深化江蘇公立醫院改革需要綜合診治

劉亮亮

公立醫院改革是醫改的重點和難點，是解決群眾看病難、看病貴的關鍵環節。當前，公立醫院改革已步入攻堅期和深水區，改革的綜合性和復雜性進一步顯現，深層次矛盾和問題亟須解決。在此形勢下，抓住江蘇被列為全國省級醫改試點的重大機遇，突出問題導向，找準選好改革切入點，積極探索符合中國國情、具有江蘇特點的改革路子，推進公立醫院改革實現率先突破，對于深化江蘇醫改、增進民生幸福和助推“兩個率先”具有十分重要的意義。

一、公立醫院改革的江蘇實踐及瓶頸制約

近年來，江蘇堅持把醫療衛生作為保障和改善民生的著力點，全面落實中央深化醫改的部署要求，堅持“試點先行、總結完善、面上推廣”的改革思路和“統籌安排、突出重點、循序推進”的基本路徑，創造性地開展工作，力求在公立醫院深化改革上尋求突破。一是政策引領，完善制度體系。先后出臺了《江蘇省公立醫院改革實施指導意見》、《江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點工作指導意見》、《江蘇省醫療機構設置規劃指導意見》、《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施意見》、《江蘇省關于建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間上下聯動分工協作機制的意見》等重要政策性文件。二是試點引導，破解突出問題。在全國率先啟動縣級公立醫院綜合改革，先后選取了鎮江、南京、蘇州和新沂、啟東、建湖等15個縣（市、區）作為先行軍進行改革試點，為全省樹立樣板。全省所有政府辦和95.96%的非政府辦基層醫療衛生機構實行了基本藥物零差率銷售，縣級醫院門診費用和住院費用同比分別下降約15%和10%。三是典型引路，探索改革路徑。作為“兩江試點”之一和第一批公立醫院改革國家聯系試點城市，鎮江通過組建康復、江濱兩個醫療集團，優化醫療資源配置，提升公立醫院效率效益；在全市二級以上非營利性醫療機構同步實施醫藥價格“四降一提一試行”綜合改革，實現了藥品零差率銷售，逐步理順醫藥服務價格；依托醫療集團舉辦社區衛生服務中心，實行縣鄉聯動、鎮村一體化管理，建立醫院與基層醫療衛生機構之間的“上下聯動”雙向轉診機制，重構醫療服務體系，改變群眾就診模式。在2013年全國公立醫院改革試點評估中，鎮江位列17個國家級首批試點城市第一。

江蘇開展公立醫院改革試點以來，人民群眾看病就醫的公平性、可及性和便利性得到改善，看病難、看病貴的問題有所緩解，但隨著改革的不斷深化，利益格局深刻調整，體制性障礙更加突出。

醫療資源布局結構不盡合理。近年來，江蘇醫療資源統籌發展水平逐年提高，但由于醫療衛生歷史形成的“條塊分割”式管理和取消“以藥養醫”后地方財政負擔的不斷加重，醫療資源配置不均衡性現象仍未徹底改觀。表現為：一是蘇南、蘇中、蘇北人均醫療資源總量分配不均。2008～2013年，蘇南每千人口床位數分別比蘇中、蘇北高12.46%～10.17%和43.68%～9.70%，每千人口衛生技術人員數分別比蘇中、蘇北高16.16%～22.76%和53.26%～23.64%。二是農村與城市人均醫療資源差距進一步擴大。城市和農村的每千人口衛生技術人員數差距由2008年的2.80人增加至4.03人，差距擴大了43.93%。三是基層醫療服務機構與醫院之間缺少有效調控。醫療資源過度向大型公立醫院聚集，使公立醫院走上了一條資源投入型發展之路，醫療同質化無序競爭日益加劇，基層醫療服務網底建設亟待加強，資源不足與浪費現象并存。2013年，江蘇鄉鎮衛生院數量較2008年下降24.91%，而800張及以上床位大型公立醫院數卻連續6年增長，總數位居全國第二。

多元化辦醫格局尚未形成。“加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制”是公立醫院改革試點的一項主要內容。近年來，江蘇加快推進民營醫療機構建設，民營醫院數已占全省醫院總數的64.50%，總量位居全國第一。但也存在一些問題：一方面，民營醫院辦院規模總體偏小，整體實力不強。全省民營醫院中，100張床位以上的綜合醫院和50張床位以上的專科醫院不多，民營醫院床位數僅占全省醫院床位總量的25.72%。另一方面，民營醫院人力資源匱乏，服務能力有限。由于內部管理能力不足以及與公立醫院不平等的配套政策，民營醫院對衛生技術人員的選擇余地狹窄，高技術人才不斷流失，隊伍結構無法穩定，合理的專業技術人才梯隊難以形成，醫療服務水平和群眾認可度很難提高。政府對改革的財政投入仍顯不足。近年來，江蘇各級財政投入醫改資金年平均增長達34.62%，但由于財政投入的“一事一議”和醫院總收入的快速增長對財政投入效應的部分抵消，現有財政投入仍難以支撐公立醫院良性補償機制的常態化運轉。2008年至2012年，江蘇公立醫療衛生機構總收入中財政補助占比均低于全國平均水平，其中，2012年比全國低2.36%。財政投入不足制約了補償機制的深化改革，“以藥補醫”局面尚未扭轉，“舉債辦醫”矛盾難以緩解。據測算，目前大部分服務項目的價格只有醫療成本的40%左右，無法合理體現醫務人員的技術勞務價值；公立醫療衛生機構資產負債率仍呈逐年遞增趨勢，已由2008年的29.61%上升至2013年的42.67%。

醫療衛生技術人才依然短缺。2012年末，全省共有衛生技術人員396071人，每千人口衛生技術人員數為5人，雖然比2008年的3.94人增長了26.90%，但從2008～2012年，江蘇每千人口衛生技術人員數每年均比同期東部地區（八省三市）平均數低6～14個百分點，僅與全國平均水平基本持平。人才不足的“短板”逐年累加，嚴重制約江蘇醫療衛生服務能力的全面提升和現代醫療衛生體系的加快構建。公立醫院人員編制相對不足，目前仍沿用1978年國務院《綜合醫院組織編制原則實行草案》的規定，依照床位設置規模和臨床科室床位設置比例確定人員編制數，無法適應群眾對醫療服務需求日益增長和加快建設現代醫療衛生體系的發展要求。

二、國內公立醫院改革的經驗借鑒

三明：“三醫聯動”統籌改革模式。福建三明是全國首個在所有縣級（含縣級）以上公立醫院進行綜合改革的地級市。對全市22家縣級以上公立醫院在分配機制、藥品采購、醫院管理等方面，進行了“醫療、醫保、醫藥”“三醫聯動”改革。改革收入分配制度，增強內生動力。實行年薪制與績效考核，制定5大類34項醫院考核體系和以工作量、醫德醫風為指標的崗位評價體系。統籌醫保管理，加大外部推力。成立醫保基金管理中心，統籌職工醫保、城鎮居民醫保和新農合基金，由中心與醫院結算費用，加大基層醫療衛生機構醫保報銷比例，引導常見病、多發病在普通門診就醫報銷。強化藥品監管，優化改革環境。在取消藥品加成的同時，實行“院長負責制”藥品備案采購，建立采購藥品重點監控機制，從源頭治理藥品“回扣”，同時，控制患者醫藥總費用，明確門診處方限量，擠壓價格水分，消除醫療產業“灰色地帶”。

蕪湖：“醫藥分開”二次改革模式。安徽蕪湖在2013年全國公立醫院改革試點評估中位列第二。蕪湖通過二次改革，探索破除“以藥補醫”機制的實現形式。第一次改革重點是實行醫藥機構分離，切斷利益鏈條。成立人事權獨立的藥管中心，將醫院藥劑科劃歸藥管中心管理，變更醫院藥房為藥品調配中心，統一實行藥品網上招標采購和收支兩條線管理，降低采購成本，控制藥品價格。成立由醫院院長組成的藥品采購管理委員會，集體決定藥品的采購管理，由衛生、藥監、物價、審計等部門進行常態化聯合監督，規范采購行為。第二次改革核心是實行醫藥機制性分開，重塑管理體制。將藥劑科重新回歸醫院管理，化解藥事服務滯后、人員考核困難、積極性難以調動等問題，并通過改革醫院財務制度，保證醫院藥品收支的兩條線管理。建立藥品采購供應管理信息系統，實現醫院藥劑科、配送商和藥管中心的互聯互通，“資金結算流”與“藥品配送使用流”全程網上流轉，并由藥管中心履行監管職責。

上海：“建、轉、辦、合”資源優化模式。上海市是衛生部的“部市合作”城市。“建”：推進“5+3+1”郊區三級醫院建設。在郊區新建5家三級醫院，提升3個區中心醫院等級，遷建1家三級醫院。項目由市、區兩級政府出資，全額保障基建、開辦和運行經費。“轉”：促進部分二級醫院功能轉型。通過部分公立醫療機構的功能轉型，盤整存量資源，優化康復醫學、老年護理等資源配置，突出公立醫療機構的公益性，滿足醫療資源的多樣化需求。“辦”：鼓勵民營資本辦醫。積極發展和鼓勵社會資本參與醫學園區建設，試點境外投資者通過新設或并購方式設立外資獨資醫院，引入國際競爭，提升醫療水平。“合”：探索建立區域醫療聯合體。建立瑞金—盧灣、新華—崇明兩個醫療聯合體，通過雙向轉診、先進醫療設施共享、互為確認檢查項目、派出專家業務指導等形式開展多元合作。

三明、蕪湖和上海的實踐對江蘇深化公立醫院改革具有重要啟示：要加強政策聯動。應統籌謀劃公立醫院改革與醫療保障體系、藥品供應保障體系和醫療服務體系建設的聯動，注重協同配合，增強整體效果，防止畸重畸輕、單兵突進。要注重聚焦發力。應注重發揮政治體制優勢，創新“醫藥分開”的實現形式，改革公立醫院補償機制。要強化資源調控。充分發揮政府“有形手”和市場“無形手”的資源配置作用，通過遷建、整合、轉型和改制等方式優化醫療資源結構布局，對地區醫療資源實行分類管理、統一規劃和準入，滿足群眾多層次、多樣化的醫療衛生需求。要有效調動積極性。要保障醫務人員的合法利益，完善分配激勵機制，逐步擴大醫務人員合理的收入空間和成才通道。

三、深化江蘇公立醫院改革

隨著江蘇民生幸福工程建設的深入推進和醫療衛生體系的不斷完善，迫切要求創新體制機制，破除利益樊籬，加快推動公立醫院改革向縱深挺進。

著力構建科學的分級診療模式。建立基層首診、分級醫療、雙向轉診的就醫秩序是優化醫療資源布局結構的重要手段。實施醫療資源的縱向整合。建立以大型醫療機構為龍頭，以人才、技術、設備等資本為紐帶，橫向吸納二、三級綜合醫院、專科醫院，縱向整合社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和村衛生室等基層醫療衛生機構，逐步形成縱向一體化的醫療服務體系。深化對口支援，加強大醫院與基層醫療衛生機構間的上下聯動，促進醫療資源縱向流動。推動醫保報銷向基層傾斜。在控制醫保付費總額基礎上，擴大醫保對基層醫療衛生機構補償項目范圍，對規范的基層轉診實行差別化醫保結算，對合規的醫院下轉診療提高報銷標準，拉開基層醫療衛生機構與醫院間的報銷比例差別，建立合理的就醫秩序，引導一般診療下沉到基層。統籌醫療資源的規劃建設。制定區域性衛生發展規劃和醫療機構分類設置方案，統籌蘇北、蘇中與蘇南、城市與農村、公立與民營醫療資源的配置，明確政府辦醫類別、數量和標準。統籌基層醫療衛生機構建設專項資金，重點投向農村和社區衛生等薄弱環節，不斷筑牢基層醫療網底。嚴格控制大型公立醫院單體擴張，避免醫療資源過度集中降低整體醫療效率。建立科學的價格形成機制。完善價格綜合改革政策，建立以合理成本定價為基礎的價格形成機制，對不同級別醫療機構和醫生提供的服務，實行分級、分等定價，形成價格差距，利用價格杠桿促進分級診療。

強化公立醫院財政投入的統籌聯動。落實財政補助政策，關鍵是注重財政投入與醫保報銷、績效考核和醫藥價格等政策的協同。建立政府主導的多元衛生投入機制。明確政府、社會與個人的衛生投入責任，確立政府在提供公共衛生和基本醫療服務中的主導地位。公共衛生服務主要通過政府籌資，向城鄉居民均等化提供，基本醫療服務費用由財政、醫保和個人三方合理分擔，特需醫療服務由個人直接付費或通過商業健康保險支付。制定與財政補助掛鉤的績效考核辦法。對醫院和醫務人員分別開展社會評價考核與崗位績效考核，醫院考核結果與財政補助經費和院長收入掛鉤，醫務人員考核結果與財政核定的工資總量和個人績效工資掛鉤，對服務質量好、社會評價高的單位與個人適當提高補償金額與獎勵薪酬。強化對公立醫院醫藥價格的監督。實行公立醫院財務集中管理，加強費用核算與控制。強化對醫療服務收費和藥品價格的監管，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和重復檢查等行為。優化政府財政投入方式。建立財政投入的穩定增長機制，保證財政衛生事業支出絕對量和占財政總支出相對量的雙重增長，注重財政預算直接投入與社會保險籌資的有效結合，切實增加投入總量。調整財政支出結構，對醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障救治、救災、支援基層等公共服務經費；將核定的公立醫院長期債務納入政府性債務統一管理；加大對經濟薄弱地區的財政轉移支付和對中醫藥、精神病治療的差別化投入。

加快建立可持續的醫療技術人才保障機制。深化公立醫院改革，必須加快建立一整套可持續的人才保障機制，培養一批優秀醫療技術人才，提升醫療服務水平，加快推進改革進程。建立適應行業特點的人事薪酬制度。針對醫療衛生行業高技術、高風險的特點，改革完善收入分配制度，合理提高人員經費支出占業務支出的比例，著力體現醫務人員的技術勞務價值。建立醫務人員混合型薪酬結構，在績效工資之外，拓寬醫務人員通過勞動付出獲得報酬的合法渠道。建立醫療糾紛處置長效機制。加強醫療糾紛調處和醫療責任制度建設，搭建醫患溝通橋梁，暢通投訴渠道，完善人民調解制度等第三方調解機制，出臺醫患糾紛預防與處置的地方性法規，保障醫患雙方合法權益。嚴厲打擊傷害醫務人員和“醫鬧”等違法犯罪行為，依法維護正常的醫療服務秩序。建立住院醫師規范化培訓制度。加強醫療技術人才培養，建立以全科醫生為重點的住院醫師規范化培訓制度，實現醫師培養的標準化、規范化和同質化，為提高醫務人員業務水平創造平臺，切實提升醫療服務質量。

進一步加大非公立醫療機構扶持力度。形成多元化辦醫格局，關鍵是要積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的格局。拓寬社會資本辦醫空間。在規劃中為非公立醫療機構留出足夠空間，優先滿足非營利性醫療機構建設需求。積極穩妥開展公立醫院轉制為非公立醫療機構試點，適度降低公立醫院比重，引導社會資本以多種方式參與部分公立醫療機構的改制重組。降低社會辦醫準入門檻。建立公開、透明、平等、規范的社會辦醫準入制度。降低舉辦主體要求，放寬中外合資、合作辦醫和外資獨資辦醫條件。完善社會辦醫在土地、財稅、價格等方面的配套政策，引導企業、慈善機構、基金會等以多種形式參與投資，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元化需求的醫療服務領域。提高非公立醫療機構政策待遇。非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價。在醫保定點、重點專科建設、技術準入、醫院評審和大型醫用設備購置等方面對非公立醫療機構和公立醫療機構實行同等對待政策。支持引進和培養人才，將非公立醫療機構所需專業人才納入當地人才引進總體規劃，享有當地政府規定的引進人才同等優惠政策。推進醫師多點執業。完善醫師多點執業管理辦法，明確多點執業醫師原單位與執業醫師、多點執業單位之間的權責和利益關系。放寬多點執業職稱限制，鼓勵醫師在公立與非公立醫療機構之間自由選擇多點執業，將醫生由“單位人”變為“行業人”，優化醫療技術人才的資源配置，緩解非公立醫療機構人才不足、流動頻繁的壓力。

（作者單位：江蘇省人民政府研究室社會處）

責任編輯：戴群英