心血管外科氣管切開術后患者的護理體會

楊茹淇+孫衛(wèi)紅

【摘要】目的 探討心血管外科氣管切開術后患者的護理體會。方法 對2011年1月～2014年3月行氣管切開術的23例住院患者加強護理，嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作，預防呼吸道感染及并發(fā)癥。結果 氣管切開后在ICU住院10～65天，氣管切開23例，出現(xiàn)皮下氣腫5例，出現(xiàn)感染1例，出現(xiàn)氣管食管瘺1例，除1例死于敗血癥外，其余患者呼吸困難癥狀均得到明顯改善。結論 總結23例氣管切開患者術后的護理經驗，包括心理的護理，氣管切開術后的護理，氣管導管的護理，切口的護理，術后并發(fā)癥的護理和觀察等，認為良好的術后護理可以減少感染，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的舒適度，提高治愈率。

【關鍵詞】氣管切開；護理；并發(fā)癥

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年3月住院行氣管切開術患者23例，男18例，女5例，年齡24～76歲，平均年齡（42±8.26）歲，手術方式及例數(shù)見表1，氣管切開后在ICU住院10～65天，平均（28±7.34）天，氣管切開23例，除1例死于敗血癥外，其余患者呼吸困難癥狀均得到明顯改善，治愈出院。

2 護理方法

2.1 病室環(huán)境

患者氣管切開之后就失去了對呼吸道加溫濕化的作用，因而需將氣管切開后的患者安置在舒適安靜的空氣新鮮及溫濕度適宜的監(jiān)護室內[1]，室內溫度要維持在22～24℃，濕度要維持在60%～70%，每日開窗通風，15～30 min/次，通風時需要注意患者的保暖，每日應用消毒液擦拭門窗、桌椅和地面，用紫外線的循環(huán)風進行室內消毒2次/d，30 min/次，一定要避免紫外線直接照射在患者的皮膚上。

2.2 心理護理

患者氣管切開后因有人工氣道無法與人溝通，易產生焦慮恐懼心理，造成情緒悲觀，因此醫(yī)護人員要對患者體貼關懷，使患者能正確認識病情，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，醫(yī)護人員要充分使用非語言性的溝通方式，通過觀察患者的面部表情、口形及手勢來判斷患者所想表達的意思，也可通過寫字板進行簡單的文字交流，直至患者滿意，從而消除患者恐懼心理和精神上的負擔，使患者以良好的狀態(tài)配合護理和治療。

2.3 體位

患者體位應取平臥或半臥位，保持頭頸部伸展，減少套管對氣管的刺激，保持頸部正中位，以利氣管套管口的暴露。患者在臥床期間要預防褥瘡的發(fā)生，需要對受壓的部位進行按摩，每日需定時給予翻身，一般為1次/2 h翻身叩背，利于痰液的排出，在翻身叩背的過程中要注意套管對皮膚所產生的摩擦，昏迷患者要約束手臂，必要時采用約束帶，防止其自行拔除氣管插管或人工通道。

2.4 口腔護理

患者口腔及咽喉部分泌物是最嚴重的污染源之一，因此口腔護理是極其重要的。氣管切開清醒患者應先告知操作目的取得其同意后，將口腔及咽喉部分泌物抽吸干凈，再進行口腔內擦洗，注意操作前要將套管內氣囊充足氣，患者頭偏向一側，以防止清洗液進入到氣管，造成嗆咳，口腔護理需早晚各一次，對于昏迷的患者常需要外力才能將口腔打開，因此需要注意動作輕柔，不可用蠻力，并在行口腔護理時一定要觀察口腔內是否有霉菌感染。

2.5 保持呼吸道通暢

如果聽到患者咽喉部有痰鳴音、咳嗽及呼吸機氣道壓力增高報警等情況時應及時給予吸痰。先將吸痰管用滅菌用水進行潤滑，插入氣道內超過套管1～2 cm后，再開啟負壓吸痰，或者開啟吸引器后，用手先將吸痰管和玻璃接頭處反折，使吸痰管處于密封狀態(tài)，將其伸到氣管導管末端時，再放開吸痰，邊退邊旋轉邊吸，切勿在同一部位長時間反復抽吸，成人每次吸痰時間不可超過15 s[2]，小兒不可超過10 s。吸痰時要注意觀察患者的血氧飽和度，如低于90%應暫停吸痰并給予吸入純氧，等到血氧飽和度升至95%以上時再進行下一次吸痰。吸痰管的外徑要小于氣管導管內徑的1/2，并帶有端孔及側孔，吸痰管過粗會產生過大的負壓，使氣管粘膜的損傷，引起呼吸道出血，導致血痰阻塞呼吸道，繼發(fā)感染，同時也可引起遠端肺泡閉合，嚴重的可造成人為的肺不張；若吸痰管過細會使吸痰不暢，吸痰管長度要比氣管導管長2～3 cm以保證能夠吸出氣管支氣管中的分泌物，吸痰過程中密切觀察患者痰液性狀、量及顏色，血氧飽和度、生命體征變化。

2.6 氣管套管護理

為了避免氣管套管脫落，采取紗帶固定外套管后縛于患者頸部后部的固定方法，松緊度以能容納一個手指為宜，防止導管上下滑動造成氣管黏膜的損傷。氣管套管的氣囊內打入氣體5～8 mL，感受套管氣囊有觸摸口唇或捏鼻尖感[3]，以剛好不漏氣為宜，定時放氣10～15 min/4 h，如果氣囊長時間壓迫喉頭可造成粘膜損傷引起缺血壞死或拔管后喉頭水腫。氣管套管的內管要每天取出浸泡、清洗、消毒，保持內套管暢通，消毒內套管1次/6 h，分泌物較多者可1次/2～4 h清潔消毒，內管脫離外管時間不宜超過20 min，否則外套管的管腔內會因分泌物干燥結痂而造成部分堵塞，導致內套管無法再次插入（最好準備2套相同規(guī)格的氣管管套）。如果分泌物增多，需要增加每日的換藥次數(shù)，應先取下敷料，用酒精棉球將套管周圍皮膚擦拭干凈后，換上新的無菌消毒紗布墊，再用膠布固定貼好。管口處覆蓋2層經生理鹽水浸潤的單層紗布，從而增加吸入空氣的濕度，如風干后要及時更換，觀察皮膚是否因紗布的摩擦而導致感染或出現(xiàn)濕疹[4]。

2.7 拔管

盡早拔管可有效減少氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。拔管前需注意觀察患者病情是否穩(wěn)定，在無呼吸困難，可自行把痰咳出，有吞咽反射、咳嗽有力、血氧飽和度維持在95%以上，肺炎得以控制，患者對氣管切開不再依賴，才可行堵管試驗。先堵管24～48 h觀察堵管后有無呼吸困難、是否能入睡、進食、咳嗽，如能自行咳痰、無呼吸困難、進食咳嗽無影響即可拔管。拔管后仍需密切觀察患者有無呼吸急促、口唇發(fā)紺等癥狀，如有異常情況立即報告醫(yī)生及時處理。拔管后的瘺口一般不需縫合，只需用75%酒精消毒，采用蝶形膠布拉攏2～3天瘺口即可愈合，愈合不好時可以縫合。適當控制頭部的活動，告知患者咳嗽時要用手輕壓傷口，不要大聲說話，保持瘺口處的清潔干燥。

3 并發(fā)癥及處理措施

由于心血管外科患者心功能差，體質弱，手術后恢復較慢，氣管切開后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。經過細致耐心周到的護理，并嚴格執(zhí)行無菌操作技術和呼吸道管理技術，取得了極其滿意的效果，氣管切開術后并發(fā)癥。見表2。

3.1 皮下氣腫

因切口較小，軟組織分離過多，縫合過緊，氣管切口過大或術中劇烈咳嗽引起。皮下氣腫的部位多發(fā)生在頸部，偶爾會延伸至胸部及頭部，觸診皮下氣腫部位時有捻發(fā)音或握雪感[5]。一旦引起皮下氣腫，用甲紫在皮下氣腫邊緣周圍畫上標志，嚴密觀察皮下氣腫的大小，如果發(fā)現(xiàn)氣腫邊緣逐漸擴散時應及時告知醫(yī)生，協(xié)助患者做胸部透視，排除氣胸或縱隔氣腫的可能。還要注意隨時預防因皮下氣腫而造成脫管，當皮下氣腫逐漸被吸收時，及時調整氣管套管系帶的松緊，防止因脫管而發(fā)生窒息死亡[6]。輕度皮下氣腫一般在24 h內停止擴散，3～5天可自行吸收消退。嚴重皮下氣腫大約需要2周左右時間才可自行吸收。本組患者中發(fā)生皮下氣腫5例，發(fā)生在頸部4例，擴散至胸部1例，均在5～7天內自行吸收消退。

3.2 出血

原發(fā)性出血多在氣管切開后24 h內發(fā)生，可由氣管切開術中止血不徹底造成；繼發(fā)性出血可因長期帶管活動時管壁發(fā)生摩擦或切口感染侵蝕血管所致。為避免繼發(fā)性出血 ，切口不宜過低以免損傷無名動脈，選擇大小適宜的氣管套管并調整好套管方向。心臟病患者術后多需要進行抗凝治療，導致凝血機制異常，更易發(fā)生出血，因此氣管切開術后48 h內每間隔

2 h要觀察1次切口處敷料，一旦觀察傷口不斷出現(xiàn)滲血或氣管套管內咯出鮮血，應及時報告醫(yī)生給于處理。本組患者無發(fā)生繼發(fā)性出血。

3.3 脫管

患者一旦發(fā)生脫管，常會出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、以致窒息死亡。可因套囊導管系帶固定太松、患者躁動或體位改變所引起。為了預防脫管的發(fā)生，我們用繃帶固定外套管后縛于患者頸部，每隔2 h檢查1次繃帶縛的松緊度，以能容納一個手指為宜。如是患者清醒一定做好解釋說明，囑其不要用手拉扯氣管導管，必要時可采取適當約束或使用鎮(zhèn)靜劑。同時，在患者床旁應備有消毒好的同型號套管、管芯，并在患者床旁備有1把無菌彎止血鉗。一旦脫管，應保持沉著冷靜，立即通知醫(yī)生并協(xié)助其處理。患者取仰位，用彎止血鉗將切口撐開，插入合適的氣管套管。氣管切開超過1周的患者可直接沿竇道插入合適的氣管套管。本組患者均未發(fā)生脫管。

3.4 感染

是氣管切開術后的常見并發(fā)癥，與病房內空氣消毒不合格、給患者吸痰時未能嚴格按照無菌技術操作、以及患者免疫力下降等因素有關。氣管切開后應定時更換氣管口處紗布1次/d，對痰液較多或切口處滲血者要及時換藥，并更換覆蓋在氣管口處紗布，如果皮膚出現(xiàn)破潰可涂龍膽紫。肺部感染加重時，應加強抗生素的應用，給予霧化吸入、吸痰、翻身、叩背，所有操作均要嚴格執(zhí)行無菌技術操作，同時嚴密觀察患者體溫及血常規(guī)的改變。本組有1例Bentall術后患者于氣管切開后第10天發(fā)生切口感染，經上述措施處理后第8天治愈。

3.5 縱隔氣腫和氣胸

在臨床護理觀察中，如氣管切開后患者出現(xiàn)進行性呼吸困難加重，經檢查氣管導管無異常，氣管內分泌物較少并易抽吸，聽診肺部呼吸音消失或減弱，伴有血氧飽和度持續(xù)降低，并無腦水腫癥狀時，應考慮是否出現(xiàn)縱隔氣腫或氣胸的可能。及時通知醫(yī)生，通知放射線科給患者立即行胸透或拍攝胸片，盡早確診，如果有少量積氣存在，可自行吸收，不于處理，縱隔氣腫較嚴重時要行胸部穿刺排氣，如為張力性氣胸，應放置閉式引流。本組患者無發(fā)生縱隔氣腫和氣胸。

3.6 氣管食管瘺

是氣管切開的并發(fā)癥之一，極為少見。氣管食管瘺的發(fā)生與氣囊壓迫持續(xù)時間過長導致氣管內膜機械性損傷、感染及低蛋白血癥有關。氣管壁發(fā)生壞死，并逐漸向后壁延伸穿透氣管壁，形成一個食管前壁和氣管后壁之間的異常通道。密切觀察患者飲水后是否有嗆咳，胃腸減壓時有無大量氣體被引出、引流液的性狀、量及顏色，肺部感染有無加重。如果懷疑發(fā)生氣管食管瘺，可以從鼻飼管內注入亞甲藍，30 min后觀察氣管切口處是否咳出藍色分泌物，如有藍色分泌物咳出說明存在氣管食管瘺。一旦被確診為氣管食管瘺，立即給予禁食，持續(xù)胃腸減壓盡量減少胃內容液經瘺口進入氣管污染呼吸道。本組患者中出現(xiàn)1例氣管食管瘺，經過加強營養(yǎng)支持，對氣管食管間異常通道的有效護理，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，加強病情觀察等措施，最終使其康復出院。

4 體 會

氣管切開是保證患者生命安全的通道之一，它能及時有效清除呼吸道內分泌物、解除呼吸道阻塞、保證呼吸道的通暢。在行氣管切開護理過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作及空氣消毒技術，采取全面監(jiān)測，嚴密觀察病情的變化，掌握正確的氣管內吸痰方法，加強呼吸氣道管理，預防感染，避免并發(fā)癥的發(fā)生，不僅可縮短患者住院時間，提高護理質量，且對氣管切開手術以達到預期效果起到了積極的作用，使患者盡早康復。在心血管外科手術包括搭橋和換瓣在內的絕大手術，術后均需要不同程度的抗凝治療，在氣管切開術后滲血的情況時有發(fā)生，但我們的經驗是，只要不是活動性出血，及時更換敷料可有效避免出血和感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

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