瑞芬太尼靜脈鎮痛與椎管內鎮痛用于分娩鎮痛的對比研究

李秀滿

瑞芬太尼靜脈鎮痛與椎管內鎮痛用于分娩鎮痛的對比研究

李秀滿

目的 評價瑞芬太尼靜脈鎮痛在分娩鎮痛中的效果及安全性。方法 選擇ASAⅠ、足月妊娠單胎初產婦100例，根據產婦自愿隨機分為2組（n=50），觀察組首次靜注瑞芬太尼20μg，再連接含30μg/mL瑞芬太尼靜脈鎮痛泵，予6mL/h勻速泵入（根據疼痛情況調整速度8mL/h）；對照組先蛛網膜下腔予布比卡因1．5mg+芬太尼20μg（0．4mL）后，再連接含0．1%布比卡因復合10μg/mL芬太尼混合液硬膜外鎮痛泵，予6mL/ h勻速泵入（根據疼痛情況調整速度8mL/h）；測定產婦VAS評分、記錄產婦的各個產程時間，催產素使用情況、分娩方式、產后2h內出血量，新生兒Apgar評分、以及母體和新生兒不良反應，分析分娩鎮痛后的患者滿意度。結果 2組器械助產、瘙癢、尿潴留、低氧血癥發生率及新生兒Apgar評分均相似；觀察組鎮痛后各個時點(T1～T4)的VAS評分分別為（3．06±1．00）、（3．68±0．77）、（3．94±0．65）和（4．48±0．71），均高于對照組的（1．68±1．19）（1．72±0．97）（1．86±0．99）（2．08±0．84），而2組的患者滿意度差別無統計學意義；觀察組的第一產程和第二產程時間分別為（495．87±147．96）min和（42．21±19．40）min，對照組分別是（589．92±187．02）min和（56．30±37．75）min，觀察組均較對照組短（P＜0．05）；觀察組的催產素使用和剖宮產率、嘔吐、下肢麻木及低血壓發生率分別為50%、6%、4%、0%和0%，均低于對照組的90%、26%、18%、10%和8%（P＜0．05），而頭暈發生率達70%，高于對照組的4%（P＜0．01）。結論 瑞芬太尼靜脈鎮痛操作簡單，縮短產程，具有椎管鎮痛同等的患者滿意度。

瑞芬太尼；分娩鎮痛；靜脈鎮痛；硬膜外鎮痛

椎管內鎮痛技術（硬膜外、腰麻和腰硬聯合）被譽為最靈活有效的分娩鎮痛技術[1-2]，然而近年來，靜脈分娩鎮痛術因其方便快捷的優勢和瑞芬太尼的出現，因其鎮痛效果強而且起效和代謝迅速受到國內外麻醉者的關注。本研究比較瑞芬太尼靜脈持續鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）與布比卡因復合芬太尼硬膜外持續鎮痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）在分娩鎮痛中的效果及不良反應發生率，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察對象入選標準：本研究獲得貴陽醫學院第三附屬醫院倫理研究委員會批準，并由產婦及家屬簽署知情同意書。選擇2014年1月～2014年6月在該院自愿接受分娩鎮痛的足月妊娠（孕37～42周），單胎頭位，ASA（Americal Society of Anestheiology）Ⅰ級，無酗酒史、阿片類藥物成癮或過敏史、長期服用精神類藥物神經精神疾病史，無椎管內阻滯穿刺禁忌證、無妊娠并發癥和產道異常的初產婦共100例。根據隨機對照原則，分別入選靜脈瑞芬太尼組（觀察組）和椎管內布比卡因復合芬太尼組（對照組）各50例。2組產婦的一般資料（年齡、體質量、身高、孕周、鎮痛前宮口開大及胎頭雙頂徑等）差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

1．2 方法 自愿接受分娩鎮痛的單胎足月初產婦在產程進入活躍期（宮口開大＞3cm）時，由助產士送入產房待產，開通靜脈通路，予復方乳酸鈉500mL靜脈滴注，鼻導管吸氧2L/分，連接心電監護，監測心率、脈搏氧（SPO2）、血壓，觀測產力及胎心率，隨機入選觀察組和對照組。觀察組首次靜注瑞芬太尼（宜昌人富藥業有限責任公司）20μg后，再連接含30μg/mL瑞芬太尼靜脈鎮痛泵，予6mL/h勻速泵入（根據疼痛情況調整速度8mL/h）；對照組先蛛網膜下腔予（穿刺間隙，L2～3或L3～4）0．5%布比卡因1．5mg+芬太尼20μg（0．4mL），麻醉平面控制在T10左右，再連接含0．1%布比卡因復合10μg/mL芬太尼混合液硬膜外鎮痛泵，予6mL/h勻速泵入（根據疼痛情況調整速度8mL/h）；所有產婦均實施一對一陪產服務，由資深助產士、陪產人員全程陪護。麻醉醫師對產婦進行全程嚴密監測，在宮口開全時停藥。出現嚴重不良反應停止并剔除研究。

1．3 觀察指標 監測產婦呼吸循環情況，如果鎮痛后出現SBP＜90mmHg或者低于基礎值25%，立即加快輸液速度或者麻黃堿5mg靜注；如果出現SPO2＜90%，立即呼喚患者做深呼吸或者加大吸氧流量，15秒不緩解則停藥。記錄2組產婦分娩鎮痛期間頭暈、嘔吐、瘙癢、尿潴留、下肢麻木、血壓和SPO2下降及等不良反應發生情況；記錄產婦的呼吸循環狀況、產程時間、催產素使用情況、分娩方式、產后2h內出血量、胎心率和新生兒1min、5min時的Apgar評分。用分娩監護儀監測宮縮和胎心率。助產士負責監測胎心和宮縮，根據宮縮持續時間、間隙時間、產程進展情況決定是否應用縮宮素，調節其量和滴速；產科醫師根據胎心變化和產程進展（胎位變化和胎頭下降）決定分娩方式。

1．4 療效評定標準 鎮痛效果評估采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)（0分無痛，10分劇痛）[3]；記錄2組產婦給藥前（T0）、給藥后0．5h(T1)、給藥后1h(T2)、1．5h(T3)、2h(T4)的VAS疼痛評分。

1．5 統計學方法 研究結果采用SPSS17．0軟件進行統計學分析，計量資料用“x±s”表示，組間均數比較用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

表1 2組產婦一般資料的比較（x±s）

2 結果

2．1 2組各時點VAS評分比較 2組產婦在鎮痛前（T0）的VAS評分差異無統計學意義；T2～T4時，觀察組VAS評分均高于對照組(P＜0．01）。見表2。但2組的滿意度差異無統計學意義。見表3。

表2 2組產婦VAS評分比較（x±s，n=50）

表3 2組產婦滿意度比較（n=50）

2．2 2組產婦產程的比較 2組的第三產程和第一產程中的潛伏期時間差異均無統計學意義；但觀察組的第一產程、第二產程及活躍期時間均較對照組短（P＜0．05）。見表4。

2．3 2組產婦催產素及器械使用率、分娩結局比較 2組器械助產、1min和5min的新生兒Apgar評分[4]及產后2h出血的差異均無統計學意義；而觀察組的催產素使用和剖宮產率均低于對照組（P＜0．01）。見表5。

表4 2組產婦產程比較(x±s，min)

表5 2組產婦催產素及器械使用率、分娩結局比較

2．4 2組產婦分娩鎮痛期間不良反應的比較 2組瘙癢、尿儲留和低氧血癥的發生率差異無統計學意義；觀察組的頭暈發生率高于對照組（P＜0．01），而嘔吐、下肢無力及低血壓的發生率均低于對照組（P＜0．05）。見表6。

3 討論

分娩疼痛是一種極其強烈的軀體與心理的感受，劇烈疼痛不僅使產婦過度通氣產生呼吸性堿中毒而導致胎兒宮內缺氧的發生，疼痛、恐懼等負面情緒也可影響產婦的情緒，導致剖宮產率增加[5]。

表6 2組產婦不良反應的比較[n(%)]

國際疼痛研究委員會指出，減緩疼痛是一項基本人權[6]。椎管內阻滯雖然是目前最常用的分娩鎮痛技術，但臨床上仍有部分產婦由于存在穿刺恐懼或者椎管內阻滯禁忌證而無法實施； 再加上椎管內阻滯操作要求較高、費時較長及局麻藥對運動神經的阻滯可能影響產程進展等，使得椎管內阻滯受到一定局限，現代分娩鎮痛急需尋求另外一種安全有效的分娩鎮痛技術，靜脈分娩鎮痛應運而生[7]。

瑞芬太尼是近年來臨床廣泛應用的超短效型阿片受體激動劑，由于具有鎮痛起效快、半衰期短、長時間滴注無蓄積等優點，成為靜脈分娩鎮痛的理想用藥。理想的分娩鎮痛不僅要求滿足產婦分娩期間不同的鎮痛要求，而且應具有母嬰不良反應少、代謝快等要求。目前國內瑞芬靜脈鎮痛多采用患者自控靜脈鎮痛，即在產婦預計宮縮來臨時按壓給藥，復合背景輸注[6-8]。本研究采用的是瑞芬持續靜脈輸注，背景輸注速度最低6mL/h勻速泵入，根據疼痛情況調整速度8mL/h，比其他研究者[8-10]的背景速度略快，但濃度不高，輸入總量也不大，取得了較好的鎮痛效果。瑞芬太尼在使用過程中最常見的不良反應是呼吸抑制和惡心嘔吐，背景輸注濃度則是分娩鎮痛的關鍵[8]。本研究發現瑞芬太尼靜脈鎮痛組（觀察組）除了頭暈的發生率高于椎管內布比卡因復合芬太尼鎮痛組（對照組）外，其他不良反應并不多見，而其嘔吐、下肢無力及低血壓的發生率均低于對照組，2組瘙癢、尿儲留和低氧血癥的發生率差異無統計學意義，說明觀察組具有不良反應少，簡單快捷的優點。在分娩鎮痛實施后的四個時間點，雖然觀察組的VAS評分均高于對照組(P＜0．01)，但是2組的滿意度差異無統計學意義，此結論與Freeman[11]等的研究結論相似。說明在分娩過程中，由于產婦在產程中的主動參與及對新生命誕生的期望，一般產婦并不期望達到完全無痛，對準媽媽來說，安全及適當降低疼痛程度就達到其期望值了。研究還發現，對照組的第一產程、第二產程及活躍期時間均短于對照組，而且觀察組的催產素使用和剖宮產率均低于對照組，說明椎管內分娩鎮痛對宮縮和產程的影響大于靜脈內分娩鎮痛。本研究觀察到，椎管內鎮痛都有一定程度的宮縮力降低，導致催產素使用率增高，而且由于肌力降低，第二產程產婦用力受限，直接導致第二產程延長。

本研究發現，瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛效果確切，患者滿意度等同于椎管內分娩鎮痛，除了頭暈發生率高于椎管內阻滯外，其他不良反應并不多見，只要有一對一的專人陪護和嚴密監測手段，瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛方法鎮痛是安全有效和可行的，可以作為一種替代的分娩鎮痛模式。當然，本研究也具有一些局限性，首先是樣本量太小；其次催產素使用指征的把握也帶有一定的主觀性。總之，瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛應該是具有一定前景的，值得進一步的臨床研究。

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Objective To compare the efficacy and safety between intravenous analgesia with remifentanial （experimental group） and neuraxial analgesia with bupivacaine/fentanil in labor（control group）. Methods 100 full term primigravidas with a single and ASA Ⅰwere divided into two groups（Experimental group and control group）, with 50 primigravidas in each group according to their choice for labor analgesia. Experimental group intravenously

20μg remifentanial as the loading dose, and then connected with the intravenous analgesic pump with remifentanial 30μg/ mL; Control group intrathecally received 20μg fentanil and 1.5mg bupivacaine as the loading dose and then connected with the epidural analgesic pump with 0.125% bupivacaine and fentanial 1μg/mL. The analgesic pump was set in the two groups as follows: continuous perfusion rate 6mL/h (depending on the pain relief adjusting speeds to 8mL/h), total volume 60mL. Pain intensity was assessed with visual analog scale (VAS). The labour course of first, second and third stage, the use of oxytocin, delivery mode, Apgar scors of the neonate were recorded. Side effects during labour and postpartum such as dizzy, vomiting, hypotention, hypoxemia also recorded. Patient satisfaction recorded respectively. Results Inthe eperimental group VAS T1– T4were（3.06±1.00），（3.68±0.77），（3.94±0.65） and （4.48±0.71）, the control group were（1.68±1.19）（1.72±0.97）（1.86±0.99） and （2.08±0.84）, eperimental group displayed higher pain intensity than that of the control group (P＜0.01), but the patients’satisfaction rates in experimental group were no significant difference；The course of first and second stage of labor in experimental group were （495.87±147.96）min and（42.21±19.40）min, it in the control group were （589.92±187.02）min and （56.30±37.75）min, The course of first and second stage of labor in eperimental group were shorter than control group (P＜0.05); The rates of cesarean delivery, the use of oxytocin, and the incidences of vomiting, leg numbness, hypotension in experimental group were 50%, 6%, 4%, 0% and 0%, the control group was 90%, 26%, 18%, 10% and 8%, respectively, experimental group was lower than control group (P＜0.05), but the incidences of dizzy in experimental group were 70%, experimental group was higher than control group (P＜0.01). Conclusion In labor analgesia, intravenous analgesia with remifentanial is simple to operate and can reduce the duration of labor time; As for patients’ satisfaction rates, intravenous analgesia with remifentanial may be comparable to neuraxial analgesia with bupivacaine/fentanil in labor analgesia.

Remifentanil；Labour analgesia；Intravascular analgesia；Neuraxial analgesia

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．004

貴州 558000 貴陽醫學院第三附屬醫院麻醉科 （李秀滿）