集束化管理聯合安全核查表干預降低PICC相關血流感染的效果研究

卓亞娟，馮樂玲，賀賽美，胡紅飛，江軍歌

（寧波市第六醫院，浙江寧波 315040）

導管相關血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是經外周置入中心靜脈導 管（peripherally inserted central catheters，PICC）最常見且最嚴重的并發癥［1－2］。美國疾病控制中心（CDC）報告，美國平均CRBSI的感染率為5.3／1 000導管留置日，感染患者中平均病死率為12%～25%［3］。CRBSI可加重患者的痛苦，延長住院時間，增加住院費用，降低病床周轉率，增加病死率［4－6］。為有效避免CRBSI的發生，臨床上采取了一系列護理措施，國內外的研究和實踐表明，執行集束化干預措施可有效降低CRBSI的發生［7］。為 減 少CRBSI的 發 生，2014年1月至9月，本院綜合ICU 和EICU 采取集束化管理聯合安全核查表對PICC置管患者進行管理，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月至9月及2014年1月至9月入住本院綜合ICU 和EICU 留置PICC 導管的患者為研究對象。2013年1月至9月的患者為對照組，采用回顧性調查；2014年1月至9月的患者為觀察組，采用前瞻性調查。對照組106例，男68例，女38例；年齡19～75歲，平均年齡（48±7）歲；嚴重創傷53例，呼吸系統疾病19例，心血管疾病13例，其他21例；置管靜脈：貴要靜脈82例，肱靜脈18例，頭靜脈6例；共2 892導管日。觀察組114例，男73例，女41例，年齡21～83歲，平均年齡（49±6）歲；嚴重創傷56 例，呼吸系統疾病21例，心血管疾病15例，其他22例；置管靜脈：貴要靜脈87例，肱靜脈20例，頭靜脈7例；共3 058導管日。兩組患者性別、年齡、疾病種類、置管靜脈、導管日等方面比較，差異無統計學意義。

1.2 PICC護理方法

1.2.1 對照組 按常規方法行PICC置管及置管后護理。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立PICC 質控管理小組 科室成立PICC質控管理小組，護士長任組長，組員為1 位PICC 專職護士和1 位感染控制監控專職護士。組長負責科室護理人員的教育培訓，定期檢查和指導PICC 專職護士和感染控制監控專職護士的工作；PICC專職護士按管理小組制定的PICC 集束化置管流程進行PICC 置管，并負責科室PICC維護的培訓指導和考核工作；感染控制監控專職護士負責監控PICC置管與維護的操作過程，并每月將核查表匯總，總結置管及維護過程中各項目的達標比例，結合科室當月統計的PICC 導管千日感染率進行分析，并提出改進的措施。

1.2.2.2 編制PICC安全核查表 管理小組參考相關文獻［8－10］后，設計PICC 導管安 全核查 表（表1、表2）。全科護理人員認真學習核查表，明確使用核查表的目的，管理小組成員在PICC 專職護士實施PICC 導管穿刺置管及每次護士進行導管維護時按表1、表2內容逐項核查打勾。

表1 PICC穿刺置管核查表

1.2.2.3 集束化管理措施 對靜脈進行超聲檢查后選擇最優的靜脈進行穿刺，需要考慮靜脈的直徑、所選擇靜脈的優缺點；最優的無菌技術，包括洗手、最大的無菌屏障預防、2%洗必泰皮膚消毒；穿刺方法為超聲引導下行上臂PICC置管術并通過腔內ECG 法實時定位導管尖端的位置［11］；在穿刺點使用氰基丙氨酸膠水進行保護（有出血風險的患者），或者使用洗必泰凝膠敷貼進行保護（有感染風險的患者）；使用無縫合裝置（思樂扣）和透明的粘性半滲透性敷料固定和穩定導管。

1.3 評價指標

1.3.1 兩組患者的CRBSI感染率 按照《導管相關血流感染處理指南》［12］中的診斷標準，由醫生根據病情及實驗室檢查報告判斷是否為CRBSI，CRBSI感染率［13］＝CRBSI人數／同期患者PICC置管日數×1000‰。

1.3.2 兩組患者發生CRBSI的時間 由筆者統計患者置入導管至發生CRBSI的時間。

1.4 統計學方法 將數據輸入SPSS 20.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用秩和檢驗，計數資料采用Fisher 精確檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者各項評價指標比較見表3。

表3 兩組患者各項評價指標比較

3 討 論

3.1 實施集束化管理聯合安全核查表干預有利于CRBSI的防治 集束化干預策略由美國健康研究所（Insitute for Healthcare Improvement，IHI）提出，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療服務，提高治療效果，減少并發癥，是有效實施“循證實踐指南”的一種方法［14］。國內外專家研究［15－17］表明實施集束化干預策略后，CRBSI發生率下降，感染發生的時間延長。本研究在實施集束化管理的同時，使用PICC導管安全核查表，通過表格形式逐項打勾進行核查，有利于護士嚴格按CRBSI預防指南標準進行PICC 穿刺置管和維護，控制每一個細小環節，結果顯示，觀察組患者PICC 導管CRBSI發生率為0.65‰，發生CRBSI的時間為（11.23±2.5）d，對照組患者PICC導管CRBSI發生率為3.11‰，發生CRBSI的時間為（5.21±1.9）d，觀察組均明顯優于對照組，表明實施集束化管理聯合安全核查表干預有利于CRBSI的防治。

3.2 充分發揮了PICC 質控管理小組的作用 PICC質控管理小組各成員之間分工明確，責任到人。通過教育培訓，全科護理人員嚴格執行集束化干預措施，在置管與日常維護時，感染控制監控專職護士嚴格按表1、表2內容逐項核查打勾，規范護士的操作流程，確保操作中的質量要求，盡可能地減少感染機會。每月總結及反饋置管及維護過程中各項目的核查情況，結合科室當月統計的PICC 導管千日感染率進行分析，提出改進的措施，從而提高PICC 導管管理的質量，進而控制CRBSI的發生。

［1］焦靜，劉華平.PICC相關血行感染的預防及管理［J］.中國護理管理，2008，8（1）：67－69.

［2］Vaquero Sosa E，Izquierdo Garcia E，Arrizabalaga Asenjo M，et al.Blood－stream catheter related infe ction in inpatient children receiving parenteral nutrition［J］.Nutr Hosp，2011，26（1）：236－238.

［3］Tilton D.Central venous access device infections in the critical care unit［J］.Crit Care Nurse Q，2006，29（2）：117－122.

［4］Kurai H.The management of catheter related blood stream infection［J］.Can To Kagaku Ryoho，2012，39（2）：165－168.

［5］馬新華.極低出生體重兒PICC導管相關性血流感染的危險因素［J］.解放軍護理雜志，2013，30（8）：48－50.

［6］馮玉玲，徐偉，于海洪，等.8例化療間歇期患者PICC導管相關性血流感染的觀察與預防［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：294－295.

［7］Soni RA，Rogers G，Valenti A，et al.Catheter－related blood stream infection rates in a mixed medical－surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134（6）：s3003－s3004.

［8］馬堅，胡必杰.導管相關性血流感染的預防控制指南2011年版本［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（12）：2648－2650.

［9］王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：1－177.

［10］曾妃，曹冠立.中心靜脈導管安全核查表在預防導管相關性血流感染中的應用［J］.護理與康復，2012，11（11）：1059－1061.

［11］江南，趙銳祎，陳春芳，等.心內心電定位法在神經科置入PICC導管患者中的應用與分析［J］.護理與康復，2014，13（2）：149－151.

［12］陳燕春，王璽，陳倪，等.集束化護理預防導管相關血流感染的探討［J］.四川醫學，2014，34（4）：448－449.

［13］宋峰，董建英，張秀英.集束化干預措施降低極低出生體重兒PICC導管相關性血流感染的效果研究［J］.護理管理雜志，2012，12（9）：620－621.

［14］葛學順，陳維開，蔣福云，等.集束化干預策略在預防ICU 中心靜脈導管相關血流感染中的應用［J］.中國感染控制雜志，2012，11（6）：422－424.

［15］Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，et al.An intervention to decrease catheter related bloodstream infection in the ICU［J］.N Engl J Med，2006，355（26）：2725－2732.

［16］姜琦，朱波，姜利.集束化干預措施在減少重癥監護病房導管相關性血流感染的應用［J］.現代預防醫學，2011，38（17）：3623－3625.

［17］姚惠萍，孫仁華，劉亞新，等.集束化方案預防導管相關性血流感染的研究［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（10）：2011－2013.