醫療風險識別與防范

◆任 靜

責任編輯:張盼盼

1 概念

醫療風險是指因醫療服務過程中的不確定危險因素，直接或間接導致患者死亡或傷殘的可能性或可能發生的一切不安全事件［1］。醫療風險管理是指在醫療活動中，通過以管理為導向的專業活動，主動地識別、評估和處理醫療機構現有的和潛在的風險，使患者遭受醫療損害的可能性最小化的管理過程［2－3］。通過對醫療風險的預防、控制與規避，可以降低風險成本，實現經濟效益的最大化。加強風險的預防，有助于規避風險，為患者提供更為安全的醫療服務。加強醫療風險管理，有助于減少醫務人員對醫療風險的恐懼與憂慮，調動醫務人員的積極性與創造性［4］。

2 醫療風險管理范圍及目標

中度風險、高度風險3種。

2.1 管理范圍

首都醫科大學附屬北京婦產醫院將風險管理貫穿于整個醫療服務過程中，建立了風險管理責任體系，加強了質量監管，提高了規避風險的能力。采用調研、討論、座談、檢查、評估等形式查找實際和潛在的風險，進行匯總、分類、登記、分析，制定應急預案和工作流程。

風險是相對目標而言的不確定性，其結果為損失、傷害、失利。風險管理包括信息交流與咨詢、建立環境、鑒定風險、分析風險、評價風險、處理風險、監控與評審7個部分。在管理過程中，需注意信息交流與咨詢，監控與評審等環節。醫院風險可劃分為管理風險、環境風險、病人安全風險、感染風險等。按照風險發生的可能性和嚴重性，分為低度風險、

2.2 管理目標

(1)將風險管理導入醫院發展全過程，從戰略管理高度對醫療風險進行評估;(2)回顧分析風險產生原因，完善管理機制，阻斷風險發生途徑;(3)將風險控制在一定范圍內，降低風險發生的危害;(4)分析風險危害程度，了解管理優先次序;(5)健全管理制度，完善監控手段，提高防范水平;(6)保證醫療秩序正常運行;(7)降低醫務人員承受風險及醫院經濟損失的程度;(8)建立健全四級質控管理網絡。

3 醫療風險管理責任與功能

風險管理框架的責任體系按照管理內容實行“四級管理”，即院級領導—職能部門—科室領導—醫務人員四級組織體系。其中，院級領導的主要職責是決策，職能部門的主要職責是管理，科室領導的主要職責是執行，醫務人員的主要職責是配合。醫療風險防范過程應做到責任明晰、獎懲落實。

3.1 院級領導

院級醫療風險領導小組由院長和副院長組成，負責指導制定風險管理的相關制度，審核管理部門提出的計劃和議題，確保醫療工作與法律法規、醫院文化、服務理念、倫理道德相一致。

3.2 管理小組

醫療風險管理小組由兩部分組成。院級層面由醫務處、護理部、門診部、糾紛辦、藥劑科、院感辦、信息中心、人事處后勤管理中心等部門負責人組成，負責風險信息的收集、分析、報告，按照標準和醫院實際制定風險管理計劃并指導實施。定期組織評估風險發生的潛在因素、產生的后果并提出防范措施，加強對不良事件報告、追蹤與處置。科室層面由科室主任、黨支部書記、護士長組成，認真執行管理部門下達的指示和命令。

3.3 督查與評析

提高風險管理意識，院級和科室的管理小組，分層次、定期對技術操作、護理質量、病歷書寫、醫療處方進行抽查，及早發現潛在風險，并提出整改意見;對已出現的糾紛或差錯及時評析，提出整改措施，完成評估報告。

3.4 醫務人員

醫務人員要及時發現并報告可能發生的風險，嚴格執行相關制度，增強風險管理意識，提高風險識別的敏銳性。根據醫療風險的總體目標和具體任務，認真做好本職工作，配合醫院調查研究。

4 醫療風險的識別與分析

4.1 風險識別

有些醫務人員安全意識不強，有法不依，有章不循，甚至對事故隱患視而不見，存在僥幸心理等［5］，因此，醫院應加強管理力度。醫療風險識別的關鍵是采取結構化、系統化綜合識別。不管是否在組織的控制范圍內，都要求盡可能全面，以便進一步分析和處置。在這個階段，可以采用的工具與方法是檢查表、經驗判斷、信息記錄、流程圖、系統分析、情境分析等。

4.2 風險分析與評估

風險分析階段，需要考慮可能的影響因素，并采用定量的方法。為避免信息判斷的主觀傾向性，可以借助歷史數據、實踐經驗、調研結果、專家判斷、調查問卷等作為參數，盡可能全面、準確。

風險評估主要是設定風險等級。對于高度風險，需要高度重視，并立即采取措施;中等風險，加強管理責任，制定必要的制度;低風險，加強日常風險管理。對于重要性分配過高或過低的風險應及時糾正，對于不重要的風險可以提交管理層或清除。

“風險程度分析矩陣”是對風險后果及其可能性進行分析，確定急需解決的風險。按照事態的嚴重性分為極小、較小、中等、重大和極大5個類型。按照風險發生的概率分為幾乎不可能、不太可能、可能、很可能、幾乎確定5種類型。用分值衡量風險:1～5分為低風險，6～15分為中等風險，16分以上為重大風險。根據上述原則，確定醫院易發的8項風險，建立醫療風險登記表。

“可能性定性測評”是分析發生風險的可能性。按照風險發生的概率分析發生情況。分別為極特殊情況發生、少數情況發生、有些情況發生、多數情況發生和絕大多數發生等5種可能性。

4.3 風險處理

經過對風險的分析、評估，針對存在的問題采取措施。風險處理是風險管理的核心，其內容包括風險預防、風險承擔、風險回避、風險取消等。

表1是對發生風險后的處置標準。按照解決問題的時間、病人的狀況、財產損失情況、給醫院造成的影響程度確定等級與賠償處置。

表2醫療風險登記為重點處理的8個風險，使用頭腦風暴法、問卷調查等收集相關信息，查找存在或潛在的風險，分析原因，確定措施，在規定時間內由責任科室評估其余風險。此外，醫院的防火安全、建筑安全、設備安全、食品安全、數據安全、網絡安全、環境安全等同樣不容忽視。

5 風險防范

5.1 建立醫療安全目標責任制

醫療安全防范的關鍵是完善醫療安全責任制，使各個科室和醫務人員做到層層對醫療安全負責［6］。為確保醫療安全，醫院建立醫療糾紛管理網絡，配備管理制度、人員職責、工作流程、處置方案等。各科室根據專業不同，制定安全管理目標及應急預案。

5.2 正確處理醫療缺陷

該院沒有醫療糾紛辦公室，配有4名專職工作人員，負責對日常糾紛的處理、整改的督查，定期對糾紛情況進行統計、分析、報告。針對醫療糾紛事項，筆者在實踐中采用“魚骨圖分析法”，分別從醫生因素、患者因素、家庭因素、管理因素、技術因素、社會因素6個層面分析原因，并提出解決對策。其中，社會因素、患者因素、醫院因素是醫院判斷醫療風險的主要因素［7］。

表1 對后果處理的量化

表2 醫療風險登記

管理因素主要包括制度不完善、執行不到位等;技術因素主要包括醫療技術項目多且復雜等;社會因素主要包括醫療體制、輿論導向等;醫生因素主要包括責任心、技術水平、服務態度等;患者因素主要包括醫療知識有限、對治療結果期望值高等;家庭因素主要包括患者與家庭成員間對治療方案意見不統一、家庭成員的不和諧等。

5.3 重視溝通的渠道與效能

加強與患者的溝通，建立多種渠道的情況反映機制，如投訴電話、現場接待、咨詢服務臺、患者意見箱、服務評價器、網絡微博、問卷調查等;建立多種方式反饋，如現場解決、電話回饋、微博回復、信件回復等。

5.4 加強正面宣傳與輿論引導

加強與新聞媒體的溝通與交流，樹立“勤廉之星”、“優秀工作者”、“勞動模范”等先進典型，加強先進集體與個人的宣傳、教育、學習的力度，得到患者、社會的認可。

醫院醫療風險管理技術涉及醫療風險識別、醫療風險評價、醫療風險處理、醫療風險管理效果的評估等多個環節［8］，是醫院整體醫療質量的核心內容，也是一個持續、動態的過程，貫穿于醫療管理的各個環節。將醫療風險管理納入醫院的績效考核，根據工作重點不同予以修訂或調整，采取“優秀者獎勵，落后者處罰”的激勵機制，可以提高醫療服務質量，確保醫療環境安全。

［1］韓紅星，黃美良.“醫療風險”的概念、特點及在實踐中的應用［J］.解放軍醫院管理雜志，2011，18(6):545－546.

［2］周長波，張 雪，尹 梅，等.美國醫療風險管理制度及啟示［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2013，，3(11):56－58.

［3］文 理，孫超平，楊正道.試析我國風險管理的理論研究和應用現狀［J］.科技導報，2003(10):27－30.

［4］吳 宏，楊興辰，連 斌，等.醫療風險現狀調查與分析研究［J］.中國衛生質量管理，2009，16(4):2－4.

［5］張明月，李 江.我國醫療安全研究現狀概述［J］.中國科技信息，2009(10):232－234.

［6］白 瑋，王 新，李 娟，等.產科護理風險管理的新對策［J］.解放軍護理雜志，2007，24(8):59－60.

［7］孫 楠，黎愛軍，連 斌，等.醫療風險影響因素調查分析和對策研究［J］.中國衛生質量管理，2009，16(4):5－7.

［8］秦霞玉，王彬夫.組織行為學視角下醫療風險防范管理探析［J］.中國醫院管理，2012，32(12):55－56.