不同健康教育培訓對象對中老年腹膜透析患者早期透析質量的影響

費 斐，殷曉紅，張曉輝

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

腹膜透析是終末期腎病腎臟替代治療的有效手段之一。目前世界范圍內包括加拿大和美國在內的發達國家和大多數發展中國家均在探討增加腹膜透析使用率的可能性［1］。但患者行腹膜透析治療仍存在許多并發癥，如腹膜炎、漂管、營養不良等，導致其不能繼續腹膜透析治療。隨著中老年慢性腎衰竭患者的逐年增加，中老年透析患者的比例在全球呈快速進行性增長趨勢。如何做好中老年腹膜透析患者早期的培訓工作，促使其養成良好的自我護理操作習慣，減少腹膜透析并發癥的發生，從而改善其健康狀況，是醫務人員面臨的重要課題之一。本研究通過對新置管患者或其家屬進行規范性培訓，比較不同健康教育培訓對象對中老年腹膜透析患者早期透析質量的影響，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院腎病中心2011年12月至2012年6月期間新進入維持性腹膜透析，且年齡≥45 歲、門診隨訪≥6個月的患者70 例，按患者意愿分為A 組24例、B 組20例和C 組26例，A 組培訓對象為患者本人，B 組培訓對象為家屬，C組培訓對象為患者及家屬。3 組患者一般資料比較見表1；B組、C組培訓家屬一般資料見表2。

表1 3組患者的一般資料比較

表2 B組和C組培訓家屬的一般資料比較

1.2 培訓方法

1.2.1 病房內培訓 腹膜透析治療早期的培訓考核工作是由病房內1名具有腹膜透析標準操作規程（SOP）資格證書的專科護士實施。采用腹膜透析7d培訓內容，通過PPT 講課、發放腹膜透析培訓手冊、實物模型訓練、播放腹膜透析操作錄像、新老患者互相交流等形式，由專科護士負責對3組培訓對象進行自我管理教育、自我護理指導，內容涉及與疾病相關知識和處理問題的技巧兩大部分。在疾病相關知識方面，包括規范腹膜透析操作步驟，出口處護理，腹膜透析相關知識，正確監測體重、血壓、出入量平衡等方法，預防和處理腹膜透析并發癥，營養飲食指導，合理運動等內容。在處理問題技巧方面，包括設置目標和計劃，提高藥物依賴性和減少藥物不良反應，尋求社會支持網絡，有效應用各種醫療資源，與醫務人員有效溝通的方法等。患者出院前，根據培訓的內容對3組培訓對象進行考核，不合格者需重新培訓、考核。出院后患者本人或由培訓家屬幫忙在家中完成腹膜透析治療，定期本院門診隨訪，有疑問可通過24h門診值班電話咨詢。

1.2.2 院外隨訪 在門診，對患者和培訓家屬進行每月1次隨訪，內容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發癥等）、貧血、營養指標、鈣磷代謝、透析充分性、殘腎功能、生化指標、用藥情況、生活質量、心理狀況、回歸社會情況等，并做出個體化透析方案調整。對路途遙遠及病情出現變化的患者實施電話隨訪，內容同上，及時發現異常情況并提醒患者。

1.3 評價指標 研究評價指標包括3組培訓對象培訓完成后的考核成績、新置腹膜透析管后第1個月患者門診復評成績、新置腹膜透析管后第6個月患者主觀綜合營養評估（SGA）評定結果，新置腹膜透析管后第6個月采集患者血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白指標及統計腹膜炎發生情況、患者結局等。

1.3.1 培訓完成后的考核 理論考核由培訓對象單獨完成1 份試卷，內容包括腹膜透析相關知識、并發癥的處理、飲食及活動注意事項，題型為單選題，滿分為100分，完成后由病房內專科護士批改，≥80分為合格，＜80 分給予存在問題重點講解后再次考核。操作考核包括換液操作、出口處護理、管路特殊情況處理，培訓對象均需通過該考核，滿分為50分，≥40分合格，不合格者練習后重新考核。

1.3.2 腹膜透析門診復評考核 新置腹膜透析管后第1個月的復評工作是由門診4名具有SOP資格證書的專科護士實施。腹膜透析培訓對象管理問卷，內容涉及腹膜透析管理的5個方面，透析操作相關知識（包括腹膜透析液存放、操作程序、出口處護理及緊急情況處理等）、服藥依從性、飲食和水鹽控制、疾病監測、并發癥管理，共20條目，每條目得分分為3 個等級（0～2 分），未達標為0分，基本達標為1分，完全達標為2 分。復評考核成績為各條目的總分，分數越高說明患者的自我管理能力越好。

1.3.3 SGA 評定 患者的SGA 評定由1名經驗豐富的腹膜透析專科醫生在患者新置腹膜透析管第6個月評定。SGA 是一個可重復的、有用的評估患者營養狀態的指標，是一種基于病史和體格檢查的主觀性簡單評價方法［2］。內容包括體重改變、飲食改變、胃腸道改變、身體檢查（身體檢查包括體重指數、右側中臂圍及三頭肌皮褶厚度，并計算出中臂肌圍），每項以1～7分進行評分，總分范圍4～28分。營養正常：7分，A 級；營養輕－中度不良：8～15 分，B 級；營養重度不良：≥16 分，C級。

1.3.4 實驗室檢查 實驗室檢查主要為患者營養狀況方面的檢查，內容包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白。血紅蛋白正常參考值131～172g／L、血清白蛋白正常參考值35～55g／L、血清前白蛋白正常參考值18～45g／L。

1.3.5 腹膜炎發生情況 腹膜炎是指患者在腹膜透析治療過程中由于各種原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔內急性感染性炎癥。診斷標準為腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發熱；透出液中白細胞計數＞100×106／L、中性粒細胞比例＞50%；透出液培養有病原微生物生長［2］，符合其中的2項及以上者即可診斷為腹膜炎。

1.3.6 患者結局 患者結局指腹膜透析患者6個月后的生存情況，分為繼續腹膜透析、改為血液透析、進行腎移植手術或死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料用±s）表示，計量資料組間比較采用one－way ANOVA 檢驗并用q 檢驗進行組間兩兩比較，計數資料組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 出院時3 組培訓對象的考核成績比較 見表3。

表3 出院時3組培訓對象的考核成績比 分

2.2 出院時3組患者的實驗室檢查結果比較 見表4。

表4 出院時3組患者的實驗室檢查結果比較 g／L

2.3 新置腹膜透析管后第1月3組培訓對象的門診復評成績比較 見表5。

表5 患者新置腹膜透析管后第1月3組培訓對象的門診復評成績比較 分

表5（續） 分

2.4 新置腹膜透析管后第6個月3組患者的實驗室檢查結果比較 見表6。

表6 新置腹膜透析管后第6個月3組患者的實驗室檢查結果比較 g／L

2.5 新置腹膜透析管后第6 個月3 組患者的SGA 評定比較 見表7。

表7 新置腹膜透析管后第6個月3組患者的SGA 評定比較 例

2.6 新置腹膜透析管后6個月內3組患者的腹膜炎發生情況及原因 見表8。

表8 3組患者腹膜炎發生情況及原因 例

2.7 腹膜透析患者6個月后的結局 A 組中1例患者改血液透析，B 組和C 組46例患者均繼續行腹膜透析治療。

3 體 會

本研究發現對于中老年腹膜透析患者來說，不論開始培訓的對象是患者本人還是家屬，其出院時考核成績及出院6個月內的實驗室檢查、營養指標及腹膜炎發生率均無明顯的差異性。而文獻報道［3－4］的結果卻顯示，他人操作增加腹膜炎的發生率。導致不同結果的原因有很多，其中最主要的還是規范化的培訓和隨訪。本中心采取腹膜透析一體化護理患者，即以腹膜透析為中心，配置專科護士，將術前護理、術后透析質量管理及出院后門診、家庭隨訪等護理工作為一體，量化所有的工作指標及患者的透析質量指標，以培養患者的自我管理意識，以及對定期門診隨訪、病情變化及就診重要性的認知［5］。這種反復教育和培訓使患者及照顧者均高度重視，達到較好健康教育效果。除此之外，本研究還發現在門診復評中，飲食和水鹽控制的評分C組高于A 組、B組，3組比較，差異有統計學意義。分析原因，腹膜透析患者的飲食及水鹽控制主要是在家中完成，C組為患者及患者家屬共同參與培訓，利于患者和家屬之間互動，幫助理解和記憶，并起到督促的作用。同時在長期的門診隨訪中，腹膜透析患者和家屬一同前來復診，使得家屬幫助醫務人員了解患者的需求，及時收集和反饋信息，不斷提高患者自我管理的依從性，減少并發癥的發生。因此，建議對腹膜透析患者進行健康教育培訓時請盡量選擇家屬同患者一起進行培訓。

［1］周雪麗，董捷.他人操作的腹膜透析患者的培訓體會［J］.中國血液凈，2011，10（8）：451－452.

［2］陳香美.腹膜透析標準操作規程［M］.北京：人民軍醫出版社，2011：115－122，81.

［3］Lobbedez T，Moldovan R，Lecame M，et al.Assisted peritoneal dialysis.Experience in a French renal department［J］.Perit Dial Int，2006，26：671－676.

［4］Verger C，Duman M，Durand PY，et al.Influence of autonomyand type of home assistance on the prevention of peritonitisin assisted automated peritoneal dialysis patients.Ananalysis of data from the French Language Peritoneal DialysisRegistry［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22：1218－1223.

［5］閻成美，陶小琴，馬予潔，等.全程健康教育對腎移植患者定期門診隨訪依從性的影響［J］.護理管理雜志，2006，6（5）：47－48，56.