心臟電子裝置植入術后囊袋感染相關因素調查分析

林文娟，鐘紫鳳

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

心臟電子植入裝置（cardiovascular implantable electronic device，CIED）包括永久心臟起搏器、植入式體內電除顫器和心臟再同步化裝置，是治療各種威脅生命的心律失常和慢性心力衰竭的重要手段。囊袋感染是CIED 術后較為常見的并發癥之一［1］，加劇了患者的經濟負擔和精神痛苦。據文獻報道，國外CIED 術后囊袋感染的發生率為0.13%～12.6%［2］，國內為0.4%～14.3%［3］。為進一步了解影響CIED 術后囊袋感染的導管室相關危險因素，筆者對本院2011年1月至2012年12月，在導管室行CIED 植入術的1 016例出院患者臨床資料進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合2008年ACC／AHA／HRS發布的心臟起搏器和抗心律失常裝置植入指南或2006年ACC／AHA／ESC發布的室性心律失常與猝死指南規定的適應證［4－5］；植入患者手術觀察期為1年。符合納入標準患者1 016例。

1.2 分析方法 參照衛生部2000年醫院感染診斷標準，起搏器囊袋及周圍組織、導線經過的皮下隧道處出現切口紅腫、線頭外露伴膿痂覆蓋或分泌物；囊袋紅腫熱痛有波動感、皮膚發亮變薄潰破、瘺管形成或發黑壞死，起搏器／導線不同程度外露均診斷為囊袋感染［6］。通過查閱患者電子病歷及隨訪資料完成資料收集及數據整理，內容包括患者一般資料和導管室空氣消毒方法。一般資料包括患者性別、年齡、植入治療時間、植入治療臺次、是否患糖尿病等；導管室空氣消毒方法包括使用紫外線燈管和循環風紫外線空氣消毒機空氣消毒。邀請科主任、醫院感染質量控制醫生和護士對收集到的資料進行分析、討論，探討感染相關因素，提出改進護理對策。

1.3 統計學方法 所獲數據輸入SPSS 17.0軟件進行分析，采用x2檢驗；根據單因素分析結果，進一步進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料 1 016例患者中男591例、女425例；年齡18～98歲，平均（68.96±12.64）歲；植入單雙腔起搏器（VVI、DDD、ICD）941例、三腔起搏器（CRT、CRTD）75 例；植入治療時間20～190min，平均（66.03±31.00）min。

2.2 CIED 植入患者囊袋感染發生率 1 016例患者中發生囊袋感染19例，感染率為1.87%。

2.3 CIED 植入患者囊袋感染的相關因素分析2.3.1 CIED 植入患者囊袋感染的單因素分析 見表1。

表1 CIED植入患者囊袋感染的單因素分析（n＝106）

2.3.2 CIED 植入患者囊袋感染的多因素分析 以發生囊袋感染為因變量，以年齡、性別、糖尿病、植入治療時間、導管室消毒方法、植入治療臺次和植入器械類型等為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，進入回歸方程的因素為患糖尿病、置入治療時間≥70min、置入治療臺次＞3次、使用循環風紫外線空氣消毒機空氣消毒和植入三腔起搏器，見表2。

表2 CIED植入患者囊袋感染的多因素分析

3 討 論

3.1 CIED 植入患者囊袋感染的因素分析

3.1.1 CIED 植入后囊袋感染的單因素分析 本研究發現性別與CIED 植入術后囊袋感染的發生無相關性；年齡＜60歲組與≥60歲組的感染率差異無統計學意義。性別無差異，分析原因可能為心臟疾病在男女發病概率差不多，因而采用CIED治療概率也差不多，從而發生囊袋感染的概率也無統計學意義。年齡無差異，分析原因：老年患者由于抵抗力低下、囊袋皮下組織菲薄在CIED 植入后易出現皮下組織缺血壞死、囊袋破潰或起搏系統外露引起感染，但安裝CIED 的年輕患者可能同時伴有先天心臟病的比例較高，本身就極易發生感染，同時年輕患者的活動強度可能要高于老年人，使得器械遭到外界因素引起損傷的機會增加，并且一生有可能要數次更換脈沖發生器，或許還要更換電極，同樣是感染發生率增高的危險因素［7］，這使得不同年齡組的感染率差異并不明顯，這與這與國外研究認為起搏系統感染中年齡差異無統計學意義一致［8］。

3.1.2 CIED 植入后囊袋感染的多因素分析

3.1.2.1 合并糖尿病患者術后感染率高 本研究顯示：患有糖尿病的患者術后發生囊袋感染的危險性是非糖尿病患者的5.477倍。由于糖尿病患者血液中葡萄糖含量高于正常，適合細菌的生長繁殖［9］；高糖環境下發生血管內皮損傷，引起微循環血流障礙，組織長期處于低氧狀態，當面臨手術時，糖尿病患者體內的中和化學毒素、吞噬細胞、細胞內殺菌作用、血清調理素和細胞免疫作用等均被抑制，造成切口抵抗力下降，容易引起切口感染［10］；糖尿病患者機體蛋白質的合成減少、分解加快，使免疫球蛋白、補體、抗體生成減少，體液免疫功能下降；手術時患者處于應激狀態引起皮質醇、生長抑素及胰高血糖素的分泌增加，導致糖異生增加，血糖進一步上升，加重免疫功能損害［11］。以上原因使合并糖尿病的CIED 植入患者術后囊袋感染率增高，而且一旦感染后切口難以愈合，甚至引起整個起搏系統的感染。

3.1.2.2 植入治療時間延長增加術后感染率 從本研究分析可以看出，植入治療時間≥70 min的患者其發生感染的危險性是＜70 min 患者的2.606倍。通常所說的無菌條件只是相對的，并非絕對的無菌，在醫院所處的環境和現有的科學技術及經濟條件下，無法使導管室達到絕對滅菌。置入治療時間越長，空氣中流動的凝固酶陰性葡萄球菌等細菌數量越多，手術野暴露在空氣中的時間也隨之延長，加大了術后感染的機會［12］。

3.1.2.3 植入治療臺次對術后感染率的影響 本組資料表明，植入治療臺次與術后囊袋感染率密切相關，植入治療臺次在第3臺以后的患者發生感染的危險性是前3臺的2.599倍。史作霞等［13］報道，接臺手術＞3臺的空氣培養中懸浮菌密度超過700cfu／m3。根據世界衛生組織的研究，空氣中懸浮菌密度在700～1 800cfu／m3時，明顯具有空氣傳播感染的危險。手術接臺頻繁時，術畢收拾物品、患者與醫務人員的流動都會引起粉塵微粒，污染導管室環境，導管室得不到充分的清潔消毒，導致空氣潔凈度降低，增加術后感染的風險。

3.1.2.4 導管室空氣消毒方法對術后感染率的影響 空氣消毒方法決定了導管室的空氣質量。本資料回顧分析顯示，使用循環風紫外線空氣消毒機消毒空氣其發生感染的風險低于紫外線燈管。本科室對導管室使用2種消毒法植入治療前均能達到衛生部《醫院空氣凈化管理規范》中規定的導管室空氣中細菌總數＜4cfu／（15min·直徑9cm 平皿）的要求［14］。對比傳統的紫外線燈管空氣消毒，循環風紫外線空氣消毒機顯現出更多優越性［15］，消毒時無氣無味、無任何輻射，可在有人的場所持續對空氣進行消毒；通過主功能紫外線照射和輔助功能負離子發生器、活性炭過濾網、光觸媒過濾網的消毒殺菌，殺菌能力比傳統紫外線燈提高3～4倍；在殺滅空氣中病毒、細菌的同時能過濾掉空氣中的塵埃，改善空氣質量；具有程控技術功能，只需連通電源，就可以根據實際需求設定定時開關消毒機。因此，循環風紫外線空氣消毒機不僅殺菌能力增強，更重要的是能在手術全程中動態消毒，提高了接臺手術的安全性。

3.1.2.5 植入器械類型對植入術后感染率的影響 本研究顯示，植入三腔起搏器其發生感染的風險是植入單雙腔起搏器的6.207倍。在19例感染病例中，6 例植入三腔起搏器（CRT 或CRTD）的植入治療時間均≥70min，植入治療時間長可能是植入三腔起搏器后感染率高的原因之一，與左室電極植入難度大、參數要求高及開展年度較晚、術者操作熟練度不夠有關；另外三腔起搏器體積和重量普遍大于單雙腔起搏器，容易出現囊袋張力大、囊袋與起搏器長期磨損出現缺血壞死等情況，從而引發感染。

3.2 護理對策

3.2.1 對合并糖尿病患者提供個性化護理 對于行CIED 植入合并糖尿病患者，采取個性化的護理措施，預防和控制植入治療后感染的發生。做好治療前訪視，通過治療前討論及訪視，充分掌握患者的病情，如基礎疾病、糖尿病史、患者治療前空腹血糖水平、有無基礎感染等；根據指南規范使用抗生素，在植入治療開始前0.5～2h預防性應用抗生素；盡可能將糖尿病患者安排在第1臺進行植入治療，以減少感染風險；糖尿病患者進入導管室后行血糖監測，植入治療前血糖控制目標一般主張為6～11mmol／L［16］；保持患者體溫恒定，保持正常體溫可有效避免64%植入治療后切口感染［17］。治療開始前預先將室溫調至26～30℃，將患者安置于手術床后，給予加蓋清潔床單保暖，治療開始后將室溫恒定在22 ～24℃直至治療結束。

3.2.2 縮短植入治療時間 縮短植入治療時間，除了提高術者水平外，做好護患溝通，導管室護士在治療開始前與患者進行良好的溝通，并進行恰當的指導，講解治療中注意事項，取得患者配合，減少治療中因患者不合作而導致的植入治療時間延長；醫護密切配合，建立主刀醫生個人手術習慣檔案，提高護理配合的默契及熟練程度，根據醫生個人習慣，可增配特殊器械，方便醫生順利完成植入治療；做好物品設備管理，導管室內所有物品擺放均有標識，定點、定量放置，縮短護士取放的時間，一次性耗材設專人管理，使用后及時補充，除顫儀等搶救儀器設備處于備用狀態，盡可能避免因植入治療臺上物品準備不齊而延長植入治療時間；加強護士培訓，每月常規培訓1次，引進新進器械或技術時，即刻組織培訓，使護士熟練掌握CIED 各種器械的型號和性能。

3.2.3 合理安排植入治療臺次 合理安排植入治療臺次，以降低治療后感染風險。護士提前1d了解所有植入治療患者基本資料、植入治療類型、植入治療可能的持續時間等信息，將患有糖尿病、植入三腔起搏器等治療后感染風險高的患者安排在前3臺進行植入治療。

3.2.4 加強導管室空氣質量管理 導管室空氣質量是控制囊袋感染的重要因素。做好導管室空氣消毒：使用循環風紫外線空氣消毒機進行空氣消毒，根據其定時開關機的程控功能，設定在每日植入治療前2h自動開機，植入治療過程中全程動態消毒；空氣消毒時關閉好門窗，進出風口不應有物品覆蓋或遮擋；嚴格遵循消毒機的使用說明進行檢修與維護，及時更換過濾網。控制導管室人員：導管室內人員和物品流動是影響空氣潔凈度的重要因素之一，因此，導管室護士嚴格把關，控制參加植入治療的人數；進入導管室的人員盡量減少移動范圍，減少開門次數；植入治療進行中減少不必要的收拾整理性工作；盡量降低人體排菌量，入室的工作人員帶無菌帽時應全部蓋住頭發，戴無菌口罩，口罩應覆蓋整個口鼻部；避免大聲說話、打噴嚏，有呼吸道感染的工作人員不得參加手術操作。落實消毒隔離制度：設有感控護士專門負責導管室微生物的監測，每月做空氣培養，如有菌落數超標，及時組織科室成員分析原因，提出解決方案。

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