復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管表面預防甲狀腺手術全麻拔管期嗆咳躁動

桑諾爾，曲 歌，張秀華，羅愛倫，黃宇光

(中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科， 北京 100730)

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研究論文

復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管表面預防甲狀腺手術全麻拔管期嗆咳躁動

桑諾爾，曲 歌*，張秀華，羅愛倫，黃宇光

(中國醫學科學院 北京協和醫院 麻醉科， 北京 100730)

目的評價復方利多卡因乳膏涂抹于氣管導管表面，用于全麻甲狀腺手術氣管黏膜表面麻醉的有效性。方法前瞻隨機雙盲對照研究，連續納入北京協和醫院42例甲狀腺部分或全切手術患者，隨機分為對照組(C組)和試驗組(L組)。將L組氣管導管前1/2和套囊表面均勻涂布復方利多卡因乳膏(約2 g)，C組導管表面涂抹石蠟油。研究終點為拔管期自發或誘發的(人為套囊放氣充氣)嗆咳躁動事件。記錄血流動力學指標，隨訪患者在麻醉恢復室(PACU)和住院期間并發癥。結果拔管前的自發嗆咳躁動率L組低于C組(15%和65%)(P<0.01)；套囊放氣充氣試驗陽性率L組低于C組(35%和90%)(P<0.001)。帶管期間發生血壓或心率增加超過基線20%的發生率，L組有低于C組的趨勢(1.65±1.26和5.57±2.06次/例)；拔管后1 min兩組間收縮壓與心率乘積，L組(12 867±2 169)低于C組(16 385±2 242)(P<0.05)。結論對于全麻下甲狀腺手術，氣管導管表面涂抹復方利多卡因乳膏進行氣管黏膜表面麻醉，能夠有效減少全麻拔管期患者的嗆咳和躁動，降低心血管應激。

復方利多卡因乳膏，表面麻醉，甲狀腺手術，嗆咳躁動

全麻蘇醒期氣管導管的刺激可能引起患者嗆咳躁動，并誘發多種并發癥[1]，包括：增加患者痛苦感受；引起氣道痙攣；可能誘發頸部手術切口裂開甚至血腫形成；增加心血管應激[2]。因此，如何減少氣管導管對氣管黏膜的刺激是預防上述并發癥的關鍵問題。復方利多卡因乳膏是利多卡因和丙胺卡因的混合物，已經在臨床上用于皮膚和黏膜的表面麻醉[3- 4]，但罕有其用于氣管黏膜的表面麻醉報道。近年來全麻下甲狀腺手術量快速增長[5- 7]。本研究以全麻甲狀腺手術為對象，觀察復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管表面用于氣管黏膜表面麻醉的有效性和安全性。

1 方法

1.1 納入和排除標準

前瞻性雙盲隨機對照研究。研究方案經倫理委員會批準，全部受試者均簽署知情同意書。連續納入北京協和醫院2012年5月至12月擬行全麻下甲狀腺手術患者共42例，中途有2例退出研究，其中1例由于氣管插管超過兩次而退出。另1例由于計劃外的手術時間延長而退出。最終進入分析共40例。 納入標準為：患者ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，體質量指數(BMI)18～28 kg/m2，診斷為甲狀腺占位性疾病，擬行甲狀腺部分或全部切除手術，手術持續時間1～4 h。排除標準：酰胺類局麻藥過敏史者，預計通氣困難或氣管插管困難者，哮喘或氣道高敏狀態者，甲狀腺功能異常者，嚴重肝腎功能障礙者，嚴重心血管疾病或神經系統疾病者，高鐵血紅蛋白病史者，術中使用磺胺類藥物者，合并反應性皮膚病者。

1.2 試驗藥物

復方利多卡因乳膏(compound lidocaine cream)。本品為復方易溶制劑，其成分為：每1 g本品含利多卡因25 mg，丙胺卡因25 mg(北京紫光制藥有限公司)。

1.3 試驗流程和數據采集

患者進入手術室后，常規使用飛利浦MP50檢測儀袖帶充氣法無創血壓(BP)、心電圖、脈搏、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)；靜脈輸液補充累計缺失量，靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg。將患者隨機分為C組和L組，隨機號由電腦產生。由1名護士(不參加麻醉手術和數據采集分析)根據分組結果，將L組氣管導管前1/2和套囊表面均勻涂布復方利多卡因乳膏(約2 g)，C組涂抹石蠟油。研究終點為拔管期自發或誘發的嗆咳躁動事件。前者定義為麻醉藥洗出過程中，無任何刺激(呼喚接觸患者或改變患者體位等)的情況下，患者帶管自發產生的嗆咳/躁動。后者定義為待受試者達到拔除氣管導管標準時(清醒，可遵囑睜眼和張嘴，自主呼吸恢復，呼吸潮氣量>6 mL/kg，呼吸頻率10～20次/min，吞咽反射恢復，漏氣試驗陽性)，進行1次導管的套囊放氣和充氣，觀察受試者有無嗆咳/躁動反應，若有記為陽性。

麻醉誘導使用靜脈注射丙泊酚2～3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，以及羅庫溴銨0.9 mg/kg。由一名指定的住院醫生進行直接喉鏡下氣管插管。麻醉維持采用吸入七氟醚、笑氣和氧氣，維持最低肺泡有效濃度1.0±0.2 MAC；切皮前靜脈注射芬太尼1 μg/kg，術中持續靜脈泵入瑞芬太尼，維持BP和HR在基礎值的±20%水平。不再追加肌松藥。機械通氣維持ETCO2在35±2 mmHg。

縫皮結束時，停止藥物的輸注，用純氧洗出揮發性麻醉藥。若受試者在拔管前自發出現嗆咳反應，即追加芬太尼。另測試有無誘發的嗆咳躁動反應。進入麻醉恢復室(PACU)后靜脈滴注肌松拮抗劑。隨訪患者在住院期間的并發癥?；颊叩穆樽磲t生、手術醫師和數據記錄者不知曉分組方案。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 人群特征

兩組患者在一般情況以及氣管插管帶管時間無顯著性差異。帶管時間為50～169 min；所有患者術畢帶管的漏氣試驗均為陽性；在PACU均未觀察到局麻藥中毒、肌松殘余或聲音嘶啞并發癥；兩組患者的蘇醒時間和PACU停留時間無明顯差異；在住院期間未觀察到氣道水腫和/或狹窄并發癥。

2.2 拔管期嗆咳躁動

全麻藥洗出過程中，患者自發和誘發的嗆咳/躁動事件的發生率L組明顯低于C組(表1)。需要在拔管前追加芬太尼用量L組為4 μg/例，C組為19 μg/例。

表1 拔管期嗆咳/躁動

*P<0.05 compared with control group.

2.3 循環波動

在拔管后1 min時，L組收縮壓與心率的乘積(SBP ×HR)的值低于C組(P<0.05)(圖1)。帶管期間發生BP升高或HR增加超過基線20%的事件發生率，L組有減少的趨勢(1.65 ±1.26次/例vs5.57 ±2.06次/例)。

*P<0.05 compared with group C；SBP=systolic blood pressure, HR=heart rate圖1 圍術期收縮壓與心率的乘積隨時間的變化Fig 1 Perioperative fluctuation of SBP×HR

3 討論

本研究結果顯示，對于全麻下甲狀腺手術，氣管導管表面涂抹復方利多卡因乳膏能夠有效抑制蘇醒期患者帶管嗆咳和躁動。

復方利多卡因乳膏涂于黏膜表面，釋放利多卡因和丙胺卡因產生表面麻醉作用。既往研究，ELMA乳膏TM(阿斯利康，成分與復方利多卡因乳膏相同)能夠用于口咽腔黏膜的表麻[8- 9]。本研究中，拔管前患者嗆咳/躁動事件L組明顯低于C組，證實了該表面麻醉方法的有效性?；颊叩膸Ч軙r間為50～169 min，提示此法可用于1～2 h的手術，但尚無法推測此法的起效時間和持續最長時間。L組芬太尼的追加次數低于C組，提示有可能減少阿片藥用量。老年、肥胖或睡眠呼吸暫停綜合征的患者在圍術期使用阿片類藥物發生呼吸抑制的風險增高，因此可能從此法中獲益更多。帶管期間血壓心率升高超過基線值20%的發生率L組低于C組。在拔管后1 min，L組的循環更平穩。這表明復方利多卡因乳膏的表麻效果減少了循環系統應激，可能有益于有心腦血管合并癥的患者。

使用纖維支氣管鏡在氣管內噴射4%利多卡因溶液5 mL，能夠抑制拔管時的嗆咳[10]。與之相比，本研究方法的優勢包括：表麻位置集中；局麻藥總量少；操作便捷，無需額外耗材；導管套囊能夠起到 “覆膜密封”的作用。但目前尚缺乏對比兩種方法的隨機對照研究。

所有患者在拔管前的漏氣試驗均為陽性，未發現住院期間明確的氣道水腫或狹窄。但我們未對用藥部位氣管黏膜行確切的檢查。本研究用藥量低于說明書以及既往報道用量，故未行血漿局麻藥和高鐵血紅蛋白濃度的測定。

對于全麻下甲狀腺手術，氣管導管表面涂抹復方利多卡因乳膏進行氣管黏膜表面麻醉，能夠有效減少蘇醒期患者的嗆咳和躁動，降低圍術期心血管應激，減少并發癥產生的誘因；并且是相對安全的，具有臨床應用的可能。

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新聞點擊

減重有助提升記憶力

據英國《BBC新聞》(BBC NEWS)2013-06-28日報道，瑞典于默奧大學(Umea University)研究人員新近研究發現，肥胖會削弱情節性記憶，也就是說會降低關于過往情節的記憶力。然而，當年長且體質量過重的女性經由節食減輕體質量后，其大腦儲存記憶的區域會發生改變。這種情節記憶能力的改善證明，和肥胖相關的記憶力降低是可以逆轉的。

這項研究的目的，是要了解減肥是否會提高記憶力，以及體質量減輕后大腦相關活動的改變過程。研究發現，除去多余體質量，不僅人較健康，也能提升記憶力。

先前的研究表明，肥胖者會喪失關于過往情節的記憶。但于默奧大學的研究人員發現，年長且體質量超重的女性，經由節食減輕體質量，確實能改變大腦的重要區域作為新記憶的儲存之所。

該校研究人員利用核磁共振攝影(MRI)掃描技術，對20位體質量超重且平均年齡為61歲已過更年期的婦女，進行記憶力測試，以便觀察他們的大腦活動。

在這20位中，有9位采取以低碳水化合物的古式飲食(Paleolithic Diet)為主，也就是說蛋白質攝取占30%、碳水化合物占30%、不飽和脂肪則占40%。其余的則遵照北歐營養推薦量(Nordic Nutrition Recommendations)的建議，攝取15%的蛋白質、55%的碳水化合物、及30%的脂肪。

在減肥前，研究人員測量她們的身體質量指數(BMI)，并通過詢問方式使婦女記住銀幕中陌生人的面孔和名字，以測試其情節記憶力。

減重后，他們再次被測量身體質量指數，然后觀看那些陌生人的臉孔與伴隨的3個不同字母，他們被要求指出對應此人的正確姓名的首位字母，以測試其記憶力的改變。

測試結果顯示，節食6個月后，所有婦女的平均BMI從32.1下降至29.2，低于肥胖的公認標準，且平均體質量從188.9下滑至171.3磅。而大腦針對人臉識別和比對的功能增加，恢復記憶的能力也增強。

Topical anesthetic effects of compound lidocaine cream coated endotracheal tube to prevent cough and agitation during extubation in thyroidectomy under general anesthesia

SANG Nuo-er, QU Ge*, ZHANG Xiu-hua, LUO Ai-lun, HUANG Yu-guang

(Dept. of Anesthesiology，PUMC Hospital, CAMS, Beijing 100730, China)

Objective To evaluate the topical anesthetic effects of compound lidocaine cream (CLC) coated endotracheal tube on the prevention of cough/agitation during extubation in thyroidectomy under general anesthesia. Methods 42 patients scheduled for thyroidectomy in Peking Union Medical College Hospital were continuously enrolled in this prospective double-blinded randomized controlled trial. Patients were randomized into two groups. Group L were intubated with endotracheal tube coated with CLC, while the control group, group C with liquid paraffin. The end point of study was spontaneous or induced cough/agitation during extubation. Hemodynamic parameters and the consumption of opioids were recorded. Patients were followed for major complications during their stay in hospital.Results Spontaneous cough/agitation rate was lower in group L than group C (15%vs65%,P<0.01)；so was induced cough/agitation (35%vs90%,P<0.001)；the value of SBP×HR was lower in group L

at 1 min after extubation (P<0.05). Conclusions The topical anesthetic effects of CLC coated endotracheal tube could prevent cough and agitation during extubation in thyroidectomy under general anesthesia.

compound lidocaine cream; topical anesthesia; thyroidectomy; cough/agitation during extubation

2014- 08- 25

2014- 11- 18

1001-6325(2015)01-0086-04

R453.9

A

*通信作者(corresponding author)：qugepopcorn@126.com