椎弓根螺釘單節段固定在胸腰椎單椎體骨折中的應用

盧志軍 陳榮春 陳彥震 曾國華 鐘紅發 郭朝陽 張樹芳 鐘鳴亮

椎弓根螺釘單節段固定在胸腰椎單椎體骨折中的應用

盧志軍 陳榮春 陳彥震 曾國華 鐘紅發 郭朝陽 張樹芳 鐘鳴亮

目的 探討胸腰椎單椎體骨折中應用單節段固定的臨床療效。方法 對2行單節段固定的13例胸腰椎骨折患者臨床資料進行回顧性分析，調查患者對手術的滿意度、患者工作恢復狀況及X線檢查情況(包括術前、術后、隨訪時椎體的高度，傷椎的后凸畸形，內固定物的狀況等)。結果 術后隨訪4～18個月，X線顯示有10例患者椎體前緣高度完全恢復，脊柱序列良好；有2例患者椎體前緣高度與術前比較改變不明顯；有1例患者傷椎處的椎弓根螺釘有切割傷椎上終板。所有患者隨訪期間無腰痛，可正常行走。正側位X線片顯示骨折愈合。隨訪期間無螺釘斷裂、拔出。結論 經傷椎椎弓根單節段內固定治療胸腰椎骨折療效顯著，對于骨質密度好的胸腰椎單椎體骨折，固定節段少、創傷小、效果好，是一種新的有效治療胸腰段骨折的手術方法。

胸腰椎骨折； 單節段固定； 經傷椎固定

目前椎弓根螺釘單節段固定術屬于對胸腰椎單椎體骨折患者進行治療的一種常用手術方式，其和椎板為固定點的鉤棒固定比較，在臨床中具有較好的穩定性，且融合效果好。胸腰段骨折是常見的脊柱骨折類型，隨著對胸腰椎生物力學、損傷機制認識的不斷加深，對骨折治療的理念也在不斷改變。為了減少固定節段增加而引起的相鄰節段退變的風險，本研究對13例胸腰椎骨折患者采用單節段經傷椎固定治療，療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月～2013年12月于贛州市人民醫院采用單節段經傷椎固定治療胸腰椎單椎體骨折患者13例，其中男10例，女3例，年齡23～57歲，骨折均為單椎體壓縮骨折，神經功能Frankel評分D級2例，E級11例，受傷不超過2周。其中胸椎10例，腰椎3例。術前CT檢查提示骨折椎體的上或下有一側終板及鄰近骨質完整，雙側椎弓根完整。手術治療均應用單節段固定方法，術后隨訪4～18個月。

1.2 手術方法 所有患者在氣管插管全麻下進行手術，患者俯臥于脊柱手術床上，避免腹部受壓。常規C臂機透視定位，均行后路切開椎弓根螺釘系統內固定術。在骨折椎體及相鄰的正常椎體內打入椎弓根螺釘，若傷椎上終板損傷則在上位相鄰椎體置釘，下位終板損傷則在下位相鄰椎體置釘；健康椎體于正常方向置釘，在傷椎內置釘時釘尖稍偏向完整的終板，但切勿穿破終板，這樣才能保證椎弓根螺釘在骨折椎體內有良好的把持；根據傷椎處的生理弧度，釘棒預彎的弧度等于傷處的生理曲度加Cobb角度，裝釘棒后先壓緊傷椎弓根螺釘，做椎間撐開，固定撐開器，再壓緊正常椎弓根螺釘，使傷椎椎弓根螺釘靠杠桿原理對傷椎進行撐開復位。復位完成后用骨刀將椎板做成魚鱗狀植骨床，行后路植骨融合。

術后傷口放置引流管，術后24h后拔除；術后進行常規抗生素預防感染及抗骨質疏松治療，拆線后根據患者恢復情況進行適宜的功能鍛煉。

1.3 X光片檢查評估 術后隨訪拍骨折椎體正側位X線片，觀察骨折固定和復位效果、神經損傷的改善情況以及椎體高度的恢復情況；觀察患者有無出現椎弓根螺釘被拔出和斷釘情況。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料采用“x±s”表示，治療前后使用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均得到隨訪。隨訪時間4～18個月，X線顯示有10例患者椎體前緣高度完全恢復，脊柱序列良好；有2例患者椎體前緣高度和術前改變不明顯；有1例患者傷椎處的椎弓根螺釘有切割傷椎上終板。所有患者隨訪期間無腰痛，可正常行走。正側位X線片顯示骨折愈合。見圖1。

患者術前、術后椎體前后緣高度和Cobb角變化比較，椎體前緣高度對比差異具有統計學意義（P＜0.05），椎體后緣高度對比差異無統計學意義，Cobb角變化對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者椎體前后緣高度和Cobb角變化比較（s）

表1 患者椎體前后緣高度和Cobb角變化比較（s）

注：與術前對比，aP＜0.05

時間例數椎體前緣高度（mm）椎體后緣高度（mm）Cobb角（°）術前1318.24±3.5628.17±3.8218.35±3.72術后13 24.43±3.65a28.24±3.68 2.68±1.36a

圖1 術后復查X線片及術后1年內固定物取出后X線片

3 討論

胸腰椎骨折是脊柱外科常見疾病，采用手術行椎弓根螺釘固定治療已有很長的時間[1]，胸腰椎單節段骨折常見手術方式是后路跨傷椎置入椎弓根釘棒系統[2-4]，即短節段固定模式。該模式通常會遇到以下幾個問題：（1）患者骨折椎體的高度恢復不太理想，隨著受損椎間盤高度的增加，未受損椎間盤的高度也在慢慢增加，因此有可能會出現新的損傷，患者椎間盤的承重能力逐漸下降；（2）“平行四邊形”效應，患者椎間盤容易側向不穩，要增加橫向連接的固定；（3）“懸掛”效應，患者上下椎體的前緣距離逐漸減小，而中間骨折椎體趨于后移，從而產生節段性后凸的生物力學效應[5-6]。這些生物力學上的缺陷常導致脊柱不穩，出現骨折椎體復位質量欠佳，傷椎復位后，患者椎體的高度丟失，繼而產生后凸畸形，若骨折塊突入患者的椎管，則會導致遲發性的癱瘓。情況嚴重者會出現螺釘移位，甚至斷釘的情況，需要二次手術，給患者帶來較大困擾。

為加強椎弓根內固定治療的有效性和安全性，需要在相鄰椎體的內固定時，對損傷椎體一并進行內固定[7-8]，這樣能提高傷椎固定的穩定性，也有助于加強患者整體脊椎的穩定性[9]。從生物力學理論上分析，植入器材和宿主骨之間的負荷分配是避免內固定失效的基礎。在同樣的骨質條件、固定材料以及相同的外力作用下，所固定的節段越短，固定器材所受的壓力就越小，具體表現為固定器材的抗旋轉和抗彎折能力越強，因此固定的穩定性較好。

本次研究使用的單節段固定是僅固定2個椎體節段(患者骨折脊椎及其相鄰的正常椎體)，而傳統的短節段固定需要固定3個椎體，因此單節段固定中釘棒受到的壓力顯然要小許多。此外，單節段固定也改善了脊柱僵硬和退變的情況，而多椎體固定后，椎體及其間隙的摩擦等活動由一個椎體承擔，這樣自然加快了脊柱退變的進程[10]。

但是單節段固定仍需嚴格把握適應癥，選擇合適的患者，單節段固定適用于骨質密度好、沒有明顯的骨質疏松或其它造成骨密度降低的病變；骨折椎體的上或下有一側終板及鄰近骨質完整，雙側椎弓根完整，隨著壓縮程度的加重兩側終板均會受到破壞而不適合使用此方法；椎體壓縮小于2／3，否則椎弓根釘固定困難；椎管內占位少，神經損傷癥狀輕，無需全椎板切除減壓。在植入骨折椎椎弓根螺釘時，螺釘在椎弓根內要盡可能靠近正常終板一側，即若是骨折椎體下終板完整，則螺釘要盡可能使椎弓根釘靠近椎弓根下壁，但不可穿破椎弓根壁。再次，植入螺釘后要透視，仔細察看骨折椎體的形態有無變化，若發現骨折椎體影像增大或椎弓根釘方向異常，應重新植釘或改用傳統的短節段固定方法，因為，這說明可能有椎體原有隱性骨折線，在植釘時骨折移位，不適合應用本方法。植釘時，應平行于完整的終板，或釘頭略偏向完整終板，以便獲得更有力的把持。

綜上所述，經傷椎椎弓根單節段內固定治療胸腰椎骨折對于骨質密度好的胸腰椎單椎體骨折，固定節段少、創傷小、效果好，是一種新的有效治療胸腰段骨折的手術方法。但仍應嚴格把握適應癥及選擇合適的患者，要讓廣大脊柱外科醫師接受該術式及相關理念可能需要較長的時間，仍需要大樣本的觀察及長期的隨訪。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.024

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