持續質量改進在降低冠心病監護病房鮑曼不動桿菌感染中的應用

鄭偉芬，金惠仙，王俊娟

（金華市中心醫院，浙江金華 321000）

鮑曼不動桿菌（Ab）是一種革蘭陰性球桿菌，主要引起呼吸道感染，也可引發敗血癥、泌尿系感染、繼發性腦膜炎等［1］。隨著大量廣譜抗菌藥物的應用以及各種侵入性操作的增多，Ab已成為重要的醫源感染菌之一，對冠心病監護病房（CCU）中的危重患者威脅很大。因此，控制和預防CCU 內Ab感染對預防醫院感染十分重要。持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是一套廣泛應用于質量管理的標準化、科學化循環體系，主要對各項護理工作進行全面控制，從而達到提升護理服務水平的目的［2］。CQI的基本方法是PDCA 循 環，即 計 劃（Plan）、實 施（Do）、檢 查（Check）、行動（Action）［3］。2013年1月至12月，本院CCU 應用CQI管理后，Ab感染率明顯降低，現報告如下。

1 方 法

1.1 計劃

1.1.1 確定項目 2012年CCU 護士會討論CQI項目，CCU 內Ab感染（目前CCU 內Ab感染率為17.2%）問題占護士提出的所有護理質量持續改進問題的70%，確定此問題為2013年CCU 的CQI項目。

1.1.2 原因分析 醫護人員缺乏Ab感染的相關知識；醫院感染管理制度落實不嚴格，CCU 內消毒、隔離措施未能嚴格按照醫院感染控制標準實行；護理工作中對CCU 內醫療器械、用物的消毒監督不力；部分醫護人員手衛生意識不強，各項操作前后及不同患者間操作切換時洗手依從性差；不同患者間醫療用品未能單獨配置，常有交叉使用情況；對患者分泌物如痰液管理處置不規范；部分護理人員護理操作不規范，無菌觀念不強；CCU住院時間長，周轉慢，導致交叉感染率增高；CCU探視制度管理不完善；護理工作模式缺乏合理性。再者，CCU 內患者較多需要機械通氣，而機械通氣是導致Ab感染的高危因素之一。氣管插管容易導致呼吸道黏膜損傷，降低黏膜防御功能，使口咽部或外源性的Ab直接進入下呼吸道而引起感染，加之呼吸機的管道系統難以進行徹底的消毒和滅菌，在含水、氧的環境中Ab更容易生長、繁殖，Ab的分離率最高，達40.4%。患者咳嗽反射弱，呼吸道分泌物易蓄積；患者病情重、高齡、全身情況差；大劑量廣譜抗菌藥物使用，導致Ab的耐藥性日益嚴重，致使感染率上升。

1.1.3 因果分析圖 根據CQI管理要求，繪制針對降低Ab感染率的因果分析圖，見圖1。

圖1 因果分析圖

1.1.4 設定目標 制定完整的CQI計劃表，根據CCU 工作現況及護理人員能力設定控制CCU 內Ab感染率＜6.0%。

1.2 實施

1.2.1 成立CQI小組 由科室護士長及全科護士共12人組成，由感染質量控制員任組長，其他11名護理人員為組員。組長負責對科室感染病例及感染環節的監測，培訓科室醫務人員預防及控制醫院感染知識，監督手衛生制度、無菌技術操作等制度的落實情況，不定時檢查各項措施的落實情況。組員協助組長積極執行各項有效措施，督促醫務人員嚴格落實手衛生制度、消毒隔離制度等，指導護理員、衛生員落實病房消毒隔離制度，指導配餐員、陪護、探視者的衛生規范，落實家屬探視制度，及時反饋發現的問題。

1.2.2 根據感染原因采取相應護理對策 提高醫護人員手衛生意識和手消毒的依從性，各項操作前后，進出CCU 及接觸患者前后均應采取六步洗手法；出入CCU 要換鞋。加強CCU 病室的消毒與通風：CCU 病房增加循環風空氣消毒機及床單元消毒機，每周1 次用循環風空氣消毒機消毒2h；每日紫外線照射消毒1h，早、中、晚開窗通風，每次30min；病室內每日采用1∶100施康消毒液擦拭家具，噴灑地面；患者出院、轉科后做好終末消毒。加強醫療器具的消毒，尤其是呼吸治療器械消毒滅菌，所有用物一用一消毒，呼吸機管道48h更換消毒1次，濕化罐保持清潔及時更換滅菌蒸餾水，濕化器溫度應維持約50℃；手電筒、聽診器、體溫計等每床固定使用，禁止混用。及時、有效的清除氣管切開或氣管插管患者呼吸道分泌物，護士接觸呼吸道分泌物時戴手套，手套一人一換，接觸患者前后，徹底洗手。加強患者痰液管理，床旁放置加蓋的小桶，里面套上一次性保鮮袋及消毒液，根據痰量定時收集，統一焚燒。加強口腔護理，2次／d，定期使用漱口液，減少Ab在口腔內定植。加快CCU 患者的周轉時間，積極治療原發病。增加營養，增強患者機體免疫力，防止嗆咳造成誤吸。CCU 采用新型分階段探視模式，嚴格限制探視人員及其他人員進入CCU，控制探視人數及時間，同時探視人員進入CCU 前后需做好手衛生。

1.3 檢查 針對制定的目標，組長不定期檢查醫務人員各項制度的執行情況，護理措施落實情況，發現問題，及時反饋存在問題，及時整改。

1.4 處理 CQI成員對每輪中發現的問題再次進行原因分析，轉入第2個PDCA 循環去解決，最后制定規范的持續質量改進結果報告表。

2 效果評價

2012年1月至12月（未 實 施CQI前），CCU收治93 例患者，男69 例，女24 例；年齡58～79歲，平均70.2歲；均為冠心病，其中行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療81例。2013年1月至12月（實施CQI后），CCU 收治91例患者，男67例，女24例；年齡56～80歲，平均69.5歲；均為冠心病，其中行PCI治療83例。CCU 不同時間段發生Ab感染情況見表1。

表1 CCU 不同時間段發生Ab感染情況

3 討 論

Ab可引起呼吸機相關肺炎、尿路感染、敗血癥、創口感染及中樞神經系統感染等。由于CCU的患者病情危重，存在多種醫院感染高危因素，極易感染Ab。CQI是在全面質量管理基礎上發展的，是以系統理論為理論基礎，強調持續的、全程的質量管理，在注重終末質量的同時更注重過程管理、環節控制［4］，最終目的在于增強患者及其他相關方面的滿意度，更加科學的質量促進手段，是確保護理質量不斷保持高水準、先進有效的方法。鑒于此，本科采用CQI，在分析Ab感染的原因后，發現Ab感染發生來源于2個途徑，內源性途徑主要是由于抗生素的不當使用造成體內先前對藥物敏感的細菌產生耐藥，外源性途徑則主要是通過受污染的環境或醫護人員傳播。對于與患者接觸最多的護士來說，掌握其相關知識，對患者做好隔離消毒措施并做好自身防護，盡可能防止感染的發生，避免感染的暴發流行尤為重要，推廣六步洗手法［5］，提高醫護人員手衛生依從性，以切斷和減少外源傳播途徑。機械通氣是導致CCU 內Ab感染的獨立高危因素之一，而CCU 通氣支持患者多，因此加強氣道管理。加強患者營養支持治療，提高患者免疫力，合理應用抗生素，減少內源性感染。采用新型的分階段探視制度及領班護士負責制，并制定了相關的探視須知等，使CCU 管理工作更科學化、規范化。表1 顯示，實施CQI 后CCU 患者的Ab感染率明顯下降。

［1］常虹，張偉，王穎，等.鮑曼不動桿菌在ICU 的感染與預防［J］.天津護理，2012，20（1）：30－31.

［2］熊小玲，勞志剛，周曉周，等.持續質量改進在ICU 多重耐藥菌感染控制中的應用［J］.現代臨床護理，2012，11（12）：46－48.

［3］蒲丹，陳敏，張衛東，等.重癥監護病房醫務人員手衛生認知、依從性及相關影響因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19（18）：2452－2454.

［4］鄭惠芳，吳月萍，許金妹.持續質量改進在提高護士心電監護技能中的應用［J］.護理與康復，2014，13（9）：887－889.

［5］林美愛，徐金女，王敏麗，等.鮑曼不動桿菌呼吸機相關性肺炎的集束化護理［J］.護理與康復，2014，13（4）：336－338.