸收人工腦膜填塞瘤腔能有效降低靜水壓梯度，減輕流體靜壓性腦水腫。鑒于影響腦水腫形成因素較多[12-13]，根據本研究結果發現，可吸收人工腦膜置入瘤腔改善術后腦水腫作用仍較為有限。

本研究結果顯示，兩組患者的住院時間及術后隨訪功能恢復情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），原因可能是使用可吸收人工腦膜填塞瘤腔，能減少術后出血并減輕腦水腫，減少患者術后并發癥，從而縮短患者住院時間，促進患者術后功能恢復，改善患者預后。

可吸收人工腦膜材料主要用于修補缺損的硬腦膜或硬脊膜，臨床應用廣泛。本研究中使用的可吸收人工腦膜為牛跟腱加工而成的膠原海綿，具有膨脹性、生物相容性好、降解速率快等特點。有學者對其在開顱手術中的應用進行了臨床研究，統計分析結果表明，該可吸收人工腦膜安全可靠[14-15]。由于其膠原純度高，與腦組織生物相容性好，吸收時間短，故能減輕慢性炎性反應，避免肉芽腫及瘢痕形成。

從本研究可以看出，使用可吸收人工腦膜填塞瘤腔減少術后出血的優勢在于：（1）該方法安全有效、操作簡單；（2）與明膠海綿相比，具有膨脹性的整塊可吸收人工腦膜對瘤腔的支撐效果更好，不易移位，能防止瘤腔“垮塌式”出血。另根據武繼明等[16]的臨床研究發現，在手術創面及殘腔填充止血中，膠原海綿一方面能吸附血小板以促進凝血，另一方面在創面形成凝膠，在外層形成壓迫干層，建立理想的止血狀態和結構，因此，具有膠原海綿性質的可吸收人工腦膜的止血效果明顯優于明膠海綿。根據作者的經驗，鑒于瘤周受壓腦組織在壓迫解除后會逐漸復張，故填塞人工腦膜量不可過多，達到較好支撐瘤腔及減少靜脈牽拉即可，避免形成新的占位效應。

綜上所述，可吸收人工腦膜能有效減少竇鐮旁大型腦膜瘤術后出血。但開顱術后出血原因很多，術前需充分了解瘤內血供及瘤周血管走行，必要時行供血動脈栓塞；術中緩慢降低顱內壓、操作精細輕柔、控制出血；術后避免血壓波動，才能更好地預防術后出血，同時術后密切監測生命體征及神經功能變化，早期發現及早處理。此方法簡單易行，能減少術后出血，減輕腦水腫，縮短住院時間，改善患者預后，可適用于預防顱內其他部位大型腫瘤的術后出血。本研究臨床效果良好，但因患者數相對較少，隨訪患者時間相對較短，其遠期效果還需長期追蹤、觀察驗證。

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Clinical analysis on absorbable artificial dura mater for preventing postoperative hemorrhage in large parasagittal and falcine meningiomas

Pan Liangze1，Xie Yanfeng1，Shi Quanhong1，Zhang Chao1，Lu Bo1，Ming Xue2
（1.Department of Neurosurgery，First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，University-Town Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 401331，China）

ObjectiveTo investigate the clinical application value of absorbable artificial dura mater in preventing postoperative hemorrhage in large parasagittal and falcine meningiomas.MethodsA total of 39 patients with absorbable artificial dura mater for filling large parasagittal and falcine meningioma cavity（tumor maximal diameter＞5 cm）and preventing postoperative hemorrhage in the neurosurgery department of the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from September 2011 to November 2014 were selected as the observation group；while the contemporaneous 39 patients with traditional gelatin sponge for filling large parasagittal and falcine meningioma cavity（tumor maximal diameter＞5 cm）and preventing postoperative hemorrhage were selected as the control group.The degree of postoperative tumor cavity collapse，postoperative hemorrhage，intracranial pressure，hospital stay and postoperative follow-up functional recovery situation were compared between the two groups.ResultsThe degree of postoperative tumor cavity collapse[（21.00±6.20）%]，postoperative hemorrhage[5.13%（2/39）]，intracranial pressure[（14.97±4.58）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]，hospital stay[（11.12±1.54）d]and postoperative follow-up functional status（37 cases recovered well）in the observation group were obviously superior to the control group[（41.00±11.00）%，20.51%（8/39），（16.97±6.62）mm Hg，（12.97±2.14）d，31 cases recovered well]，the differences were statistically significant（P＜0.05）..ConclusionThe absorbable artificial dura mater has the similar effect as gelatin sponge for preventing postoperative hemorrhage in large parasagittal and falcine meningiomas，but the former is superior to the latter in the aspects of controlling postoperative hemorrhage，shortening hospital duration and elevating the prognosis.

Meningioma；Neoplasms/surgery；Meninges；Postoperative hemorrhage

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.001

A

1009-5519（2015）15-2249-03

2015-04-04）

國家臨床重點專科建設項目（財社[2011]170號）；重慶市衛生局重點項目（2013-1-005）。

潘涼澤（1987-），男，四川達州人，碩士研究生，主要從事功能神經外科工作；E-mail：690193812@qq.com。

謝延風（E-mail：xyf3058@163.com）；石全紅（E-mail：417149803@qq.com）。