多發肋骨骨折合并血胸早期使用肋骨骨折內固定術的療效探討

張穎濤

(山西省人民醫院，山西 太原 030012)

肋骨骨折是臨床上常見的胸部外傷。其中重癥胸部外傷多造成多根、多段肋骨骨折，使得局部胸壁軟化，出現反常呼吸運動，縱隔擺動，嚴重時發生呼吸循環衰竭。有研究顯示［1］，肋骨骨折發病率占胸外傷骨折的46%。多發肋骨骨折合并血胸傳統治療方法主要是采用胸腔閉式引流術及胸壁物理治療等，包括彈性繃帶、多頭胸帶固定、胸壁外牽拉固定等，同時輔以有效鎮痛，若有必要時采用呼吸機輔助呼吸等方法保守治療。保守治療的缺點較多，如治療時間長，肺部并發癥發生率高，疼痛感明顯且難以緩解，同時由于骨折斷端近期內仍有移位可能，可造成繼發損害(遲發性血氣胸、咯血等)。遠期骨折端錯位愈合致胸廓畸形、影響美觀。而肋骨骨折切開復位內固定術由于肋骨骨折固定器的不斷改進，手術方法也較前成熟，所以越來越多被臨床所采用，本試驗即對兩種治療方法進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究依據入選標準選取山西省人民醫院胸外科2012年1月～2015年8月的多發肋骨骨折合并血胸患者70人，根據治療方法不同分為觀察組及對照組，觀察組采用切開復位內固定術治療，對照組采用保守治療，觀察組35例，其中男30例，女5例，年齡27～67歲，平均年齡(53.39±10.58)歲;對照組 35 例，其中男32例，女3例，年齡17～76歲，平均年齡(57.16±13.27)歲。所有病例均經胸部CT及肋骨三維重建檢查確診。兩組病例患者性別、年齡、入院時疼痛指數均無統計學差異(P＞0.05)。

入選標準:a)胸廓塌陷畸形明顯，發生反常呼吸、連枷胸;b)胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，伴有血胸的多根多段肋骨骨折;c)合并胸內臟器損傷需要開胸探查止血時附帶行肋骨固定。排除標準:a)存在手術禁忌證者;b)單處肋骨骨折者;c)既往或目前并發嚴重肺部疾病(如肺氣腫、呼吸衰竭等)、循環系統疾病(如:心肌梗死、心力衰竭等)、肝腎功能不全及腫瘤等。

1.2 方法

兩組患者住院后，均給予吸氧、氧氣霧化吸入、抗休克、抗感染，保持呼吸道通暢、維持呼吸、循環功能穩定等胸外科常規支持治療。

1.2.1 保守治療組(對照組) 均給予患側胸腔閉式引流術，同時多頭胸帶包扎固定、抗感染、吸氧、霧化、止痛等對癥治療，定時翻身拍背、輔助排痰，促進肺復張。

1.2.2 早期使用內固定手術組(觀察組) 手術組在入組后的2～3 d內行開胸探查術，并據術中探查情況酌情行肋骨骨折內固定術。術后患者清醒后取半臥位，指導霧化吸入，及早下床活動，鼓勵咳嗽排痰，以利肺復張，減少肺部并發癥，胸腔引流干凈后拔管出院。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者年齡，性別，疼痛評分(包括入院時、治療后24 h、48 h、72 h)，肺部并發癥發生率和住院天數、呼吸機使用時間、拔除胸管的時間。疼痛情況評價:在入院時及治療后24 h、48 h、72 h對兩組患者的疼痛情況進行評價，根據視覺模擬評分法(VAS)，將一直線平分為10格，用0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。

1.4 統計學方法

本研究所有數據的統計分析均采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，采用t檢驗進行組間比較;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組住院天數明顯少于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01);觀察組使用呼吸機時間與對照組相比較，差異有統計學意義(P＜0.01);觀察組胸腔閉式引流管拔管時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。住院期間觀察組肺炎、肺不張發生情況明顯少于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.914，P ＜0.05)。見表2。

表1 兩組住院天數、呼吸機使用時間及拔胸管時間比較(±s)Table 1 Comparison of the Time of Hospitalization，Ventilator Support and the Extubation of Closed Thoracic Drainage in Two Groups(ˉx ± s)

表1 兩組住院天數、呼吸機使用時間及拔胸管時間比較(±s)Table 1 Comparison of the Time of Hospitalization，Ventilator Support and the Extubation of Closed Thoracic Drainage in Two Groups(ˉx ± s)

組別 例數 住院天數(d) 呼吸機使用時間(h)拔胸管時間(h)對照組35 21.20 ±10.40 26.60 ±4.88 10.69 ±7.68觀察組 35 13.29 ±3.34 1.80 ±0.45 6.69 ±2.55 t值4.279 11.158 3.052 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組肺不張、肺炎發生情況 例Table 2 Condition of the Incidence of Pneumonia and Atelectasis case

2.2 兩組患者疼痛度比較

觀察組疼痛評分入院時與對照組比較，差異無統計學意義(P ＞0.05);治療后24 h、48 h、72 h觀察組疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

組別 例數 入院時 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h對照組35 9.30 ±0.60 8.39 ±0.69 7.23 ±0.66 5.84 ±0.76觀察組 35 9.27 ±0.51 7.67 ±0.59 6.27 ±0.72 4.51 ±0.54 t值0.218 4.217 4.661 8.589 P值0.829 0.000 0.000 0.000

3 討論

肋骨骨折是胸部外傷常見的臨床癥狀之一，多發肋骨骨折由于骨折斷端刺激肋間神經產生明顯胸痛;而胸痛又使呼吸變淺、咳嗽無力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染等;由于骨折斷端有移位可能，向內移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產生血氣胸、皮下氣腫或咯血等，這些原因常造成患者呼吸循環功能的紊亂甚至衰竭，死亡率較高。因此肋骨骨折的鎮痛以及恢復胸壁的穩定性是非常重要的，有效固定是鎮痛和恢復胸壁穩定性的基礎和保障。多發肋骨骨折合并血胸的治療通常包括保守療法和手術療法兩種。保守治療方法主要是采用胸腔閉式引流術及胸壁物理治療等，包括彈性繃帶、多頭胸帶固定、胸壁外牽拉固定等，同時輔以有效鎮痛，促進咳嗽排痰等，若有必要時采用呼吸機輔助呼吸等。傳統觀念認為，嚴重胸部外傷后如無重大臟器損傷，均應予以保守治療，以免加重肺組織損傷，增加手術病死率［2］。但近期有學者認為［3］，胸壁外固定方法如彈性繃帶、多頭胸帶固定、胸壁外牽拉固定等會使胸腔容量縮小、同時限制呼吸運動，而嚴重胸外傷多合并有肺挫傷，這些因素將使患者通氣障礙加重，并因劇烈胸痛及胸腔呼吸動度減弱，均使氣道內分泌物不易咳出，致使肺部繼發感染和肺不張等并發癥顯著增加。目前，許多學者認為，隨著內固定材料及手術方法的改進，多發性肋骨骨折伴發血胸的患者越早行肋骨內固定術，其術后發生肺不張、肺部感染的幾率越低，相應的住院時間也會縮短，遠期胸廓畸形發生率及呼吸功能和預后均會有極大改善［4-6］。本次研究的結果也證實了這一點，觀察組的住院時間、使用呼吸機時間、拔管時間均比對照組短，觀察組中發生肺炎、肺不張的比率低于對照組，觀察組治療后24 h、48 h、72 h觀察組疼痛評分低于對照組，差異具有統計學意義。前肋骨骨折術中多采用克氏針、鋼絲、鋼板、有機玻璃條等，手術操作復雜，且對粉碎性骨折難于使用操作，術后容易出現骨折再移位，且需二次手術取出，易并發骨髓炎等［7］。現以全鈦接骨板及記憶合金環抱式肋骨固定器臨床應用較廣泛。全鈦接骨板符合人體對植入材料的要求，組織相容性良好、且耐磨、耐腐蝕，力學強度好，記憶合金環抱式肋骨固定器有獨特的“記憶”功能，在復溫以后形成持續的自加壓，環形“抱合力”為骨折提供良好的力學保證，兩種固定器術后均不需取出，且接骨板緊貼肋骨表面，對肋間血管、神經損傷小。該技術不需要昂貴的儀器設備可在基層醫院普及，操作簡單，易于學習掌握。同時對患者 CT及MRI檢查不產生干擾或禁忌［8，9］。

多發肋骨骨折多合并有血氣胸，往往需要放置胸腔閉式引流管，將胸腔內的積血積氣引流出體外，但如果胸腔引流管放置不當，積血引流不完善時，可并發凝固性血胸，多發性肋骨骨折并發凝固性血胸的另外一個原因可能是存在少量血胸的患者復查不及時，有報道建議在創傷后5 d內進行手術意義最大［10，11］。另一方面，臨床在搶救治療此類外傷性出血患者時，應用的部分止血劑有一定的凝血作用，也可使血液出現凝固現象。而早期進行肋骨骨折內固定術時可將胸腔內的積血在直視下清除，有效預防凝固性血胸的發生。

有文獻記載，急診處理血氣胸患者，放置胸腔閉式引流術時，由于該操作基本為盲視操作，當膈肌位置出現變化時，假如判斷失誤，極有可能將胸腔閉式引流管插入膈肌下，即腹腔中，有時甚至出現穿透膈肌的情況［12，13］。而早期進行肋骨骨折內固定術可以將該操作放在手術中直視下進行，有效預防該種誤操作的發生。

綜上所述，早期使用肋骨切開復位內固定手術治療多發性肋骨骨折合并血胸患者，可以明顯減輕患者的疼痛感，縮短患者應用呼吸機的時間及拔除胸管的時間，縮短住院時間，減少肺部感染的發生率，值得臨床推廣。

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