血栓彈力圖聯合常規凝血實驗指導乙型肝炎患者成分血液輸注

沈國棟，陳治宇，單來友，江淑芳

（解放軍第81醫院輸血科，江蘇南京210031）

血栓彈力圖聯合常規凝血實驗指導乙型肝炎患者成分血液輸注

沈國棟，陳治宇，單來友，江淑芳

（解放軍第81醫院輸血科，江蘇南京210031）

目的：評價血栓彈力圖（thromboelastograph，TEG）和常規凝血實驗對乙型肝炎患者合理輸注成分血液的指導作用。方法：選擇同時完成TEG檢測和常規凝血檢測的128例患者，對各參數進行相關性分析，并觀察和分析臨床報告的患者實際出血情況。結果：部分活化凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、國際標準化比率（INR）與凝血因子反應時間（R）、凝血酶形成時間（K）呈正相關，r分別為0.385、0.440、0.423和0.437、0.300、0.290，P均＜0.05。R異常率（19.53%）較INR異常率（32.81%）明顯降低（χ2=3.21，P＜0.05）；最大振幅（MA）異常率（15.63%）較血小板異常率（25.78%）也明顯降低（χ2=2.62，P＜0.05）。結論：TEG聯合常規凝血實驗對乙型肝炎患者進行精確成分血液輸注更有意義。

血栓彈力圖；乙型肝炎患者；合理用血

血栓形成是凝血與抗凝組成的一個動態過程，該過程受到促凝物質和抗凝物質的相互影響，而肝臟是這些平衡物質合成與降解的重要場所。肝臟疾病對血液凝固改變可產生多方面的影響，由乙型肝炎病毒引起的急慢性肝炎患者均可出現較高的失血概率［1］。目前在臨床上，常規凝血實驗依然占據評價患者體內凝血狀況的主導地位，然而其并非模擬生物體內的凝血過程，其監測的僅是整個凝血體系的一部分。血栓彈力圖實驗（TEG）則強調整個血凝塊形成和溶解過程中全血發揮的作用，包括凝血因子、纖維蛋白原、血小板以及各種血細胞成分，從而給出血凝塊形成速度、強度和穩定性三方面的動態信息，可全面反映患者體內凝血狀況［2］。本研究針對乙型肝炎患者，探討TEG各項參數與常規凝血各項指標間的相關性，以及TEG和常規凝血實驗在指導臨床輸血治療的適用性。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2013年11月至2014年11月在我院確診為乙型肝炎患者128例，所有患者在試驗前均未使用阿司匹林、肝素等可干擾凝血的藥物，其中男69例，女59例，年齡18～61歲，平均（45.4±12.8）歲。另選取無肝膽疾病、未使用干擾凝血藥物者32例為對照組，其中男18例，女14例，年齡22～58歲，平均（43.7±13.5）歲。

1.2 儀器和設備

使用TEG@5000型檢測儀（美國血技公司）測定血栓彈力圖各項參數，高嶺土和反應杯均為原廠配套試劑和耗材；使用Siemens2120i全自動血凝儀（德國西門子公司）測定凝血常規實驗各項參數；血小板檢測使用ADVIA-2120-I全自動血液分析儀（德國西門子公司）。

1.3 血栓彈力圖檢測參數意義

MA：血凝塊形成的最大振幅，主要由血小板數量和功能決定；R：凝血因子反應時間，低凝時延長，高凝時縮短；K：凝血酶形成時間，是血凝塊形成至MA值達20 mm時所需的時間；α角：反映纖維蛋白凝塊形成和凝固速率，即血凝塊形成起始點、弧線所做切線與水平線所成的夾角，K和α角可共同提示纖維蛋白原水平與部分血小板功能；CI：由R、K、α角和MA值經過運算得出的凝血綜合指數，CI＜-3為低凝狀態，-3＜CI＜3為正常狀態，CI＞3為高凝狀態；Ly30：MA后30 min內血凝塊消融的速率，是反映纖溶狀態的指標。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計量資料的比較采用t檢驗；常規凝血和TEG各參數行Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組主要生化指標比較

對照組和乙型肝炎組年齡、性別間的差異無統計學意義，其中乙型肝炎患者外周血中的白蛋白較對照組明顯降低（P＜0.05）；總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）和天冬氨酸轉氨酶（AST）明顯高于對照組（P＜0.05）；尿素氮和肌酐間差異無統計學意義。見表1。

表1 乙型肝炎組和對照組主要生化指標比較

2.2 兩組常規凝血和TEG各參數比較

經正態性檢驗（K-S檢驗），對照組、乙型肝炎組的常規凝血和TEG均為正態性分布。與對照組比較，乙型肝炎組患者的部分活化凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、國際標準化比率（INR）、血漿纖維蛋白原（Fg）和纖維蛋白降解產物（FDP）都明顯升高，凝血酶原活動度（PTA）和血小板明顯降低；TEG參數中R和K明顯升高（P＜0.05），α角、MA以及CI值都明顯降低（P＜0.05），Ly30值無明顯差異。見表2。

2.3 乙型肝炎組TEG和常規凝血參數的相關性分析

將常規凝血各項參數與TEG各項參數進行相關性分析，結果顯示APTT、PT、INR與R、K呈正相關（P均＜0.05）；PTA與R、K呈負相關，但相關性較低，r分別為-0.193和-0.044（P＜0.05）；APTT、PT、INR與MA呈負相關，PTA、Fg、血小板與MA呈正相關（P＜0.05）；INR與CI呈負相關，PTA、Fg與CI呈正相關（P＜0.05）；常規凝血指標與Ly30沒有明顯相關性。見表3。

2.4 乙型肝炎組常規凝血和TEG參數的異常率比較

乙型肝炎組中共有10名患者存在出血情況，其常規凝血和TEG參數均異常。然而兩種檢測方法所得參數的異常率存在一定差異，R異常率（19.53%）較INR異常率（32.81%）明顯降低（χ2= 3.21，P＜0.05）；MA異常率（15.63%）較血小板異常率（25.78%）也明顯降低（χ2=2.62，P＜0.05）。見表4。

表2 對照組、乙型肝炎組的常規凝血和TEG參數比較

表3 乙型肝炎組TEG和常規凝血參數的相關性分析

3 討論

肝臟是人體產生凝血因子最重要的臟器，已有研究表明，肝硬化患者體內凝血因子減少的同時抗凝物質也顯著降低，而病情處于穩定狀態的肝臟疾病患者對出血和止血的動態平衡過程更加敏感［3］。肝臟功能受損的乙型肝炎患者一直處于發生出血和形成血栓的不穩定狀態，因而更加快速、精密地量化患者的凝血調控能力對于臨床醫生采取及時有效的診治方式顯得尤為重要。

表4 乙型肝炎組常規凝血和TEG參數的異常率比較

目前，常規凝血實驗仍是臨床醫生監測肝病患者凝血功能最常用的手段。本研究結果表明，與對照組比較，乙型肝炎組患者的肝臟功能指標白蛋白明顯降低，TBIL、ALT和AST明顯升高；而尿素氮和肌酐則無明顯差異，表明乙型肝炎患者肝臟功能降低而腎功能無變化。常規凝血實驗結果表明，乙型肝炎患者APTT、PT、TT、INR、Fg和FDP明顯延長或升高，PTA和血小板則明顯下降；同時觀察到TEG指標中R和K明顯延長，α、MA和CI明顯下降，以上實驗結果提示乙型肝炎患者凝血功能受到損傷。

然而，最近的一項研究結果表明，常規凝血實驗的指標往往不能精準地反映出患者實際的凝血狀況［4］。INR的臨界值由PT和測定試劑的國際敏感指數（international sensitivity index，ISI）計算得出，其在數字上相當于1.5的PT與1.0的測定試劑間的比值，但這種換算方式難以體現出PT臨界值與低敏感性測定試劑間的相互關系［5］。在研究中，我們注意到INR數值輕微升高的慢性乙肝患者臨床并未有明顯的出血現象，這可能是因為INR并不能反映肝病患者體內抗凝物質的減少，難以綜合評價凝血和抗凝系統的平衡關系。流行病學研究表明慢性乙肝患者在輸血時更易發生急性肺損傷［6］，而Tripodi等［7］對58名輸注新鮮冰凍血漿的晚期肝硬化患者的研究顯示，盡管某些患者的PT縮短，但是在凝血因子和凝血酶的產生方面并沒有明顯的改觀。與常規凝血實驗不同，TEG是通過模擬人體內環境，在37℃條件下檢測整個凝血的動態過程，包括凝血因子、纖維蛋白、血小板和纖維蛋白溶解等過程，可為臨床醫生提供該過程中不同活性物質所發揮的作用，為實施精準輸注成分血液奠定了基礎。本研究中R異常率較INR異常率明顯降低，提示TEG在預測凝血因子功能方面可能更加靈敏。因而，如果單純參考INR值，可能為乙型肝炎患者輸注不必要的新鮮冰凍血漿，增加輸血不良反應風險。我們建議對于肝臟功能長時間受損的患者需結合TEG指標再行輸注冷沉淀和新鮮冰凍血漿等血液成分，從而更加精準地改善患者凝血功能。

此外，我們的數據顯示MA異常率較血小板異常率顯著降低；而血小板計數略低于正常范圍的乙型肝炎患者，臨床上甚至沒有明顯的出血現象，同時其MA卻處于正常范圍內，這可能是由于患者體內血小板的輕度減少并不妨礙正常的凝血功能。Violi等［8］研究指出在某些慢性乙肝患者體內，血小板功能非常活躍，甚至增強，這與我們的分析結果一致。綜上，我們認為在血小板計數減少，同時MA值異常的情況下，再行血小板輸注可能更為合理。

TEG實驗通過模擬人體內環境，充分考慮全血在血凝塊形成過程中所發揮的作用，實時將血栓拉伸強度的改變轉為電信號并通過圖形記錄下來，突出血栓形成過程中力學的重要性。本研究對常規凝血和TEG實驗檢測所得參數進行相關性分析，結果提示兩種實驗間多項指標具有顯著相關性。綜上所述，我們認為在血液資源愈發緊張的大城市和重點醫院，積極推廣精確輸注成分血液成為必然趨勢，而TEG聯合常規凝血實驗可為實現這一目標提供重要支撐。

［1］ Konstantinou D，Deutsch M.The spectrum of HBV/ HCV coinfection：epidemiology，clinical characteristics，viralinteractions and management［J］.Ann Gastroenterol，2015，28（2）：221-228.

［2］ Da Luz LT，Nascimento B，Shankarakutty AK，et al.Effect of thromboelastography（TEG?）and rotational thromboelastometry（ROTEM?）on diagnosis of coagulopathy，transfusion guidance and mortality in trauma：descriptive systematic review［J］.Critical Care，2014，18（5）：518.

［3］ Tripodi A，Mannucci PM.The coagulopathy of chronic liver disease［J］.N Engl JMed，2011，365（2）：147-156.

［4］ Darlington DN，Kremenevskiy I，Pusateri AE，et al.Effects of in vitro hemodilution，hypothermia and rFVIIa addition on coagulation in human blood［J］.Int JBurns Trauma，2012，2（1）：42-50.

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［7］ Tripodi A，Chantarangkul V，Primignani M，et al.Thrombin generation in plasma from patientswith cirrhosis supplemented with normal plasma：considerations on the efficacy of treatment with fresh-frozen plasma［J］.Intern Emerg Med，2012，7（2）：139-144.

［8］ Violi F，Basili S，Raparelli V，etal.Patientswith liver cirrhosis suffer from primary haemostatic defects？Factor fiction？［J］.JHepatol，2011，55（6）：1415-1427.

Guidance of thromboelastography and blood coagulation indexes in rational use of blood com ponents to HBV patients

SHEN Guo-dong，CHEN Zhi-yu，SHAN Lai-you，JIANG Shu-fang
（Department of Blood Transfusion，81 Military Hospital，Nanjing Jiangsu 210031，China）

Objective：To discuss the guidance of thromboelastography（TEG）and blood coagulation indexes in rational use of blood components to HBV patients.M ethods：To compare the parameters from 128 patients under the guidance of TEG detection and blood coagulation indexes，and to observe and analyze the actual bleeding conditions.Results：APTT，PT，INR and R，K had a positive correlation，the r values were 0.385，0.440，0.423 and 0.437，0.300，0.290，P＜0.05.The abnormal rate of R（19.53%）was significantly reduced compared to INR（32.81%），χ2=3.21，P＜0.05；the abnormal rate of MA（15.63%）was significantly reduced compared to PLT（25.78%）too，χ2=2.62，P＜0.05.Conclusion：The jointlymonitor of TEG detection and blood coagulation indexes in rational use of blood components for HBV patientsmay have guiding significance.

thromboelastography；HBV patients；rational use of blood

R457.1

］ A

1671-7783（2015）04-0356-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150030

沈國棟（1986—），男，技師，碩士；江淑芳（通訊作者），主任技師，E-mail：sgd1022@163.com

2015-02-26 ［編輯］ 何承志