早期乳酸清除率在創傷性低血容量性休克患者預后評估中的價值

胡直文

（四川省內江醫科學校內科教研組，內江641100）

早期乳酸清除率在創傷性低血容量性休克患者預后評估中的價值

胡直文

（四川省內江醫科學校內科教研組，內江641100）

目的 探討評估創傷性低血容量性休克患者預后快捷、簡便、有效、實用的指標。方法 選取2012年7～12月內江市第二人民醫院重癥監護病房（ICU）收治的34例創傷性低血容量性休克患者，入ICU時進行損傷嚴重度（ISS）評分、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）并監測其動脈血乳酸值，6、12、24 h后復檢，計算出6、12、24 h血乳酸清除率。根據疾病轉歸，將患者分為存活組28例，死亡組6例。比較兩組0、6、12、24 h血乳酸值，6、12、24 h血乳酸清除率，ISS評分，APACHEⅡ評分與預后的關系。結果 存活組ISS評分、APACHEⅡ評分均低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入ICU即刻，兩組患者血乳酸水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。存活組初始動脈血乳酸值低于死亡組，但差異無統計學意義（P＞0.05），治療后6、12、24 h乳酸水平呈下降趨勢，而死亡組持續升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。存活組治療后6、12、24 h血乳酸清除率均明顯高于死亡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 6 h血乳酸清除率可用于早期評估創傷性低血容量性休克患者的預后。

休克，創傷性；代謝清除率；乳酸；預后

創傷性低血容量性休克是重癥監護病房（ICU）一種常見的臨床危急綜合征，死亡率高。低血容量性休克的本質是有效循環血量不足，導致微循環障礙、組織缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙。高乳酸清除率提示微循環障礙改善，病情緩解。為了早期診斷、早期針對性調整治療方案、有效搶救危重患者、降低其死亡率，早期血乳酸清除率與病情變化的關系是目前研究的熱點[1-3]，但是早期血乳酸清除率評估出血性休克患者預后，在臨床應用上缺乏大規模的臨床證據。因此，本研究通過監測動脈血乳酸水平，探討了早期乳酸清除率在創傷性低血容量性休克患者預后評估中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者于2012年在內江市第二人民醫院ICU進修學習，收集了同年7～12月收住在該院ICU治療的創傷性低血容量性休克患者，排除糖尿病酮癥酸中毒、藥物性酸中毒、呼吸性酸中毒及其他原因引起休克的患者，最終入選34例，所有患者均無心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎病史，其中男22例，女12例。低血容量性休克診斷標準參照《實用內科學》第13版。主要傷情包括：車禍傷26例，墜落傷5例，刀刺傷3例。所有患者入院后均立即得到有效的治療，包括：病因治療、容量復蘇、使用血管活性藥物、糾正酸中毒及其他對癥治療。休克復蘇目標：平均動脈壓（MAP）75～100mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）、中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg、血紅蛋白（Hb）100 g/L、尿量大于或等于0.5 mL/（kg·h）。

1.2 方法 記錄患者損傷嚴重度（ISS）評分、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分），評估病情嚴重性。收集患者入ICU即刻及治療6、12、24 h后的動脈血乳酸濃度，并計算乳酸清除率，早期乳酸清除率=（入ICU即刻血乳酸值-治療后血乳酸值）/入ICU即刻血乳酸值× 100%。按照疾病轉歸分為存活組28例和死亡組6例，比較兩組患者ISS評分，APACHEⅡ評分，初始血乳酸濃度，治療后6、12、24 h乳酸清除率，分析不同時段乳酸水平、乳酸清除率與預后的相關性。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料、ISS評分、APACHEⅡ評分及24 h乳酸清除率比較 兩組患者年齡、性別構成比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。存活組ISS評分、APACHEⅡ評分低于死亡組，而24 h乳酸清除率高于死亡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料、ISS評分、APACHEⅡ評分及24 h乳酸清除率比較

2.2 兩組患者血乳酸水平及乳酸清除率比較 入ICU即刻，存活組動脈血乳酸值低于死亡組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6、12、24h存活組乳酸水平呈下降趨勢，而死亡組持續升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。存活組治療后6、12、24 h血乳酸清除率明顯高于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

表2 兩組患者血乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

注：與同組入ICU即刻血乳酸水平比較，aP＜0.05；與同組6 h乳酸清除率比較，bP＜0.05；與死亡組同時間同指標比較，cP＜0.05。

組別存活組死亡組血乳酸水平（mmol/L）入ICU即刻 6 h 12 h 24 h 4.6±1.2ac7.2±2.6a5.1±1.9 6.7±2.3 4.4±1.1ac7.6±3.0a4.0±1.0ac8.0±3.1a16.3±8.2c-6.3±2.8乳酸清除率（%）6 h 12 h 24 h 18.5±8.7bc-6.7±3.2b23.1±9.4bc-7.6±3.5b

3 討 論

低血容量性休克是指各種原因引起的有效循環血量減少而引起的休克。創傷失血是低血容量性休克最常見的原因。近30年來，低血容量性休克的治療取得了很大進展，但是臨床病死率仍然較高。

微循環障礙是休克發生的根本原因。休克時，由于有效循環血容量減少，重要器官血液灌流量不足，引起微循環障礙。微循環障礙發生后，細胞缺氧，無氧酵解增強，乳酸生成顯著增多并在組織蓄積，導致乳酸性酸中毒[4]，進而引起細胞功能代謝障礙，造成重要生命器官發生不可逆性損傷，直至發生多臟器功能障礙綜合征（MODS）。

休克提示病情危重，而休克搶救的關鍵是去除病因的同時盡快恢復有效微循環。因此，判斷患者微循環改善情況是休克治療中觀察病情變化、調整治療方案的重要依據。傳統的休克診斷監測指標（神智、心率、血壓、尿量）對組織灌注及氧合狀態的改變反應不敏感，特別是在機體應激和治療藥物干預下，不能真實反映微循環障礙血供變化。乳酸作為糖酵解產物，其水平是反映組織缺氧的敏感指標。

但是血乳酸水平是乳酸在體內生成、代謝、清除、轉化及利用的一個綜合過程，影響因素較多。血乳酸水平升高除了提示組織缺氧、糖酵解增強外，還見于呼吸衰竭、心力衰竭、肝腎功能不全及其他疾病的終末期。因此，某一時刻的血乳酸水平在休克臟器功能不全時難以充分反映組織的氧合動態變化，不能反映出機體對治療的反應、疾病的發展變化。動態監測血乳酸水平變化，如乳酸持續高水平，乳酸清除率低，說明組織缺氧明顯，其微循環障礙未得到有效改善，臟器損害嚴重，病情進展惡化，極易發展成MODS，病死率高，必須馬上調整治療方案。如乳酸水平逐漸降低，乳酸清除率升高，說明無氧酵解減弱，組織灌注好轉，微循環障礙糾正，病情好轉。因此，動脈血乳酸清除率與創傷性低血容量性休克患者的病情變化、密切相關，能很好地預示患者預后，血乳酸清除率較單純的血乳酸值能更好地反映患者的預后[5-7]。

中華醫學會重癥醫學分會2007年低血容量休克復蘇指南中推薦意見：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與患者的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這2項指標[8]。但是采用什么時段的乳酸清除率，指南上并沒有明確指出，探討能評估低血容量性休克患者預后的早期乳酸清除率，是目前研究的熱門課題。

目前乳酸清除率主要用于評估膿毒血癥患者和膿毒性休克患者的預后[9-12]。但對于低血容量性休克患者的預后評估目前缺乏大規模臨床數據研究。

低血容量性休克診療，貴在早期診斷、早期治療。如果能發現一個早期提示病情變化和預后的乳酸清除率指標，這對及時提醒臨床醫生對患者病情進行動態評估，及時調整治療方案，使未達標的患者盡快達到目標治療，提高搶救成功率，降低病死率具有非常重要的意義。

本研究發現，創傷性低血容量性休克患者，存活組ISS評分、APACHEⅡ評分均低于死亡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。存活組24 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明24 h乳酸清除率監測同樣可以用于創傷性低血容量性休克病情發展趨勢預后評估。目前臨床上普遍使用的APACHEⅡ評分判斷病情嚴重程度和預后準確性高，但是由于是選用第1個24 h最差的12項急性生理學評分（APS）分值評估得出，涉及指標多、不簡便，評分24 h后才能得出，判斷病情危重，時間上滯后，不能滿足臨床搶救迅速反應的要求。相對于APACHEⅡ評分需要較多的實驗室指標和生命體征數據計算評分，通過檢測血乳酸水平和乳酸清除率評估預后更簡單、便捷。

本研究結果表明，存活組入ICU即刻乳酸水平低于死亡組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。原因可能與患者基礎疾病差異，機體應急和入住ICU前急診科、外科等其他科室早期搶救治療影響患者微循環狀態有關。而存活組6、12、24 h乳酸水平呈下降趨勢，死亡組乳酸呈持續高水平或升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。存活組的6、12、24 h血乳酸清除率均明顯高于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與存活組原發損傷得到有效控制、抗休克治療有效、微循環障礙得到糾正、組織氧供增加有關。死亡組乳酸持續高水平，說明微循環障礙沒有得到有效改善，病情嚴重，需要檢查病因治療是否達到目標，進一步加大抗休克力度，包括液體復蘇、輸血治療、給予血管活性藥、糾正酸堿度、保護體溫等措施。

6、12、24 h血乳酸清除率都能反映出低血容量性休克患者對治療的反應、病情動態進展、嚴重程度，6 h乳酸清除率較12、24 h乳酸清除率更早期、更及時、更敏感，簡單易獲取，適用于搶救狀態下危重患者的病情監測，對創傷性低血容量性休克患者搶救時早期判斷微循環血供變化、及時發現問題、調整治療方案有很好的指導意義，是早期評估預后的良好指標。

本研究結果證實了創傷性低血容量性休克患者早期血乳酸清除率與預后關系密切，高清除率患者的生存率更高。6 h乳酸清除率能早期較準確地評估創傷性低血容量性休克患者的良性預后，并可以根據結果早期調整治療方案，改善患者的預后。

值得注意的是，在使用兒茶酚胺類藥物、糖尿病患者、休克引起肝腎功能不全等情況時乳酸代謝增強，可出現高乳酸血癥；微循環出現嚴重障礙時，乳酸滯留微循環內不能及時排除，這時血乳酸水平正常或略高，微循環灌注好轉時，大量乳酸隨之進入血循環，導致血乳酸水平增高，這幾類特殊情況臨床應用要注意鑒別區分。

總之，6 h血乳酸清除率能較準確地評估創傷性低血容量性休克患者的預后，是評估創傷性低血容量性休克患者療效、預后的快捷、有效、簡便的指標，對提高低血容量性休克患者搶救成功率、降低病死率具有重要的意義，值得臨床推廣應用和進一步研究。

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Value of early lactic acid clearance rate in prognostic evaluation of traumatic hypovolemic shock

Hu Zhiwen
（Teaching and Researching Section of Internal Medicine，Neijiang Medical School，Neijiang 641100，China）

ObjectiveTo investigate the fast，simple，effective and practical indicator for evaluating the prognosis in the patients with traumatic hypovolemic shock.Methods34 patients with traumatic hypovolemic shock in ICU of the Neijiang Municipal Second People′s Hospital from July to December 2012 were selected.The ISS，APACHEⅡscores were determined when admitting in ICU and the arterial blood lactic acid value was monitored，re-detection was conducted at 6，12，24 h，the blood lactate clearance rate at 6，12，24 h was calculated.According to the outcomes of disease，the patients were divided into the survival group（28 cases）and the death group（6 cases）.The blood lactic acid values at 0，6，12，24 h，lactic acid clearance rate at 6，12，24 h，ISS score and APACHEⅡscore and their relation with prognosis were compared.ResultsThe ISS score and APACHEⅡscore in the survival group were lower than those in the death group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The blood lactic acid level immediately admitting to ICU had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.The initial arterial blood lactic acid value in the survival group was lower than that in the death group，but without statistical difference（P＞0.05），the blood lactic acid level at 6，12，24 h after treatment showed the decreasing trend，while which in the death group was continuously increased，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The lactic acid clearance rate at 6，12，24 h after treatment in the survival group was significantly higher than that in the death group，the differences were statistically significant..ConclusionThe 6 h lactic acid clearance rate can be used for the early evaluation of prognosis in the patients with traumatic hypovolemic shock.

Shock，traumatic；Metabolic clearance rate；Lactic acid；Prognosis

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.007

A

1009-5519（2015）15-2268-03

2015-04-18）

論文寫作時參考文獻的書寫要求

本刊編輯部

胡直文（1968-），女，四川簡陽人，講師，主要從事內科護理教學工作；E-mail：1456574232@qq.com。

參考文獻不僅增加論文的學術性，而且表明論文的科學依據，也是對他人勞動成果的尊重。因此，作者在寫論文時，凡在文中引用他人數據或觀點時，應使用參考文獻。作者使用參考文獻時應參照本刊稿約要求書寫完整，其依論文中引用出現的先后順序進行參考文獻排序并在論文中做相應標注。參考文獻宜選用新近2～3年內的權威性國內外學術期刊，網上非文獻數據庫資料不宜引用。