不同手術(shù)方式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

杜 雷，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

不同手術(shù)方式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

杜 雷，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

目的 對比股骨近端解剖型鎖定鋼板（ALP）與雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（BHA）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 回顧性分析2011年12月至2013年12月在該科應(yīng)用ALP及BHA手術(shù)治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，其中ALP組25例，BHA組27例。對比分析兩組的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間，以及末次隨訪的Harris評分。結(jié)果 BHA組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時間均明顯優(yōu)于ALP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。BHA組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率稍高于ALP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 ALP與BHA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有較好療效，但后者的手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，具有明顯優(yōu)勢。

髖骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；骨板；年齡因素；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人中較為常見的一種髖部骨折，且女性多于男性。老年人由于感覺、運動功能及反應(yīng)力的降低致使創(chuàng)傷發(fā)生率增高，而轉(zhuǎn)子間以骨松質(zhì)為主，骨質(zhì)疏松明顯，即使是輕微的跌倒也極易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折[1]。隨著我國的人口老齡化越來越嚴重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也不斷升高，嚴重威脅老年人的健康，因此，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療也備受關(guān)注。當前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療過程中，高齡患者因長時間臥床，極易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染和壓瘡等并發(fā)癥，嚴重者可危及生命。因此，若無絕對手術(shù)禁忌證，均推薦盡早手術(shù)，以減少上述不良后果。當前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療主要有髓內(nèi)固定、髓外固定及人工關(guān)節(jié)置換等方式，各有優(yōu)缺點。本研究選擇本科常采用的2種術(shù)式，即股骨近端解剖型鎖定鋼板（ALP）與雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（BHA）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，比較2種術(shù)式的臨床療效并探討其優(yōu)缺點。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月至2013年12月本科收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折并接受手術(shù)治療的52例患者，其中男15例，女37例；年齡 68～98歲，平均（80.75±6.78）歲；Evans-Jensen分型[2]：Ⅲ型 9例，Ⅳ型30例，Ⅴ型13例；并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病4例，高血壓20例，2型糖尿病11例，冠心病12例，腦梗死后遺癥4例，帕金森病2例。根據(jù)手術(shù)方式分為ALP組25例和BHA組27例。ALP組男8例，女17例；平均年齡（77.24±5.89）歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例；并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病2例，高血壓11例，2型糖尿病5例，冠心病6例，腦梗死后遺癥2例，帕金森病1例。BHA組男7例，女20例；平均年齡（84.00±5.95）歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型17例，Ⅴ型7例；并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病2例，高血壓9例，2型糖尿病6例，冠心病6例，腦梗死后遺癥2例，帕金森病1例。兩組患者在性別、骨折類型及內(nèi)科并發(fā)癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者入院后，若X線片提示骨折移位明顯，可行患側(cè)下肢皮膚牽引，根據(jù)患者疼痛程度予以鎮(zhèn)痛治療，不常規(guī)使用止血藥物，完善血常規(guī)、血生化、心電圖等相關(guān)檢查，評估重要臟器功能，若合并較重的內(nèi)科疾病，可請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，必要時請麻醉科評估麻醉風險。貧血的患者及預(yù)計術(shù)中失血量較大的患者應(yīng)聯(lián)系輸血科，做好術(shù)前備血工作。術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液以預(yù)防術(shù)中大量出血、靜脈滴注抗生素以預(yù)防手術(shù)感染。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 ALP組 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）成功后取健側(cè)臥位，沿大轉(zhuǎn)子位置向下做縱切口，逐層切開，暴露骨折斷端及股骨近端。牽引復(fù)位，盡可能將骨折片恢復(fù)原位后，選取合適的ALP置于股骨外側(cè)、大轉(zhuǎn)子下方，于鋼板近端及遠端擰入數(shù)枚鎖定螺釘，C型臂透視確認位置可。沖洗，留置負壓引流管，分層縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2.2 BHA組 腰麻成功后取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路做縱切口，逐層切開，暴露大轉(zhuǎn)子、股骨頸、股骨頭及髖臼緣。截斷股骨頸，取出股骨頭，將轉(zhuǎn)子間骨折線與股骨頸截骨面之間的骨折塊盡量復(fù)位，脫落的骨折塊可用鋼絲捆扎固定。擴髓，安裝人工股骨柄及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后檢查關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性。沖洗，留置負壓引流管，分層縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)需要可繼續(xù)短期鎮(zhèn)痛治療，靜脈滴注抗生素72 h預(yù)防感染，術(shù)后第2天拔除傷口引流管，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班片預(yù)防深靜脈血栓。手術(shù)切口處定期換藥，縫線一般于2周后拆除。ALP組術(shù)后，根據(jù)患者術(shù)前骨折類型的復(fù)雜程度、術(shù)中骨折的復(fù)位情況及術(shù)后復(fù)查X線片中骨痂形成情況，指導(dǎo)其于4～6周后下地部分負重鍛煉。BHA組術(shù)后，若患者身體情況可，一般3 d內(nèi)即可下床負重鍛煉。

1.2.4 療效評價 術(shù)后隨訪時間12～24個月，平均18個月。對手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間及髖關(guān)節(jié)功能進行比較。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標準：＜70分為差，70～＜80分為可，80～＜90分為良，90～100分為優(yōu)。關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 BHA組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時間均明顯優(yōu)于ALP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：-表示無此項。

組別ALP組BHA組n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后臥床時間（d）25 27 t P --100.80±12.39 46.85±9.00 2.009＜0.01 308.00±57.15 181.48±52.16 2.009＜0.01 29.88±3.69 5.00±1.71 2.035＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 BHA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率稍高于ALP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.028，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折按照Evans-Jensen分型分為5型：Ⅰ、Ⅱ型為簡單骨折，只有2個骨折塊，通常易復(fù)位，且復(fù)位后穩(wěn)定性較好，故又稱穩(wěn)定型骨折；Ⅲ型以上均為粉碎性骨折，Ⅲ型為骨折伴大轉(zhuǎn)子撕脫，Ⅳ型伴小轉(zhuǎn)子撕脫，Ⅴ型為大小轉(zhuǎn)子均撕脫，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型又稱為不穩(wěn)定型骨折[2]。本研究中的患者均為不穩(wěn)定型骨折。目前對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均主張手術(shù)治療，其目的是最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能和避免長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥。當前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方案主要分為髓外固定、髓內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換。本研究只選取了本科在高齡患者中常進行的ALP和BHA 2種術(shù)式進行對比研究。

ALP是在傳統(tǒng)的鎖定鋼板基礎(chǔ)上按照股骨近端外側(cè)的形態(tài)設(shè)計而成，與之前的鎖定鋼板相比，ALP將骨折碎塊、鋼板及固定螺釘形成一個整體，骨折部位的承重力和抗旋轉(zhuǎn)力大大增強。但是高齡患者的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折通常較復(fù)雜，術(shù)中為達到理想的復(fù)位往往耗時較長，術(shù)區(qū)廣泛暴露對軟組織損傷較大，故失血量大[3]。本研究結(jié)果也提示，ALP組手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較大。ALP術(shù)后患者在骨痂開始形成前仍需較長時間的臥床，因為鋼板不能完全承受負重的應(yīng)力，而床上無法很好地鍛煉髖關(guān)節(jié)，容易導(dǎo)致下肢肌肉萎縮，可能影響長期髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果也提示，ALP組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能略差于BHA組，這有可能與術(shù)后臥床時間遠遠長于BHA組有關(guān)。作者認為，若高齡患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折類型為穩(wěn)定型骨折，復(fù)位容易，則ALP仍是較好的手術(shù)方式。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（也稱為人工股骨頭置換術(shù)）又分為單極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和BHA。BHA較單極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可實現(xiàn)更好的功能和活動范圍。人工髖關(guān)節(jié)假體分為骨水泥型及生物型，本研究中的BHA均采用的生物型關(guān)節(jié)假體，無骨水泥的毒性反應(yīng)。曾有學(xué)者反對將關(guān)節(jié)置換術(shù)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初次治療，理由是股骨轉(zhuǎn)子間血運豐富，內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合差的情況少，沒必要行關(guān)節(jié)置換術(shù)。但近年來國外許多臨床研究已將BHA頻繁地用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[4-6]，并總結(jié)出關(guān)節(jié)置換術(shù)相比內(nèi)固定術(shù)，有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小、無需術(shù)中透視、術(shù)后下床活動早、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等明顯優(yōu)勢，但同時也可能出現(xiàn)假體松動、假體周圍骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、髖臼磨損、假體翻修困難及感染等風險，且關(guān)節(jié)置換較內(nèi)固定治療手術(shù)費用高。國內(nèi)的大量臨床研究也得出類似結(jié)果[7-9]，并指出BHA更適用于預(yù)期壽命不長、平時活動量小、髖臼基本完整的患者[10]。故可以看到，本研究中BHA組的平均年齡明顯高于ALP組，這是手術(shù)適應(yīng)證決定的。

綜上所述，ALP及BHA 2種手術(shù)方式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有較好療效，但BHA在手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時間上明顯優(yōu)于ALP，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢，可作為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是不穩(wěn)定型骨折的首選治療方式。但本研究為小樣本的回顧性病例對照研究，且有局限性，以后還需采用大樣本、前瞻性、長期隨訪的隨機對照臨床研究來驗證。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.022

B

1009-5519（2015）15-2309-03

2015-03-23）

杜雷（1989-），男，重慶璧山人，在讀碩士研究生，主要從事關(guān)節(jié)外科方面的研究；E-mail：876531032@qq.com。

尹良軍（E-mail：albertyin.21@163.com）。