不同改良吻合器痔上黏膜環切術治療環狀痔伴直腸內脫垂療效比較

陳元文，涂經楷，肖明盛，張勝本

（1.重慶市第五人民醫院普外科400062；2.第三軍醫大學大坪醫院普外科，重慶400042）

不同改良吻合器痔上黏膜環切術治療環狀痔伴直腸內脫垂療效比較

陳元文1，涂經楷1，肖明盛1，張勝本2

（1.重慶市第五人民醫院普外科400062；2.第三軍醫大學大坪醫院普外科，重慶400042）

目的 對比研究吻合器痔上黏膜環切術（PPH）加直腸黏膜縱行縫扎術和雙荷包PPH術2種改良PPH術式治療環狀痔伴直腸內脫垂的臨床療效。方法 收集重慶市第五人民醫院普外科2008年9月至2014年1月收治的67例環狀痔伴直腸內脫垂患者，其中A組36例患者采用PPH加直腸黏膜縱行結扎術，B組31例采用雙荷包PPH術。術后隨訪0.5～4.0年。結果 A組治愈率[94.44%（34/36）]顯著高于B組[87.10%（27/31）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組患者術中出血、術后疼痛、尿潴留、吻合口裂開發生率均明顯高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后隨訪，67例患者均有效，61例癥狀完全緩解，A組2例、B組4例仍有癥狀，但較術前明顯減輕。結論 對于治療環狀痔伴直腸內脫垂，PPH加直腸黏膜縱行結扎術較雙荷包PPH術具有療效可靠、操作簡單、并發癥少等優點。

痔；直腸；脫垂；吻合術，外科/儀器和設備；黏膜；縫合技術

吻合器痔上黏膜環切術（PPH）已廣泛應用于Ⅲ、Ⅳ期環狀混合痔及直腸脫垂的外科治療[1-2]，并取得滿意的療效。對于合并嚴重黏膜脫垂的環狀混合痔患者，常規的PPH單荷包縫合術式效果欠佳。近年來出現了多種改良的PPH術式[3-4]。本科采用雙荷包縫合法，或在常規PPH單荷包縫合術的基礎上附加直腸下段黏膜多排縱向縫扎治療環狀痔伴直腸內脫垂，作者對比研究了2種術式的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2008年9月至2014年1月重慶市第五人民醫院普外科收治的67例環狀痔伴直腸內脫垂患者，采用PPH加直腸黏膜縱行結扎術的36例患者作為A組，采用雙荷包PPH術的31例患者作為B組。A組患者中男10例，女 26例；年齡27～69歲，平均（41.5±4.2）歲；病程2.5～23.0年，平均（6.2±1.7）年。B組患者中男9例，女22例；年齡26～71歲，平均（43.4± 3.9）歲；病程3～24年，平均（8.3±2.5）年。術后隨訪0.5～4.0年，均治愈。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有肛門墜脹、阻塞感，排便困難及排便不盡感等癥狀。肛門指檢：直腸黏膜堆積腸腔，且有阻塞感或裹指感明顯；肛門鏡檢：直腸黏膜松弛，囑患者做排便動作時可見直腸黏膜嵌入鏡腔內；排糞造影結果：所有患者直腸黏膜脫垂堆積于肛管上緣呈漏斗狀，排除結腸冗長及慢傳輸型便秘者，患者均經門診系統的保守治療半年后，癥狀無明顯緩解。

1．2 方法

1.2.1 主要器械 吻合器采用一次性吻合器，包括33 mm吻合器、肛管擴張器、肛鏡縫扎器和帶線器。

1.2.2 手術方法 兩組患者術前準備、麻醉方法、手術體位及術后處理方法完全相同。患者術前清潔灌腸，椎管內麻醉，麻醉滿意后，取截石位，常規消毒鋪巾，消毒肛管、直腸下端。用圓形肛門擴張器擴肛，并縫合固定于肛周皮膚上。A組：通過圓形肛門擴張器在肛鏡縫扎器指引下，通過較小角度的旋轉，用2-0號絲線于齒狀線上3～4 cm水平3點位進針，順時針做一荷包縫合，深度在黏膜下層。旋開吻合器至最大位置，將頭端插入肛管直腸內，釘鉆頭插至荷包縫合以上，收緊荷包縫線并打結，將荷包縫線從吻合器出線孔引出，牽拉荷包縫線及牽引線，旋緊吻合器，至標志線進入擊發窗口后擊發吻合器，再保持擊發狀態30 s后旋松并退出吻合器，檢查切除黏膜環是否完整，吻合口有無脫釘、漏釘、傷口撕裂、出血。視情況可予羊腸線間斷或8字縫合止血[5]。繼續用長血管鉗于3點、7點、11點位分別縱行夾住松弛的直腸黏膜，自痔核上端向上用腸線連續折疊縫合松弛的直腸下段黏膜和肌層，這樣就形成3排4～5 cm長的縱行柱狀帶。對突出明顯的外痔則行外痔切除，徹底止血，肛內放入復方角菜酸酯栓2枚，凡士林油紗填塞壓迫止血，術畢。B組：在肛鏡縫扎器指引下，在齒線上3～4 cm行第1個荷包縫合，荷包線全部潛行于黏膜下層，并保持在同一水平，然后在第1個荷包縫合線下方0.5～1.0 cm水平9點位進針做第2個荷包縫合，對側縫牽引線。同A組完成吻合器下黏膜環切和吻合。

1．2.3 術后處理 術后當天禁食，24 h后拔除肛門部填塞物，進食流質飲食，服用聚乙二醇4000散10 g，每天1次，潤腸軟化大便，每天換藥，并用復方角菜酸酯栓塞肛至傷口愈合。

1．2.4 療效判定標準 參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中華人民共和國中醫藥行業標準》判定，分為治愈、好轉和無效。治愈：癥狀消失，痔核消失，排糞造影示直腸黏膜脫垂征象消失；好轉：癥狀改善，痔核縮小或痔核萎縮不全，排糞造影示直腸黏膜脫垂較術前有明顯改善；無效：癥狀及體征均無改善。

1.3 統計學處理 應用SPSS14.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中、術后并發癥發生情況比較 B組患者術中出血、術后疼痛、尿潴留、吻合口裂開發生率均明顯高于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。術后2個月，A組36例患者均無明顯肛門狹窄發生，B組31例患者中有4例發生肛門狹窄，需用擴肛器擴肛治療。

表1 兩組患者術中、術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者療效比較 A組治愈率高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組患者術后脫出肛門以外的痔塊回縮概率是100.0%，術后住院2～5 d，住院時間無明顯差別。術后隨訪0.5～4.0年，均有效，61例癥狀完全緩解，A組2例、B組4例仍有癥狀，但較術前明顯減輕。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討 論

直腸黏膜脫垂是出口梗阻型便秘的常見原因，其發病機制是直腸壁下段組織結構的堅韌性和嚴密性受到破壞，直腸黏膜與肌層間結締組織過于松弛，黏膜層下移。肛墊下移是痔的發病機制，PPH就是利用環行切除直腸下段2～3 cm黏膜和黏膜下層，使肛墊復位，糾正病理性解剖異常[6-7]。

混合痔與直腸黏膜內脫垂常常同時存在，其發病因素不僅有肛墊組織的下移，也包括直腸黏膜的冗長、松弛脫垂，PPH術切除了冗長、松弛脫垂的直腸黏膜，并結扎了黏膜下動脈，因縮短和上提脫垂的直腸黏膜，使痔體血供減少并萎縮，可使癥狀減輕或緩解，同時由于吻合口瘢痕的形成，使局部黏膜與黏膜下層組織粘連固定，增強了直腸壁固護張力的作用，如果輔助使用硬化劑消痔靈注射于直腸黏膜與肌層和周圍組織間，產生膠原纖維化，彼此粘連固定，可達到更好的療效。PPH在處理痔的同時可一并處理內脫垂直腸黏膜引起的疼痛、便秘等癥狀。但PPH切除脫垂黏膜有限，Treitz肌并未有效修復，上提肛墊不滿意。雙荷包PPH可更好地控制吻合口的位置，切除黏膜增寬，使直腸順應性較術前降低，間接達到直腸懸吊的效果，痔核回縮也更明顯，恢復直腸的暢通性，故可消除直腸刺激癥狀，減輕出口的梗阻癥狀，治療重度痔尤其是直腸黏膜脫垂具有單荷包不可比擬的優點[8]，但雙荷包PPH對Treitz肌的修復不滿意，致病因素未徹底消除，原已上提的直腸黏膜及回縮的痔核可能再次下垂脫出而復發。直腸黏膜縱向縫扎通過3個柱狀結扎帶對脫垂的直腸黏膜起到大范圍固定，不僅上提固定松弛的直腸黏膜和痔組織，還替代松弛斷裂的Treitz肌，固定更加堅固持久，遠期效果更好。

雙荷包PPH術手術難度相對較大，對術者的經驗技巧要求較高，初學者尤其對荷包縫合的高度及間距的選擇難以掌握，對黏膜脫垂嚴重者，因切除黏膜有限，仍難以達到滿意療效，對黏膜水腫較重的患者更應謹慎選擇該術式，因為可能出現吻合不全，造成較多的出血，甚至吻合口撕裂、腸漏等嚴重并發癥。雙荷包PPH術和單荷包PPH聯合直腸黏膜縱行縫扎術均可發生術中吻合口出血、吻合口裂開、術后下腹部疼痛、術后肛門疼痛等并發癥，雙荷包PPH術并發癥發生率更高，但術中合理選擇吻合高度，操作輕柔，仔細檢查吻合口并及時處理，可以減輕并發癥發生率，避免嚴重后果的發生[9]。直腸黏膜縱行縫扎彌補了單荷包PPH的不足，但縫扎深度需把握好，最好達內括約肌，過淺達不到固定和提拉作用，過深則可能造成疼痛，甚至損傷括約肌功能。縱行縫扎的起始部位也是影響療效的重要因素。本研究發現，自痔核上端縫扎，對脫垂痔的上提作用明顯，回縮效果較好，一般不必再對痔核外切內剝。自吻合口向上縱行縫扎，因縫線的著力點作用于吻合口，縫線的拉力被分散，尤其吻合口距痔核較遠的病例，脫垂痔回縮效果較差。在我國約36.4%的痔合并外痔或皮贅[10]，PPH術對其上提效果不理想，術后后皮贅殘留率13.94%，可酌情予以切除。

總之，PPH聯合直腸黏膜縱向縫扎術臨床療效良好，相比雙荷包PPH術具有遠期療效好、并發癥少、操作簡單、安全可靠等優點，是一種治療環狀混合痔合并直腸黏膜內脫垂的較好的手術方式，值得推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.026

B

1009-5519（2015）15-2317-03

2015-03-31）

陳元文（1972-），男，湖北麻城人，博士研究生，主治醫師，主要從事普通外科學臨床和科研工作；E-mail：chenyuanwen@163.com。