瑞芬太尼復合丙泊酚或七氟烷全身麻醉維持效果比較

鄭放明，鄧 瑜

（潼南縣人民醫院：1.麻醉科；2.體檢中心，重慶402660）

瑞芬太尼復合丙泊酚或七氟烷全身麻醉維持效果比較

鄭放明1，鄧 瑜2

（潼南縣人民醫院：1.麻醉科；2.體檢中心，重慶402660）

目的 比較瑞芬太尼復合七氟烷或丙泊酚用于胸腔鏡肺大皰切除術全身麻醉（全麻）維持的應用效果。方法 選擇該院2013年7月至2014年7月收治的美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級擇期行肺大皰切除術患者60例，分為七氟烷組（A組）和丙泊酚組（B組），各30例。兩組患者均采用咪達唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg和舒芬太尼0.1 mg/kg進行全麻誘導，在插入雙腔管后再予瑞芬太尼與七氟烷或丙泊酚維持全麻。記錄患者入室15 min時（T0）、麻醉誘導時（T1）、氣管插管后（T2）、切皮時（T3）、手術刺激最強時（T4）、拔管時（T5）和出手術室時（T6）的平均動脈壓（MAR）和心率（HR）；記錄患者術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、定向力恢復時間、拔管時間、拔管后15 min疼痛評分[視覺模擬評分（VAS）]；記錄患者術后惡心、嘔吐、頭昏、嗜睡、寒戰和躁動等不良反應發生情況。結果 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6各時間點的MAR及HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；但A組患者術后自主呼吸恢復時間、睜眼時間、體動時間、拔管時間、蘇醒安靜程度、VAS評分均優于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 瑞芬太尼復合七氟烷全麻維持較丙泊酚全麻維持效果更佳。

芬太尼；二異丙酚；麻醉/方法；甲醚類；肺切除術；胸腔鏡；七氟烷

胸腔鏡肺大皰切除術因具有損傷小、療效好、恢復快、住院時間短等優點，已在臨床工作中得到廣泛推廣。該手術必須采用單腔管全身麻醉才能滿足手術醫生與患者的手術需要，但以往麻醉常采用靜脈復合全身麻醉，藥物代謝慢，術中知曉發生率高，且術中可控性差，術畢清醒時間較長，故不能很好地滿足麻醉醫師對患者麻醉的需要。近年來，瑞芬太尼、七氟烷和丙泊酚等藥物在臨床麻醉中的應用，取得滿意的應用效果[1]。本院自2013年以來采用瑞芬太尼復合七氟烷與復合丙泊酚用于維持胸腔鏡肺大皰切除術患者全身麻醉，并對兩組患者全身麻醉維持效果進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年7月至2014年7月行胸腔鏡肺大皰切除術患者60例，分為七氟烷組（A組）和丙泊酚組（B組），各30例。A組男16例，女14例；年齡18～43歲，平均（33.8±2.5）歲；體質量44～62 kg，平均（52.6±2.8）kg。B組男15例，女15例；年齡17～42歲，平均（32.6±2.3）歲；體質量 45～63 kg，平均（53.7±2.6）kg。所有患者在入院時均有氣急、胸悶和呼吸困難等臨床表現，經胸部X線片和胸部CT檢查均發現肺部有單個或多個肺大皰存在，患者在入院后均因氣胸而行胸腔閉式引流術。兩組患者在性別、年齡、體質量和術前情況等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導 患者術前常規禁食，入手術室后開放上肢靜脈，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，用面罩給純氧開始麻醉。首先分別靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg及舒芬太尼0.2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業有限公司，批號不詳）2.5 mg/kg進行麻醉誘導。在3 min后因患者全身肌肉松弛，在氣管內插入雙腔支氣管導管，并在平臥位和側臥位分別聽診患者呼吸音，在確定患者雙腔管位置正確后固定導管。然后接Datex-Ohmeda麻醉機控制呼吸，并設置吸入氧流量0.80～1.00 L/min，潮氣量6～10 mL/kg，吸呼比1∶1.5，呼吸頻率12～16次/分。手術開始前行雙肺正壓通氣，在胸腔穿刺針進胸后改行健側單肺通氣，并將手術側支氣管導管與大氣相通，以使患側肺自行萎陷[2]。

1.2.2 麻醉維持 A組患者應用微量泵持續靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號不詳）0.06～0.08 mg/（kg·h），維持患者血漿瑞芬太尼濃度在3 mg/kg，同時給予七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批號不詳）2～4 L/h全程吸入，并根據手術需要調整七氟烷吸入濃度，保持患者呼氣末七氟烷濃度為1.0 MAC（最低肺泡有效濃度）。B組患者持續靜脈泵注丙泊酚2.0～2.5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.06～0.08 mg/（kg·h）。兩組患者術中均間隔約1 h靜脈注射維庫溴銨2～3 mg，以維持患者胸部肌肉松弛，保證患者胸腔鏡手術順利進行。患者術中心率（HR）若大于入室HR的20%，或有輕微體動時，加快瑞芬太尼泵注速度，并追加舒芬太尼2 μg/kg[3]。

1.2.3 術中監測 采用心電監護儀監測患者心電圖（ECG）、HR、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度等生命體征，采用麻醉深度檢測儀（BIS）監測患者麻醉深度指數（CSI），并對患者在全身麻醉維持期間進行警覺/鎮靜（OAA/S）評分，根據OAA/S評分調整患者術中麻醉藥物使用速度，從而達到穩定患者術中麻醉深度和鎮靜水平的目的。一般在患者睫毛反射消失、CSI維持在50±5、OAA/S評分為0～1分時進行手術操作，從而保證患者胸腔鏡手術順利進行[4]。

1.2.4 麻醉恢復 手術結束前10 min靜脈注射氟馬西尼注射液50 mg，手術結束前2 min靜脈滴注新斯的明0.5 mg加阿托品0.5 mg，術畢靜脈注射納美芬0.05 mg，以拮抗患者的殘余肌肉松弛和阿片類藥物的殘留作用。在患者完全清醒、自主呼吸恢復正常后，吸凈其咽喉部分泌物并拔除雙腔管，再觀察患者呼吸、血氧飽和度等生命體征。若拔管后患者呼吸欠佳，可立即插入單腔氣管導管，或予患者面罩控制給氧，以維持患者正常血氧飽和度。在患者生命體征完全平穩后與護士一起將其送回病房，并與科室醫生和護士進行交接。指導病房護士給予患者吸氧和進行心電監測，囑病房護士觀察患者生命體征[5]。

1.2.5 觀察指標 記錄患者入室15 min時（T0）、麻醉誘導時（T1）、氣管插管后（T2）、切皮時（T3）、手術刺激最強時（T4）、拔管時（T5）和出手術室時（T6）的平均動脈壓（MAR）和HR；記錄患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、定向力恢復時間、拔管時間、拔管后15 min疼痛評分[視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛]；記錄患者術后惡心、嘔吐、頭昏、嗜睡、寒戰和躁動等不良反應發生情況[5]。

1.3 統計學處理 應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者不同時間點MAP、HR比較 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6各時間點MAR及HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術后恢復情況比較 兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、體動時間、拔管時間、蘇醒安靜程度、拔管后15 min VAS評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時間點MAP、HR比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點MAP、HR比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

時間指標 組別T0T1T2T3T4T5T6MAP（mm Hg）A組B組HR（次/分）A組B組88±12 89±13 82±7 83±9 72±9 73±8 63±11 68±12 89±13 92±8 62±9 63±10 91±11 93±15 66±8 79±10 90±10 92±11 76±8 78±9 92±13 95±14 86±9 88±10 71±13 72±14 66±9 68±10

表2 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 兩組不良反應發生情況比較 兩組患者術后均有5例出現頭昏、嗜睡，3例出現惡心、嘔吐，2例出現躁動等不良反應，但兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

瑞芬太尼為新型超短效阿片樣受體激動劑，主要是選擇性地作用于μ受體，從而表現出典型的鎮痛、呼吸抑制、鎮靜、肌張力增強和心動過緩等藥理效應。其作用特點是起效迅速、消失極快，且該藥的阿片樣作用不需要藥物逆轉。在人體內使用瑞芬太尼1 min左右就能達到血-腦平衡，且其在組織和血液中被迅速水解，長時間輸注無蓄積作用[6]。但瑞芬太尼的鎮痛作用及其不良反應呈劑量依賴性，其與吸入性麻醉藥七氟烷、靜脈麻醉藥丙泊酚和苯二氮 類藥物咪達唑侖合用有協同作用。故在臨床麻醉中常將其與其他麻醉藥聯合應用，以增強藥物的麻醉作用，并減少藥物不良反應[7]。

吸入用七氟烷簡稱七氟烷，是一種鹵代吸入性全身麻醉劑和揮發性液體，不易燃、不易爆，在揮發罐內汽化后使用。其在麻醉維持過程中對呼吸道的刺激小，不良反應少，在停藥后可用純氧將其從肺泡中快速洗出。其對心肌有一定的保護作用，且應用時能很好地維持血流動力學的穩定。該藥是在1968年由美國Regan合成，并在1986年完成三期臨床試驗，且在1990年由日本藥監部門首先批準臨床使用。近年來，該藥被許多著名麻醉學專家稱為吸入麻醉中里程碑式的藥物。七氟烷需要通過經特別校準過的揮發器來進行使用，以便在應用時能準確地控制七氟烷的濃度[8]。

丙泊酚注射液是一種起效迅速的、短效的靜脈麻醉藥，其通過啟動γ-氨基丁酸（GABA）受體-氯離子復合物，從而發揮鎮靜、催眠作用。丙泊酚與麻醉性止痛藥配合使用可用于全身麻醉誘導和維持患者全身麻醉，在大劑量使用時使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經系統，產生鎮靜、催眠效應。其具有起效快、可控性強、體內無蓄積、毒性小等特點，若以2.5 mg/kg進行靜脈注射時，其起效時間為30～60 s，維持時間約10 min，且患者在蘇醒后無宿醉感。根據臨床工作實際情況，目前該藥已廣泛應用于臨床麻醉[9]。

本院對胸腔鏡肺大皰切除術采用雙腔支氣管插管全身麻醉，并均采用咪達唑侖 0.04 mg/kg、舒芬太尼0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg和丙泊酚2.5 mg/kg進行麻醉誘導。在麻醉誘導平穩地完成后，再準確插入雙腔支氣管導管。然后再分別采用瑞芬太尼復合七氟烷或丙泊酚維持患者全身麻醉，在麻醉進行時觀察患者ECG、血壓和血氧飽和度等生命體征，同時采用BIS監測患者CSI，根據監測結果調整患者麻醉藥物的使用量[10]。本研究結果顯示，瑞芬太尼復合七氟烷或丙泊酚均可用于維持胸腔鏡肺大皰切除術患者全身麻醉，但因瑞芬太尼復合七氟烷麻醉可控性更強，術后蘇醒更加迅速，因此，七氟烷麻醉在臨床應用中效果最佳。

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[10]馬麗萍.七氟醚或丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察[D].石家莊：河北醫科大學，2012.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.037

B

1009-5519（2015）15-2337-03

2015-03-07）

鄭放明（1958-），男，重慶潼南人，副主任醫師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：cqweixia66399@163.com。

鄧瑜（E-mail：zhangqi66617@163.com）。