標準化病人應用于中國臨床執業醫師技能考試的相關因素探討

繆建春，潘 慧，沈 敏，嚴雪敏，彭 敏，楊 萍*

(1.北京協和醫學院 教務處, 北京 100005； 北京協和醫院 2.教育處； 3.風濕免疫科；4.消化科； 5.呼吸內科， 北京 100730)

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醫學教育

標準化病人應用于中國臨床執業醫師技能考試的相關因素探討

繆建春1，潘 慧2，沈 敏3，嚴雪敏4，彭 敏5，楊 萍1*

(1.北京協和醫學院 教務處, 北京 100005； 北京協和醫院 2.教育處； 3.風濕免疫科；4.消化科； 5.呼吸內科， 北京 100730)

在臨床執業醫師技能考試中引入標準化病人評估方法具有獨特優勢。但該評估方法在國內應用受到標準化病人培訓師資緊缺、從業人員少、資金投入大、地域發展不平衡等因素制約。建議籌建標準化病人高校聯盟，引入社會資本和規?；洜I，解決發展瓶頸，促進其在中國的臨床執業醫師技能考試中應用。

標準化病人(SP)；臨床執業醫師技能考試

標準化病人(standardized patients, SPs)，又稱為模擬病人(simulate patients)，指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的實際臨床問題的正常人或患者[1]。SP應用于醫學教育迄今已近半個世紀，其在醫學生教育培養中的重要作用已成為國內外醫學院校的共識。在發源地北美，SP更是成為了美國醫師執照考試(United States Medical Licensing Examination, USMLE)的組成部分，被用于考生問診、查體、溝通交流等方面能力的考核[2]。這側面反映了SP在臨床能力考核中的優勢和重要作用。

1 SP應用于臨床執業醫師技能考試的優勢

目前國內臨床執業醫師技能考試主要分為3站，第一站病史采集和病歷分析，采取書面作答與口

試相結合的方式；第二站體格檢查和技能操作，根據紙條上簡要的病歷提示和要求，回答考官的提問并開展相關操作，操作對象為標準模擬人、模擬設備或考生相互操作；第三站，臨床輔助檢查結果分析與醫學倫理，主要通過電腦多媒體與主考人當場提問口試的方式實現。該考核方式具有客觀、病例限制小、能夠標準化等優點；但由于考核方式過于理論化，偏重對具體知識點的記憶，與臨床情境結合不夠緊密，不能很好反映新醫學模式對醫務工作者人文素質的要求[3]。

將SP應用于臨床執業醫師技能考試，在病史采集、體格檢查、溝通交流等考核項目上能有效彌補上述不足，具有明顯的優勢：首先，SP是有血有肉的正常人，可模擬患者及其家屬的情緒，其他考核方式則無法實現這點。利用SP進行臨床技能考核，最接近于臨床真實場景。其次，SP的考核應用范圍更加綜合全面。SP能對受試者的臨床問診能力、基本操作、溝通交流、醫德醫風等作出評價，更客觀全面反映考生的臨床綜合能力。不僅如此，經過訓練的SP還能夠始終如一地扮演某個角色，以標準化的方式對學生進行評估，評價的客觀性高。SP模擬與文字描述模擬兩種考核方式的優缺點如表1所示。

表1 SP模擬考核與文字模擬考核的優缺點比較

2 目前中國SP應用于臨床執業醫師技能考試的客觀制約因素

雖然臨床執業醫師技能資格考試中采用SP考核方式能更真實、全面地反映出考生的臨床能力，具有明顯的優勢，但要在中國執業醫師資格考試中應用SP，仍面臨著以下客觀因素制約。

2.1 不同地域間的SP應用發展不平衡

1993年在美國中華醫學基金會(China Medical Board, CMB)的資助下，中國培養出了第一批SP[4- 5]。此后經過20余年的傳播與發展，截至2011年，國內已有20多個省市自治區的76所醫學院校不同程度地開展SP應用和研究[6]。但由于開展SP應用需要有相應的師資及經費投入，因此各地在開展SP應用規模與程度，受到醫學院校自身的資源限制。目前公開招聘、培訓SP的醫學院校主要集中在以教育部及衛生部直屬和省(市、自治區)屬的區域性重點醫學院校[6]。有許多醫學院校為了克服教學上SP使用需求與較高維持費用間的落差，往往采取簡易培訓的方式，或通過學生模擬SP、教師模擬SP的方式進行替代[7- 8]。

2.2 SP從業人員數量與執業醫師報考人數比例懸殊

由于SP的招聘、培訓與應用，需要對應的培訓師資與較多經費支持，因此開展SP招募培訓的醫學院校，在SP規模上存在差異。目前國內大部分開始招聘標準化病人的院校，SP志愿者的人數大約在10～40人，個別院校達到60余人。而從國內各院校對本校標準化病人的報道來估計，國內SP總人數也不超過600人[6]。與此同時14年西醫臨床執業醫師技能考試的報考人數近60萬。雖然SP在不同考核方式應用中，與考生數量的配比上有較大彈性，SP的需求數量與考試所采取形式、考核內容、應用范圍等有關。但不論何種考試形式，當前中國SP人員規模均尚難以滿足全國范圍臨床執業醫師技能考試的應用，存在較大的從業人員缺口。

2.3 SP職業發展上主要為兼職和志愿者

目前中國的SP志愿者以社會招募為主，并輔以內部推薦、醫院就診患者納入等。人員組成上，絕大部分為空余時間較多的社會兼職人員與退休人員。也有部分綜合院校利用自身的資源優勢，招募學生自愿者充當SP，但由于畢業等因素導致學生SP的招聘、培訓成本較高，無法成為SP的穩定來源。整體上看，SP的工作時間、工作報酬都十分有限，尚不能作為一種謀生的職業。

2.4 SP培訓教材與培訓師資儲備不足

目前中國各醫學院校的SP建設均處于自行發展階段，本土化的SP培訓書籍極少。市面上僅有《北京協和醫院標準化病人培訓手冊》、 《客觀結構化臨床考試與標準化病人》等書籍[1,9]。而不同院校在SP應用實踐中，在應用理念、管理模式等均有所差異，培訓也各有側重，尚不存在對SP聯合培養、跨校共用的模式。而當前國內SP培訓師大多由各院校自己的臨床一線醫生兼任，人數也僅能滿足本院校的SP培訓需要，離在執業醫師考試中應用所需的SP師資儲備還有較大差距。

2.5 SP全國范圍的考試中應用，需要較大人力、物力投入

毋庸置疑，在全國范圍的臨床執業醫師技能考試中應用SP考核方式，其花費要高于當前的考試模式。其成本主要涉及到SP師資、SP人員隊伍運營維持及考前質量控制培訓及在考試中應用等方面。

3 促進中國SP向臨床執業醫師技能考試應用的政策建議

從中國SP事業的發展現狀與制約因素看，制約應用于臨床執業醫師技能考試的關鍵在于高昂的使用成本、維持成本，以及由此帶來普及、規范化等方面的問題。因此通過多元化的籌資渠道分散SP日常運營與使用的成本，并促進SP在中國的普及和規范發展，是SP普及發展并最終運用于執業醫師考試的關鍵，其主要涉及以下幾方面(圖1)。

圖1 SP發展的操作性建議Fig 1 The operational recommendations of the develop- ment of standardized patients(SPs)

3.1 組建醫學院校SP聯盟，探索規模化經營

目前SP沒有跨校共用的方式，各院校需要通過自身資源來組建SP師資團隊并招聘培訓SP。而單一院校在SP培訓、管理、使用上，由于資源、條件限制也不易盡善盡美。建議可通過政策、經費扶持，由在SP管理、使用上已有一定經驗的區域重點醫學院校與其他尚未使用SP的醫學院校聯合，組建“高校SP聯盟”。各重點醫學院校負責所在區域的SP培訓、管理工作，其他醫學院校則與之簽訂協議，共享使用SP。“高校SP聯盟”的組建，有利于SP向廣大醫學院校和醫院普及推廣，并能通過規?；洜I而降低使用成本。

3.2 推動師資、教材建設，加強對SP培訓教師的培訓

目前中國的SP應用由各校自行發展，SP來源不同,訓練條件、訓練標準有差異，品質不一。針對這種情況，建議在不同院校調研和討論的基礎上，組建全國層面的SP師資建設研究會、委員會等學術團體，推出適合中國國情的SP師資培訓班，編撰SP培訓統一教材等，促進SP培訓的標準化，從而為應用于全國范圍的執業醫師考試創造條件。

3.3 引入社會化管理，實現資源最優配置

將社會化引入SP的日常運營與管理中，利用市場的資源配置優勢來控制成本。SP日常管理社會化后，由社會上有相應管理資質的公司負責SP的日常運營管理、協調醫學院校間對SP的需求與擇優使用，負責SP日常勞務發放，收集教學、考試中SP的表現情況并向SP師資團隊反饋等。此外，公司還可通過其他業務渠道拓展潛在的SP招募來源。通過社會化的管理，能發揮社會資源的優勢并降低SP的日常維持費用。

3.4 開展SP大規模應用的前期研究

開展當前全國醫學院校、醫院SP招募、培訓、應用情況的摸底研究；在SP聯盟的基礎上，開展SP大規模應用的招募、培訓、管理等方面的運作機制研究；開展SP運營維持的成本核算研究，開展SP在大規?？荚囍袘玫某杀竞怂阊芯康?。通過上述有針對性的調研，為SP應用于中國臨床執業醫師技能考試提供實證依據。

3.5 推動SP的職業化和行業化

在SP聯盟組建運營并推廣普及SP應用后，依據各醫學高校與醫院的需求情況，擴大SP數量。當社會對SP的需求足以維持SP志愿者通過專職獲得穩定收入時，可推出相應的SP從業資格考試，逐步實現SP的職業化和行業化。SP的職業化和行業化有利于醫學院校在選用SP時，從候選庫里眾多的SP候選者中，挑選與所需要模擬病例在年齡、性別、種族及職業等方面都匹配的SP。這不但使SP的病例設計有更大的選擇性，而且選取的SP也更容易逼真地詮釋病例角色。

[1] 王以朋，管遠志. 標準化病人培訓手冊[M]. 人民衛生出版社, 2013.

[2] 汪勤儉，賀加. 中美醫師資格考試的比較及啟示[J]. 醫學與哲學. 2005, 01: 57- 58.

[3] 陳梁. 美國醫師執照考試及對中國醫學教育和執業醫師考試的啟示[J]. 中國高等醫學教育. 2012, 09: 18- 19.

[4] Stillman P L, Sawyer W D. A new program to enhance the teaching and assessment of clinical skills in the People’s Republic of China.[J]. Academic Medicine. 1992, 67: 495- 499.

[5] Stillman P L, Wang Y, Ouyang Q,etal. Teaching and assessing clinical skills: a competency-based programme in China[J]. Medical Education. 1997, 31: 33- 40.

[6] 倪彬. 應用標準化病人輔助臨床教學的困境及對策研究[D]. 南京醫科大學, 2012.

[7] 李紅，陳紅，周慶環. 北京大學人民醫院臨床醫學生醫患溝通能力培養途徑調查與分析[J]. 中國高等醫學教育. 2010, 08: 125- 141.

[8] 叢小玲，楊藝，許蘇飛，等. 情景模擬法在高職高專護生護理實踐教學中應用現狀與分析[J]. 中國護理管理. 2013, 04: 70- 72.

[9] 董衛國，朱俊勇. 客觀結構化臨床考試與標準化病人[M]. 人民衛生出版社, 2012.

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女性夜間褪黑激素分泌不足恐提高糖尿病風險

據美國國家科學院學報(PNAS)網站2013-06-27報道，已有美國一項研究指出，青少年男女如果睡眠不足，將會提高他們得到第二型糖尿病的風險，今年4月另一項同樣是來自美國的研究則特別針對女性發現，女性在夜間睡眠時褪黑激素的分泌量若過低，將使其患第二型糖尿病的風險提高一倍。

褪黑激素是種幫助控制其他激素及生理節奏的激素，通常在夜間是分泌的高峰，然后進入血液之中，褪黑激素對好質量的睡眠來說相當重要，一旦受到干擾，睡眠質量也將變不好。

這項研究使用740位參加美國護士健康研究女性的數據，其中370位在2000～2012年間診斷有糖尿病、另370位則為健康的控制組，所有女性都在2000年接受檢測尿液與血液數據。

研究結果發現，在血液中測得夜間分泌最低量的褪黑激素之女性，其發展第二型糖尿病的風險，比同時間階段但分泌量最高者，高出超過一倍，研究比較兩組人的糖尿病發生率，前者為每年每千人中有4.27人、后者則是每年每千人中有9.27人。即使調整許多與第二型糖尿病有關的風險因子，如：BMI值、家族病史、運動、飲食、抽煙及睡眠時間，研究仍發現褪黑激素低分泌量與糖尿病相關。未來研究將針對全人口了解褪黑激素是否為糖尿病的可修正風險因子。

該研究刊載于美國醫學會期刊(JAMA)。

劉曉荻 譯

蘇紅星 編

The related factors of the application of standardized patients in the clinical skills examination of medical practitioners

MIAO Jian-chun1, PAN Hui2, SHEN Min3, YAN Xue-min4, PENG Min5, YANG Ping1*

(1.Dean’s Office, PUMC, Beijing 100005; 2.Education Administration Section, PUMC Hospital; 3.Dept. of Rheumatism and Immunology, PUMC Hospital; 4.Dept. of Gastroenterology, PUMC Hospital; 5.Dept. of Respiratory Disease, PUMC Hospital, Beijing 100730, China)

There are several special advantages of the application of standardized patients (SPs) in the assessments of clinical skills examination of medical practitioners. However, this application in China is restricted by some limit factors, such as the shortage of SP trainers and SPs, the huge funds needed and the imbalance of regional development. The suggestion to overcome those limitation and to promote SPs be applied to the clinical skills examination of medical practitioners are as follow: the preparatory of regional university union of SPs, the introduction of social capital to participate in and the adoption of the mode of scale operation.

standardized patients (SPs); the clinical skills examination of medical practitioners

2014- 10- 23

2014- 11-19

北京協和醫學院校級教育教學改革項目(2014zlgc0107)

1001-6325(2015)01-0141-04

R- 4

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*通信作者(corresponding author)：pumchyangping@126.com