TDP聯(lián)合利多卡因減輕嵌甲患者拔甲后機械清創(chuàng)疼痛的效果

胡艷紅 沈世琴 李霞 向勤 羅梅

TDP聯(lián)合利多卡因減輕嵌甲患者拔甲后機械清創(chuàng)疼痛的效果

胡艷紅 沈世琴 李霞 向勤 羅梅

目的 觀察TDP聯(lián)合利多卡因減輕嵌甲患者拔甲后機械清創(chuàng)疼痛的效果，為提高清創(chuàng)效果提供一種簡便的方法。方法 將在門診傷口護理中心就診的99例嵌甲患者隨機均分為A組、B組和C組（n=33），研究期間脫落6例，最終A組31例、B組32例、C組30例。A組清創(chuàng)前給予利多卡因濕敷創(chuàng)面聯(lián)合TDP照射10min；B組清創(chuàng)前給予生理鹽水濕敷創(chuàng)面聯(lián)合TDP照射10min；C組清創(chuàng)前給予利多卡因濕敷創(chuàng)面10min。觀察術后第2、3、4、5次換藥時3組患者NRS評分的變化。結果 清創(chuàng)前A組與B組、C組患者疼痛感比較差異無統(tǒng)計學意義，清創(chuàng)中、清創(chuàng)后A組與B組、C組比較顯著減輕了清創(chuàng)疼痛，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。治療后9d，A組完全治愈率為29．0%(9/31)，B組完全治愈率為12．5%(4/32)，C組完全治愈率為13．3%(4/30)，A組顯著提高了完全愈合率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。結論 TDP聯(lián)合利多卡因可有效減輕拔甲術患者清創(chuàng)疼痛，提高機械清創(chuàng)的效果。

拔甲；清創(chuàng)；疼痛；TDP；利多卡因

疼痛伴有強烈的情緒反應，在清創(chuàng)換藥時尤其容易產生。嵌甲患者受炎癥刺激，多伴有不同程度的炎性肉芽增生及甲縐增厚現(xiàn)象，因此，在拔甲時要進行甲縐部分清理以減少復發(fā)率[1]。這類患者的創(chuàng)面相對普通拔甲者較大，加之甲縐神經末梢豐富，在急性炎癥期換藥將不可避免的出現(xiàn)強烈的清創(chuàng)疼痛反應。利多卡因屬酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)靜、彌散廣、起效快等優(yōu)點，已有報道拔甲患者換藥時創(chuàng)面濕敷利多卡因3min即可有效減輕清創(chuàng)疼痛[2]，但在實際應用中大多患者陳述疼痛程度仍在中度偏上。TDP（特定電磁波譜）是一段遠紅外線波譜，應用于傷口治療具有減痛促愈的輔助效果[3]，與利多卡因聯(lián)合應用時其溫熱效應、滲透效應可有效增強麻醉效應。本研究旨在探討TDP與利多卡因聯(lián)合應用對減輕拔甲患者清創(chuàng)疼痛的效果，為清創(chuàng)時的疼痛干預提供依據。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取2013年1月～2013年10月在門診傷口護理中心就診的99例拔甲患者為研究對象，均取得知情同意，自愿參與本研究。

1．1．1 納入標準 （1）14～30歲，有正常理解能力，無神經系統(tǒng)疾病、精神病史和認知障礙。（2）伴有感染、紅腫，肉芽增生，需行拔甲術者。（3）術后創(chuàng)面0．3～2．0cm2，局部感染范圍僅限甲縐。（4）換藥時間均等。（5）使用的換藥敷料相同。（6）換藥前未使用任何鎮(zhèn)痛藥物。（7）每次換藥均采用器械搔刮及棉球擦洗的清創(chuàng)方法。（8）換藥取下敷料時疼痛得分＞7分，生理鹽水擦洗甲床時疼痛得分＞6分。

1．1．2 排除標準 （1）有神經或認知功能障礙，不能對疼痛做出準確評估者。（2）正在服用/要求服用鎮(zhèn)痛藥物或有鎮(zhèn)痛效果的藥物。（3）對利多卡因過敏或對其他局麻藥過敏者，可能使用與利多卡因存在配伍禁忌的藥物。（4）孕婦、哺乳期女性。（5）有TDP使用禁忌證患者，包括足部外傷有內固定或外固定患者。（6）局部感染超過甲縐，到達趾腹者。

1．1．3 剔除標準 （1）研究期間自愿退出者。（2）患者依從性差或因其他原因不能完成規(guī)定治療者。

1．2 方法

1．2．1 換藥方法 本研究將符合納入標準的99例拔甲患者隨機均分為A組、B組和C組（n=33），研究期間脫落6例，最終A組31例、B組32例、C組30例。考慮到拔甲術后第1次換藥難免有創(chuàng)面出血，止血敷料取出后不宜清創(chuàng)等因素，從術后第2次換藥開始，A組清創(chuàng)前根據創(chuàng)面面積使用等大的2%利多卡因單層紗布（厚度＜1mm）濕敷創(chuàng)面聯(lián)合TDP照射10min，燈頭距離創(chuàng)面30cm；B組清創(chuàng)前根據創(chuàng)面面積使用等大的生理鹽水單層紗布（厚度＜1mm）濕敷創(chuàng)面聯(lián)合TDP照射10min，燈頭距離創(chuàng)面30cm；C組清創(chuàng)前根據創(chuàng)面面積使用等大的2%利多卡因單層紗布（厚度＜1mm）濕敷創(chuàng)面10min。為了減少操作方法的誤差，所有患者換藥均由研究者本人實施，保證資料的一致性。

1．2．2 評價指標 （1）數字評估量表(NRS)：NRS通常采用0～10個數字對疼痛程度進行分級，分值越高，表明疼痛強度越大，0為無疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。疼痛計分在每次換藥的3個時點進行：①清創(chuàng)前：生理鹽水棉球擦洗時；②機械清創(chuàng)時；③清創(chuàng)后生理鹽水棉球清洗時。（2）愈合率：計算9d后各組患者傷口愈合情況，愈合率=愈合例數／組內全部完成規(guī)定治療者總例數×100%。所有被試患者在術后第2、3、4、5次換藥時均需接受以上2組觀察指標的數據采集工作。

1．3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS15．0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 3組嵌甲患者清創(chuàng)前、中、后疼痛評分變化情況 采用數字等級評分表（numerical rating，NRS）對3組患者每次換藥各研究時點進行測量和記錄，A組在減輕機械清創(chuàng)時疼痛方面與B、C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 3組患者每次換藥各研究時點疼痛比較（x±s）

2．2 愈合率 3組患者經過9d換藥后，完全愈合例數分別為A組9例，占29%；B組4例；占12．5%；C組4例，占13．3%。A組顯著提高了完全愈合率，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。

注：與B、C組比較，bP＜0．01

3 討論

3．1 TDP聯(lián)合利多卡因減輕拔甲后清創(chuàng)疼痛感覺反應的效果 鹽酸利多卡因為無色澄明液體，具有浸潤、表面麻醉的作用。有研究報道，利多卡因噴霧可有效減輕清創(chuàng)時的疼痛和不適[4]，但適用于無明顯感染、紅腫的病例，對于嵌甲類感染傷口效果欠佳。也曾有人利用促滲性水溶性氮酮提高利多卡因麻醉效應[5]，但此操作繁瑣，不適用于繁忙的臨床工作。而局部組織浸潤作用的強度關系到麻醉鎮(zhèn)痛效果，傳統(tǒng)紗布濕敷可有效鎖住利多卡因水分，因而得到廣泛運用[6-7]。TDP治療作用[8]的基礎是溫熱效應，能升高組織溫度，增強物質代謝和細胞活力，促使利多卡因深透入甲床及甲縐軟組織，引起組織熱深層效應，達到降低神經興奮性、減輕拔甲后清創(chuàng)疼痛感覺反應的效果。NRS測評結果顯示，利多卡因表面麻醉可以減輕清創(chuàng)帶來的疼痛反應，效果優(yōu)于TDP聯(lián)合生理鹽水組，但與TDP聯(lián)合利多卡因組對比，差異有統(tǒng)計學意義，表明TDP可以提高利多卡因滲透組織的能力，增強利多卡因的麻醉效應。

3．2 清創(chuàng)疼痛對拔甲患者情緒反應的影響 機械清創(chuàng)除給患者帶來明顯的疼痛感覺反應外，還伴有強烈的情緒反應。不少患者在換藥前緊張、焦慮情緒激增，甚至在前1天想到器械搔刮就夜不能寐，這在一定程度上影響清創(chuàng)效果，還有可能致使清創(chuàng)停滯。綜合NRS測評結果，第2次換藥時，清創(chuàng)疼痛對3組患者的影響沒有發(fā)生顯著變化，而從第3～5次時，A組患者表示清創(chuàng)疼痛對他們的情緒影響顯著減輕，B、C組則出現(xiàn)在第4～5次換藥時。這表明，當疼痛感覺反應得到顯著緩解時，該疼痛對患者的情緒、睡眠、生活的影響才會減輕。

3．3 愈合率對疼痛的影響 有效地干預技術可縮短患者的愈合時間，9d后A組愈合例數顯著多于B組和C組。換藥期間患者對傷口愈合進展的了解有效減輕了患者的心理壓力，增強了患者換藥的自信心和接受能力，同時也減輕了操作者的治療壓力，提高了治療質量。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．009

重慶 400042 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所門診部（胡艷紅 沈世琴 李霞 向勤 羅梅）

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