鋼板與髓內釘治療肱骨干骨折的臨床療效比較

胡曉春 張興祥

鋼板與髓內釘治療肱骨干骨折的臨床療效比較

胡曉春 張興祥

目的 比較切開復位鋼板固定自體骨移植和閉合復位髓內釘治療肱骨干閉合骨折的臨床療效。方法 選取應用鋼板和髓內釘治療肱骨干閉合骨折患者共53例，分為切開復位鋼板固定及自體骨移植28例（A組）和閉合復位順形髓內釘25例（B組）。對2組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、肩關節功能、術后并發癥等指標進行比較。結果 所有病例均獲得隨訪，A組骨折延遲愈合1例，骨不連1例，醫源性橈神經麻痹3例，經對癥治療后均痊愈，達到骨性愈合；B組肩關節疼痛4例，醫源性橈神經麻痹1例，經對癥治療后均痊愈。A組的手術時間、術中出血量均顯著多于B組，差異有統計學意義（P＜0．05）；2組的骨折愈合時間差異無統計學意義；遠期療效按Neer評分標準評定，A組的評分顯著高于B組，差異有統計學意義（P＜0．05）；2組優良率和術后并發癥差異均無統計學意義。結論 閉合復位髓內釘治療肱骨干閉合骨折是較為理想的手術方法，具有固定可靠、操作簡單、橈神經干擾小、不破壞骨折處血腫、手術創傷小及出血少等優點，通過嚴格地遵守操作規程，可預防和減少術后并發癥的發生。

肱骨干骨折；鋼板固定；髓內釘；植骨

肱骨干骨折是一種很常見的損傷，相關文獻顯示，其發生率約占全部骨折的3%。本研究選取采用切開復位鋼板內固定或閉合復位肱骨順行髓內釘固定治療的53例肱骨干骨折患者進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取張家港市第一人民醫院2002年1月～2011年12月應用切開復位鋼板內固定和閉合復位肱骨順行髓內釘固定治療的肱骨干閉合骨折患者共53例，男33例，女20例，其中切開復位鋼板組28例，順形髓內釘組25例；年齡18～82歲，平均（45．5±15．97）歲。致傷原因：切開復位鋼板組：車禍傷6例，摔傷18例，重物壓傷1例，機器絞傷3例，合并其它部位骨折2例；順形髓內釘組：車禍傷5例，摔傷15例，重物壓傷3例，機器絞傷2例，合并其它部位骨折3例；2組均為閉合新鮮骨折，術前均無橈神經損傷。按AO分型：切開復位鋼板組：A型3例，B型13例，C型12例；順形髓內釘組：A型4例，B型13例，C型8例。受傷到手術時間5～8d，平均（6．8±0．87）d。

1．2 手術方法 患者入院后均給予上肢石膏托外固定處理，按不同的手術方法隨機分為A組（n=28）和B組（n=25），A組采用切開復位鋼板內固定及自體骨取植術，B組采用閉合復位順行髓內釘內固定術。2組患者均采用臂叢麻醉。A組患者取平臥位，肩下墊枕以支撐肩胛骨，肩關節外展45°～60°，以骨折斷端為中心，采用前外側入路，分離淺、深筋膜時注意保護頭靜脈，沿三角肌及胸大肌間隙顯露肱骨近端，再往遠端，將肱二頭肌牽向內側，顯露肱肌，沿肱骨長軸縱形切開顯露肱骨干。由于肱肌的內、外側分別受肌皮神經和橈神經支配，故術中需保護好相應的支配神經，尤其對于肱骨干遠端1/3的骨折，術中需充分顯露并保護橈神經。直視下復位骨折斷端，用適合的鋼板、螺釘固定，并行自體髂骨植骨處理。B組患者取半坐位，于肩胛骨下墊肩枕，肩關節外展30°，取肩峰前約3cm切口，縱形鈍性分開三角肌，切開肩袖，肱骨大結節與肱骨頭關節邊緣之間予骨錐鉆孔，助手行肘關節屈曲90°，閉合牽引復位，將髓腔擴大器緩慢進入肱骨遠端髓腔，最小程度地擴髓，C臂機透視下確認遠端髓腔擴髓，置入合適長度髓內釘，透視確認骨折斷端對位對線較好后，瞄準器引導下置入鎖釘。

1．3 術后處理 A組患者均留置引流管，術后根據引流量拔除。2組患者術后均給予抗炎、退腫、補液及頸腕帶懸吊固定，術后3d進行肩、肘關節的主、被動活動，術后定期攝片明確骨折愈合情況，X線提示有骨痂生長后逐步行肢體對抗阻力活動。

1．4 臨床療效 采用Neer肩關節評分標準對肩關節進行功能評價。Neer肩關節評分標準滿分為100分，包括疼痛35分、運動功能30分、活動范圍25分、解剖位置10分。總分≥90分為優，≥80分為良，≥70分為可，＜70分為差。

1．5 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13．0統計軟件進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪直至骨折臨床愈合，隨訪時間為10～18個月，平均（15．6±1．92）個月。2組患者術后無切口感染、內固定斷裂發生，切口均一期愈合。B組手術時間、術中出血量顯著少于A組，差異有統計學意義（P＜0．05）；2組骨折愈合時間的差異無統計學意義。術后肩關節功能按Neer評分，A組顯著優于B組，差異有統計學意義（P＜0．05）；2組優良率差異無統計學意義。見表1。B組術后并發癥發生率高于A組，但差異無統計學意義。見表2。術后2組均有部分患者橈神經麻痹，經6個月的保守治療均痊愈；A組骨折延遲愈合1例，骨不連1例，更換順形髓內釘、自體骨取植術后11周骨性愈合；B組肩關節疼痛4例，內固定取出后癥狀均消失，肩關節功能恢復良好。

表1 2組患者臨床資料的比較（x±s）

表2 2組患者術后并發癥的比較（n）

典型病例為男性，46歲，高處摔倒致傷左上臂，X線提示左肱骨中段粉碎性骨折，擇期行閉合復位順利肱骨髓內釘治療，術后1年骨性愈合，行內固定取出處理。見圖1～圖4。

圖1 示左肱骨干粉碎性骨折

圖2 示術后正、側位片

圖3 示術后攝片提示骨性愈合

圖4 內固定取出術后X線

3 討論

肱骨干骨折多由高能量外力所致，骨折多呈蝶形、長螺旋形或粉碎性，極不穩定，通過保守治療，無法早期活動患肢，易出現骨折斷端分離移位、重疊畸形，甚至出現骨不連，而且對于肱骨干中下1/3的骨折易合并橈神經損傷[1]。因此，積極的手術治療有利于肩肘關節功能的早期鍛煉和恢復，尤其是對于多發傷患者，通過穩定的固定，能夠早期活動，利于護理，從而減少骨折引起的相關并發癥。目前，治療肱骨干骨折的內固定方法主要有髓外固定和髓內固定2種，即鋼板和髓內釘，近年來，髓內固定首選交鎖髓內釘[2]。在力學上，髓內釘與鋼板相比有很多優點，髓內釘更接近機械軸，比鋼板承受更小的折彎應力，通過和骨皮質的接觸而分散應力，大大減小了在鋼板、螺釘上的常見應力遮擋。

3．1 閉合復位髓內釘對橈神經的干擾小 切開復位鋼板內固定肱骨干骨折時常需顯露橈神經，將其分離并保護，同時術中需直視下復位骨折斷端，可能進一步損傷神經，故易出現醫源性橈神經麻痹，尤其是中下1/3的骨折，術中更易損傷神經，本組共4例，其中A組3例，B組1例，經6個月保守治療后均恢復。醫源性橈神經麻痹在肱骨髓內釘中也有一定的發生比例，但其發生率顯著低于鋼板固定，Kumar等[3]也報道了閉合復位髓內釘導致橈神經麻痹的不良并發癥發生。B組中有1例術后橈神經麻痹，該患者肱骨中段粉碎性骨折，出現神經麻痹可能與術中多次復位有關。因此在閉合復位插入導針及主釘時，避免多次反復復位，并且避免將擴髓鉆插入粉碎骨折的區域進行擴髓，從而減少橈神經損傷的危險[4]。骨折愈合后進行內固定取出時，髓內釘的創傷明顯小于鋼板，其操作更簡便，由于髓內釘固定與橈神經無接觸，故術中不易損傷橈神經，術后橈神經不易出現粘連或卡壓，避免了取鋼板時再次切開可能造成的橈神經損傷。

3．2 閉合復位髓內釘對原始血腫的保護 骨折斷端存在與骨折愈合有重要關系的原始血腫，原始血腫中有大量的生長因子，作用于成骨細胞、破骨細胞和成纖維細胞，影響和調節著骨折愈合的全過程，發揮著重要的作用[5]。B組患者保留了原始血腫，不損傷粉碎骨折塊骨膜、軟組織，最大限度地保護了骨折的血運，并且還保留了擴髓時產生的骨屑，更加貼合了“BO”的概念，因此骨折的愈合率更高；而A組患者術中需剝離較多的骨膜，加重損傷骨折周圍軟組織的血運，不同程度地影響骨折愈合時間，為盡可能地減少骨折不愈合率，A組患者均行自體骨取植治療，術中的創傷明顯高于B組。

3．3 正確對待髓內釘的肩關節并發癥 髓內釘為中心軸型內固定，在骨組織和釘體間提供較均勻的彈性應力分布，具有良好的生物力學性能，被稱為“生物性”內固定技術[6]。但其肩關節疼痛、功能障礙仍是順利髓內釘最常見的并發癥[7]，在B組中術后肩關節疼痛4例，內固定取出后癥狀均消失，其肩關節功能恢復良好。髓內釘術中會損傷肩袖，導致術后肩關節疼痛及功能障礙，匡勇等學者經研究證實交鎖髓內釘在治療肱骨干骨折時的確易損傷到肩袖[8]，但有許多學者認為髓內釘治療肱骨骨折而引起的肩關節功能障礙，絕大多數是可以用釘尾撞擊來解釋[9]，幾乎所有患者在內固定取出后均恢復了肩關節的功能，在理論上順形髓內釘在插打時需切開肩袖，對肩關節有一定的損傷，但Crates對3例術后發生肩關節功能障礙的患者進行關節鏡檢查時，均未見肩袖明顯的損傷[10]。結合B組中4例肩關節功能障礙者，首先考慮釘尾撞擊引起，因此順形髓內釘長度選擇不當時使得釘尾未完全進入肱骨頭而導致肩峰下撞擊征[11]，為了避免釘尾對肩峰的摩擦，術中需將釘尾埋于關節面下0．5cm。Lin等[12]認為，只要手術技術恰當合理，順利植入技術不會造成肩關節功能障礙，只要患者骨折愈合，其肩關節功能就能得到滿意的恢復，但術后功能鍛煉不規律、術后肩關節使用頻率等也會影響肩關節功能的恢復程度，因此肱骨干骨折術后應同時重視其康復功能鍛煉。

3．4 髓內釘治療骨不連優于鋼板 在肱骨干骨折或手術切開復位固定時，其營養血管可能受到損傷，使骨折遠端的血供受到影響，加上感染等因素可導致骨不連的發生率進一步上升至25%[13]。A組中骨折延遲愈合1例，骨不連1例，經二次手術更換髓內釘固定并結合植骨治療后骨性愈合。肱骨干骨不連的二次手術，需對其斷端骨膜進行剝離，并進行徹底清理斷端，特別要打通骨髓腔，對于初次使用鋼板固定的肱骨干，此時骨質已存在一定程度的骨質疏松，如再次更換鋼板固定，螺釘的把持力將出現一定的下降，增加了鋼板松動的可能性，同時也增加了再次骨不連的幾率。有些學者認為采用鋼板固定肱骨骨不連的愈合率僅為83．3%[14]。而帶鎖髓內釘避免了鋼板固定時的廣泛軟組織剝離，對于骨折斷端皮質血供的影響較小，術中無需充分游離橈神經，對橈神經的干擾明顯小于鋼板，同時擴髓時產生的松質骨碎屑聚集在斷端，利于骨折愈合。

肱骨干骨折是相對常見的損傷，目前采用的鋼板和髓內釘固定為主，切開復位鋼板內固定術曾被認為是治療肱骨干骨折的“金標準”，有較高的愈合率以及較少的畸形愈合率和感染率，但其醫源性橈神經損傷卻高達31%，廣泛的軟組織剝離和橈神經暴露是醫源性橈神經損傷的主要因素[15]。而閉合復位順形髓內釘固定有效地減少了軟組織的剝離，保護了原始血腫，術中無需顯露橈神經，對橈神經的干擾小，利于骨折斷端的愈合。在本組病例中，順利髓內釘固定的手術時間、術中出血量及醫源性橈神經損傷明顯少于鋼板組，而對于肱骨干骨不連的治療，髓內釘結合自體髂骨植骨治療的骨愈合率也較高。綜上所述，閉合復位順形髓內釘治療肱骨干骨折是較為理想的治療方法，雖然對肩關節的影響有時難以避免，但只要手術時選擇合適的入路及進針點、合適的髓內釘及釘尾的處理、正確的術后康復鍛煉等，完全可以降低肩關節功能障礙的發生率。

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Objective To compare the clinical effects of open reduction with plate fixation and autogenous bone graft and closed reduction with intramedullary nailing for closed humeral shaft fractures. Methods 53 patients with closed humeral shaft fractures were treated with plate or intramedullary nailing . They were divided into 2 groups: 28 cases were treated with plate fixation and autogenous bone graft (group A) and 25 cases with closed reduction with antegrade intramedullary nailing (group B). We recorded and analyzed the following aspects: the operative time, the volume of blood losing, fracture healing time, the shoulder functions and postoperative complications. Results All cases were followed-up. In group A, there were 1 cases with delayed union, 1 case with nonunion and 3 cases of iatrogenic radial nerve palsy. All patients were recovered and obtained osseous healing after treatment. In group B, there were 4 cases with shoulder pain, 1 case with iatrogenic radial nerve palsy. All cases were healed after corresponding treatment. The operative time and the volume of blood losing in group A were more than group B, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There was no obvious difference in the fracture healing time. Neer scores in group A were more than group B, and the differences were statistically significant (P＜0.05). There were no significant differences between the 2 groups regarding excellent and good rate or postoperative complications. Conclusion Closed reduction with antegrade intramedullary nailing is the ideal operative method of closed humeral shaft fractures. It has the advantage in firm fixation, simple operation, less interference for the radial nerve, unbroken hematoma of fracture site, minimal operative trauma and less blood lose. The complications can be prevented and diminished by the strict operation proceduce.

Humeral shaft fracture; Plate fixation; Intramedullary nailing; Bone grafting

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．32．010

江蘇 215600 張家港市第一人民醫院骨科 （胡曉春 張興祥）