乙型肝炎合并慢性鉛中毒患者48例臨床分析

莫獻凌，朱林平

（1.來賓市人民醫院超聲科，廣西546100；2.廣西壯族自治區職業病防治研究所，南寧530021）

乙型肝炎合并慢性鉛中毒患者48例臨床分析

莫獻凌1，朱林平2

（1.來賓市人民醫院超聲科，廣西546100；2.廣西壯族自治區職業病防治研究所，南寧530021）

目的 分析慢性乙型肝炎合并慢性鉛中毒患者尿鉛、鋅原卟啉（ZPP）、血紅蛋白（Hb）、肝功能、臨床癥狀及超聲圖像特征，篩選適合臨床診斷乙型肝炎合并慢性鉛中毒的指標。方法 選取2008年10月至2014年10月在廣西壯族自治區職業預防研究所治療的48例確診為鉛中毒并慢性乙型肝炎鉛作業工人作為觀察組，另以未接觸含鉛及其化合物等50例慢性乙型肝炎患者為對照組，分析兩組患者超聲圖像特征、主要臨床癥狀、尿鉛、ZPP、Hb和肝功能改變特點，評價其對乙型肝炎合并慢性鉛中毒的診斷價值。結果 觀察組患者上腹部脹悶、不適、隱痛和便秘，腎損害，肝靜脈、下腔靜脈增寬及管壁增厚，尿鉛升高，ZPP升高和Hb下降檢出率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；肝功能中丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素較對照組均明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論 針對慢性乙型肝炎合并鉛中毒的超聲圖像特征、主要臨床癥狀及尿鉛、ZPP等異常檢測指標，可為慢性乙型肝炎伴重金屬鉛等超標的診斷提供依據，提高診斷率。

鉛中毒； 肝炎，中毒性； 肝炎，乙型，慢性； 超聲檢查

隨著現代化學工業的發展，鉛中毒事件日益增多。非典型的鉛中毒臨床表現與慢性乙型病毒性肝炎類似，起病隱匿，臨床癥狀不明顯。鉛中毒的主要表現為消化道癥狀，慢性乙型肝炎主要病理變化以脂肪聚積和纖維化改變為主，可誘發肝臟腫瘤。慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者避免接觸毒物并對其予以對癥處理，預后較好。其誤診易發生急性重度肝功能衰竭，預后較差，故早期鑒別診斷、合理處理顯得較為重要。本研究針對慢性乙型肝炎合并鉛中毒肝超聲圖像特征、主要臨床癥狀及尿鉛、鋅原卟啉（ZPP）等異常檢測指標，探討慢性乙型肝炎合并鉛中毒的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2014年10月在廣西職業預防研究所臨床診斷并確診為慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者48例作為觀察組，年齡26～53歲，平均（40.00±3.78）歲；接觸鉛工齡1～2年，平均15個月；感染慢性乙型肝炎病毒3～11年，平均6年。另選取以未接觸含鉛及其化合物等50例慢性乙型肝炎患者作為對照組，年齡22～55歲，平均（45.00±4.61）歲；感染慢性乙型肝炎病毒4～13年，平均8年。慢性乙型肝炎合并鉛中毒診斷方法參照GBZ59-2010《職業性中毒性肝病診斷標準》，乙型肝炎肝硬化診斷標準采用2000年修訂的病毒性肝炎防治方案。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。排除標準：（1）肝、腎、心、肺等本身病變；（2）患有神經、消化和造血系統疾病者；（3）對照組還需剔除服用含有肝毒性藥物或有接觸肝毒性藥物史者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 使用philipsHD15超聲診斷儀，線陣探頭，頻率3～7 MHz，凸陣探頭，頻率3～5 MHz。腹部超聲檢測：受檢者當天晨空腹進行肝、膽囊、脾、腎常規檢查，異常指標主要包括肝大，肝臟實質光點改變，肝靜脈及下腔靜脈增寬、管壁增厚，脾大，腹腔積液等。診斷標準：肝靜脈左支大于8.7 mm、中支大于9.7 mm、右支大于9.6mm為增寬[1]，下腔靜脈大于25mm為增寬；肝右葉最大斜徑大于140mm為肝大；脾厚度大于40 mm為脾大。

1.2.2 尿鉛測定 采用石墨爐原子吸收光譜測定方法（WS/T18-1996）。儀器：美國熱電公司生產的原子吸收分光光度計（SOLLAR M6）。重金屬鉛中毒的診斷標準：根據GBZ37-2002《職業性慢性鉛中毒診斷標準》，尿鉛大于或等于 120 μg/L，且具有下列一項表現者，血鉛值超過300 μg/L為職業接觸限值。以男性Hb＜120 g/L、女性Hb＜110 g/L為Hb下降。肝功能主要指標：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、膽紅素（TBIL）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）、總蛋白、白/球蛋白比值和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）等。

1.2.3 觀察指標 觀察比較兩組患者臨床癥狀及超聲異常檢出情況。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布或近似正態分布，以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗；指標相關性分析采用Spearman秩相關檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床癥狀及超聲異常檢出情況比較 慢性乙型肝炎合并鉛中毒的觀察組患者以上腹部脹悶或肝區疼痛、便秘和腎損害等檢出率明顯高于對照組，超聲圖像改變、肝靜脈及下腔靜脈增寬及管壁增厚檢出率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），但脾大、腹腔積液等檢出率較對照組稍增高，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組人員檢查異常情況比較

2.2 兩組患者不同肝損害程度及肝功能指標異常情況比較 觀察組ALT、TBIL較對照組升高；血清清蛋白隨著肝損害程度的增高呈持續性降低。白/球蛋白比值等指標與對照組比較均稍減低，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同肝損害程度肝功能指標異常情況比較（±s）

表2 兩組患者不同肝損害程度肝功能指標異常情況比較（±s）

觀察組（n=48）對照組（n=50）指標 輕度（n=28）中度（n=12）重度（n=8）輕度（n=28）中度（n=14）重度（n=8）ALT（U/L）TBIL（μmol/L）清蛋白（g/L）白/球蛋白比值電泳γ球蛋白（%）84.95±21.45 33.15±13.85 35.90±2.20 1.60±0.20 16.30±3.90 162.95±25.95 75.65±9.75 31.40±2.60 1.20±0.10 23.10±2.40 467.85±213.25 130.55±37.55 25.75±3.45 0.64±0.16 31.40±3.40 67.51±15.05 24.70±6.80 36.40±4.30 1.45±0.25 17.65±4.65 89.05±79.05 57.60±21.10 30.50±0.30 1.10±0.10 24.40±2.30 313.85±126.30 117.40±37.20 27.85±3.15 0.70±0.20 23.20±2.80

3 討 論

目前慢性乙型肝炎合并慢性鉛中毒的診斷尚缺乏特異性、敏感性較高的指標，在臨床醫學上2種病因同時存在，或先在一種病因的基礎上又新發生另一種病因，鑒別至今仍是重大難題，誤診率高。

慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者食欲減退、上腹部脹悶、肝區疼痛、便秘、腎損害等臨床癥狀較對照組檢出率高，與鉛進入機體后對全身多個系統和器官均有毒性作用相關，其中鉛中毒消化系統表現高達80.1%[2]，其次表現為血液和造血系統癥狀。消化系統腹痛機制可能與鉛使腸壁堿性磷酸酶和腺苷三磷酸酶的活性受抑制，使鉀離子、谷氨酸代謝紊亂，引起平滑肌及血管痙攣有關。鉛中毒后在機體內被吸收的鉛主要通過腎臟經尿液排出，尿鉛是檢測鉛中毒的敏感指標之一[3]。本研究觀察組貧血檢出率較對照組明顯增高，與鉛中毒對血液和造血系統的損害主要是Hb合成障礙及溶血有關。正常機體內大部分原卟啉與鐵在血紅素合成酶的作用下結合形成血紅素，僅有微量的鋅與原卟啉結合形成ZPP[4]。鉛中毒機體內血紅素合成障礙，Hb生成減少，游離紅細胞卟啉與鋅結合形成ZPP增多[5]。鉛還可抑制血液中δ-氨基乙酰丙酸脫氫酶和血紅素合成酶，使血紅素合成受抑制導致貧血，主要為低色素性貧血。慢性乙型肝炎所致的貧血主要為巨幼紅細胞貧血和再生障礙性貧血，引起貧血的主要因素是紅細胞壽命縮短、凝血功能障礙、營養不良和葉酸缺乏等。ZPP是鉛中毒導致的機體卟啉代謝合成障礙的敏感指標[6-7]。尿鉛測定結果容易受污染，多種因素影響而采用血液ZPP測定儀測定ZPP結誤差小，重復性和準確性良好，影響因素少[8]。故建議以ZPP作為的早期對鉛作業人群的健康損傷效應進行篩查必檢項目[9]，早期發現職業性慢性鉛中毒，做好對鉛作業人群職業健康監護，保護勞動者健康權益。

慢性乙型肝炎合并鉛中毒的主要超聲表現有肝大，肝光點增粗、脾大、腹腔積液，這與既往研究結果一致[10]，提示已可能存在早期肝損害。這與鉛除了對肝細胞有直接損傷外，還可引起肝內小動脈痙攣、局部缺血和肝損害，表現為消化障礙、腹絞痛，甚至肝大、黃疸、肝硬化或肝細胞壞死。本研究觀察組患者肝內靜脈及下腔靜脈增寬及管壁增厚檢出率明顯高于對照組，還由于該病除了有慢性乙型肝炎的病變外，慢性鉛中毒引起的肺循環系統淤血及慢性貧血導致右心容量增加，靜脈系統長期血容量增加所致可能。因此，常規腹部超聲檢查可作為早期對鉛作業人群健康篩查的項目之一。

觀察組肝功能異常指標中ALT、TBIL較對照組均明顯升高，血清清蛋白呈持續性降低；觀察組白/球蛋白比值等指標與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。慢性肝炎病毒感染與慢性鉛中毒共同作用致肝細胞損傷明顯，蛋白質合成明顯受損，以及肝毒物本身及其代謝產物直接對肝臟或通過干擾各種酶系統妨礙細胞正常代謝等引起肝臟損害[11]較對照組明顯。故肝功能異常指標中ALT、TBIL、血清清蛋白、白/球蛋白比值可作為早期對鉛作業人群的健康損傷效應篩查項目。

預防鉛中毒主要是在采用機械化、自動化生產，控制熔鉛溫度，加強局部通風、排毒裝置；在鉛作業企業中開展工作場所進行職業衛生宣傳和培訓，加強個人防護措施，開展職業健康促進工作[12]，定期監測工作場所鉛濃度；定期健康監護，尿鉛、血鉛和ZPP可作為篩選指標。以便及時發現就業禁忌證和早期發現鉛中毒患者及時處理并發癥。慢性乙型肝炎合并鉛中毒肝臟損害診斷有其特殊性[13]，建議慢性乙型肝炎合并鉛中毒患者的診斷主要根據病毒性肝炎接觸史及職業接觸史、超聲圖像特征及臨床癥狀等，參考血清學標志綜合分析作出診斷。故超聲圖像特征、肝功能特異性指標及臨床癥狀是早期篩查診斷綜合分析項目，以便及時掌握情況，全面判斷病情，為臨床研究治療方案提供根據。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.22.030

B

1009-5519（2015）22-3442-03

2015-06-30）

超聲評價肝硬化分級的臨床研究（來科轉123616）。

莫獻凌（1977-），女，廣西賓陽人，副主任醫師，主要從事慢性乙型肝炎的研究；E-mail：elicbm@163.com。

朱林平（E-mail：zhulinping888999@126.com）。