血液透析對擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭的療效觀察

官慧明

血液透析對擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭的療效觀察

官慧明

目的 觀察血液透析對擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者的臨床效果。方法 選取42例擴張型心肌病擴心病合并頑固性心衰心力衰竭患者，將42例患者按血液透析治療和常規治療分成2組，其中觀察組22例，常規對照組20例。觀察2組臨床效果。結果 觀察組、對照組總有效率分別為86.3%、40.0%，差異具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組LVEF、HTR、24h尿量與對照組治療后對比，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 血液透析對擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者進行治療，效果顯著，可有效改善患者LVEF、HTR情況，提高患者24小時尿量。

血液透析；擴張性心肌病；頑固性心力衰竭

擴張型心肌病在所有心肌病之中是最常見的、對心臟功能影響最大的疾病之一，發展到終末期時導致頑固性的心力衰竭，在給予強心劑和利尿劑后，心力衰竭仍然難以控制的患者，通常需要反復地或長時間地接受住院治療。對大多數患者來說，發病后5～10年的生存率較低（30%～40%）[1]。心功能的低下對患者的工作能力、生活質量甚至壽命都有嚴重的影響，此外，由于患者需要接受長期的藥物治療，使得患者的經濟負擔和心理負擔進一步加重，這加快了疾病的發展。就全世界的治療方法來說，目前還沒有能徹底治愈這種疾病的有效措施，通常都是姑息性療法，以保護心臟功能為主，即使是外科的心臟移植手術也由于缺少心臟來源和價格昂貴，使得只有少數患者受益[2]。在基層醫院更無法實施。因此本研究采用血液透析療法治療擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭，取得了較為滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省臨川區人民醫院內一科于2006年3月～2013年6月接受治療的42例擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者。其中男22例，女20例；年齡25～80歲，平均（55±11）歲。透析前心功能分級均符合美國心臟病協會（AHA）心功能分級標準心功能且均為Ⅳ級，42例患者的臨床癥狀和體征以及X線、心電圖等常規檢查結果均判斷為擴張型心肌病。將42例患者按血液透析治療和常規治療分成2組，其中觀察組22例，常規對照組20例。觀察組22例中男10例，女12例；年齡25～79歲，平均（55±10）歲。對照組20例中男12例，女8例；年齡26～80歲，平均（56±9）歲。2組性別、年齡等基本資料對比，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者給予進行對癥治療，包括血管緊張素轉換酶抑制劑、螺內酯、擴血管、利尿、強心等。觀察組采用血液透析治療，選擇穿刺位置，進行消毒，與右側頸內刺入并置入雙腔管，透析器為尼普洛空心纖維SUREFLUX-130G，采用費森尤斯（Fresenius）、金寶（GAMBRO）95血透機進行碳酸氫鹽透析，間隔1d做1次透析，每次4h，肝素或低分子肝素抗凝。每次治療前、治療中和治療后采血測凝血時間、腎功能、電解質，并持續心電監護，每小時監測心律、心率變化、血壓(上機前血壓不得低于90/60mmHg)。

1.3 觀察指標 （1）觀察并記錄2組患者治療前后體質量、尿量、肺部啰音、呼吸困難、心功能狀態、中心靜脈壓、利尿劑用量等指標。（2）心臟彩色多普勒超聲：心胸比(HTR)、左心室射血分數 (LVEF) 。

1.4 療效評價標準[3]透析后1周，各項觀察指標趨于穩定時。顯效：呼吸困難、肺部啰音消失，中心靜脈壓下降＞20cmH2O，血壓穩定，體質量下降＞10kg，皮下水腫、腹腔積液消失；利尿劑減量至一般用量，尿量保持在1500mL/d以上；心功能改善至Ⅱ～Ⅲ級。有效：呼吸困難減輕，中心靜脈壓下降＜20cmH2O，血壓穩定，體質量下降＜10kg，皮下水腫消失，腹腔積液減少，利尿劑減量一半以上，尿量保持于1500mL/d左右，心功能為Ⅲ級。無效：臨床癥狀無改變，心功能為Ⅳ級，血壓不穩為無效。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法 采用SPSS10.0版本統計軟件進行數據處理。正態計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較 對2組治療效果進行對比，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭患者療效比較[n（%）]

2.2 2組患者LVEF、HTR、24h尿量比較 對2組患者治療前、后LVEF、HTR、24h尿量情況進行比較，可發現觀察組治療前后組內對比，差異具有統計學意義（P＜0.05），對照組治療前后組內對比，差異無統計學意義；治療后觀察組各項指標改善情況均優于對照組，對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后LVEF、HTR、24小時尿量比較（x±s）

3 討論

本研究結果表明，觀察組22例治療1周后總有效率為86.3%，對照組的總有效率為40.0%，這說明了采用出血液透析治療擴張性心肌病合并頑固性心力衰竭效果更加顯著。

治療后，觀察組的LVEF、HTR、24h尿量等指標均優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），而對照組治療前、后比較差異無統計學意義，兩者治療后差異有統計學意義（P＜0.01），表明應用血液透析治療擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭時具有明顯提高LVEF，降低HTR，增加尿量，從而改善患者的臨床癥狀和體征，延緩病程，延長壽命，降低死亡率。其作用機制是，根據膜平衡原理患者在血液透析過程中，會將含有化學成分的透析液體和血液引至透析器中，通過透析膜兩側流過，通過半透膜分子做跨膜移動，靠半透膜兩側溶質的濃度差產生的彌散作用來清除溶質，這樣，最大限度地清除患者機體內急劇的有害分子，與此同時人體所需要的物質也可以從透析液中得到補充，從而達到動態平衡[4]。在臨床上擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭的治療十分困難，在將誘因去除并給予對癥治療原發病后心功能改善情況仍不明顯。而患者的心功能又處于一種極度失代償狀態，機體組織代謝不均衡，各臟器、血管受到損傷，特別是腎動脈痙攣，給予實施利尿劑對癥治療，但效果并不明顯，并且還會增加水鈉潴留程度，致使心臟前負荷增大[5]。靜脈系統血液淤積，靜水壓升高，無法排除氧化代謝產物，致使管壁通透性增加，并且部分患者伴有地蛋白質血癥，血漿滲透壓下降，漿膜腔和組織間會聚集大量血管內水分形成腹腔積液。腹腔積液的形成會加大腹壓，腎動脈壓迫程度增加，減少腎動脈灌注，更不利水分排出。患者長期服用藥物，機體產生抗藥性，會降低藥物效果，即使使用大劑量利尿劑仍不能保持一定的尿量[6]。因為患者長期臥床因此仍會存在癥狀，且隨著時間的推移也會加重皮下水腫、腹水的癥狀，嚴重時會加快器官衰竭甚至死亡，該種情況是臨床治療中遇到的棘手問題。

通過本研究，我們認為在對擴張性心肌病合并晚期頑固性心力衰竭進行血液透析治療過程中，其作用機制主要有以下2點[7]：(1)超濾脫水，直接超濾淤血狀態的靜脈系統的水分，可直接減輕心臟的前負荷，改善心功能，并濃縮了血液，提高了血漿滲透壓，降低靜水壓，有利于組織間、漿膜腔間水分回吸收，合并中至大量腹腔積液者，同時適量放腹腔積液，或濃縮回輸可使腹壓降低，減輕對腎動脈的壓迫，進一步增加腎血流灌注，增加尿量；(2)血液透析還可糾正組織、器官無氧代謝廢物堆積造成的組織中毒狀態，亦能進一步平衡電解質，且可透出增加的血兒茶酚胺類物質，血管緊張素Ⅱ、醛固酮等，達到降低血管通透性，增加心臟血管對藥物及神經內分泌系統調節的敏感性，減少藥物用量，尤其是利尿劑量[8]。

總之，應用血液透析治療擴張型心肌病合并頑固性心力衰竭清除多余的水分而不改變電解質的構成，避免了類似利尿劑導致的電解質紊亂的毒副作用，明顯提高LVEF、降低HTR，增加尿量，改善患者臨床癥狀和體征，延長壽命，降低死亡率。

[1] 金淑君,曹翠明.維持性血液透析患者并發心力衰竭相關因素Logistic回歸分析[J].海南醫學,2014,25(3):395-397.

[2] 李睿.中西醫結合治療尿毒癥心肌病療效分析[J].中醫臨床研究,2014(15):72-73.

[3] 卞小燕,梁萌.高通量透析對血液透析患者心血管功能的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(7):622-623..

[4] Fadel BM,Alhashim A,Al-Admawi M，et al.Heart failure following creation of an arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Echocardiograp hy,2014,31(1):111-116.

[5] Kamano C,Osawa H,Hashimoto K，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide as a predictor of heart failure with preserved ejection fraction in hemodialysis patients without fluid overload[J].Blood purificati on,2012,33(1/3):37-43.

[6] Cice G,DiBenedetto A,D'Isa S，et al.Effects of telmisartan added to angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in hemodialysis patients with chronic heart failure:A double-blind,placebocontrolled trial[J].Journal of the American College of Cardiolo gy,2010,56(21):1701-1708.

[7] 吳風富,覃善都,覃梓健，等.強化心肌病治療對尿毒癥性心肌病患者N末端腦鈉肽前體及心臟腔室的影響[J].疑難病雜志,2012, 11(2):86-88.

[8] 吳瑕.慢性腎衰竭患者血液透析間期心力衰竭的危險因素分析[J].醫學臨床研究,2010,27(8):1543-1544.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.040

江西 344000 江西省臨川區人民醫院內一科 （官慧明）