總額預算控制對醫(yī)保基金監(jiān)管的作用和意義

胡明明

（泗洪縣人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處 江蘇 泗洪 223900）

一、引言

面對醫(yī)保覆蓋人群不斷擴大、醫(yī)保服務需求不斷提升、醫(yī)保管理難度不斷加大等新情況，各省市地區(qū)均在不斷探索完善醫(yī)保基金合理使用的措施，以使醫(yī)保基金效用最大化，達到醫(yī)保患和諧共羸。總額預算控制貫穿于整個醫(yī)保基金籌集使用的全過程，其控制模式的科學與否直接決定著醫(yī)保基金預算執(zhí)行的效果，從根本上來說也是對醫(yī)保基金強有力的監(jiān)管。

二、總額預算控制對醫(yī)保基金監(jiān)管的作用和意義

（一）為醫(yī)保基金的編制指明了科學規(guī)范的方向

為了有效控制醫(yī)療費用，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，防范基金運行風險，根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)、《國務院關于試行社會保險基金預算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）以及《關于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險付費方式改革實施辦法的通知》，標志著醫(yī)保付費改革逐步推行實施。預算編制是整個預算管理的基礎，也是任何總額預算控制的基礎性工作。社會保險基金收入、支出預算的編制綜合考慮上年度的預算執(zhí)行情況、本年度的經(jīng)濟社會發(fā)展水平及財政部門給予的補助以及本地區(qū)享受待遇人數(shù)、醫(yī)保覆蓋面的不斷擴展，享受醫(yī)保待遇人數(shù)的急劇增加和醫(yī)保支出總量日益龐大、上年度人均享受待遇等諸多因素。

（二）為醫(yī)保基金的使用提供了多層次、多樣化的方式

有實務界的專家指出：預算控制方式在某種意義上實際上就是醫(yī)保基金的內部技術性監(jiān)管方式。預算控制方式為醫(yī)保基金監(jiān)管所提供的監(jiān)管方式是多層次的，貫穿于整個醫(yī)保基金使用過程中。比如，醫(yī)保基金撥付或者醫(yī)保基金調整的各個流程都貫穿著預算授權控制以及預算審核控制，這些方式同樣可以起到監(jiān)管醫(yī)保資金使用狀況的作用。同時，預算控制方式所提供的監(jiān)管方式也是多樣化的。預算控制的方式多種多樣，每種方式內的每個細節(jié)設置也是千變萬化的。以某地區(qū)住院費用報銷流程的監(jiān)管為例，需要同時運用到預算授權控制與預算審核控制。在具體的控制方式下，審核控制方式又可以按照不同的報銷額度或者病種情況，由負責人單獨負責審批或者多個負責人實行聯(lián)簽審批。

（三）實現(xiàn)醫(yī)保基金內部實時監(jiān)管的動態(tài)和穩(wěn)定

目前，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保基金預算管理基本實現(xiàn)了信息化管理，預算執(zhí)行的具體情況，也即醫(yī)保基金的使用情況均可予以及時的呈現(xiàn)。在這種情況下，預算管理控制的科學運用能夠為醫(yī)保基金提供實時的內部監(jiān)管。監(jiān)管部門可以將信息化軟件的具體數(shù)據(jù)轉化為醫(yī)保基金的具體使用情況，根據(jù)這些情況及時調整外部監(jiān)管措施以及監(jiān)管力度，將醫(yī)保基金使用風險降低到可接受范圍內。同時，信息化下的預算管理控制也保持了整個醫(yī)保基金監(jiān)管工作的穩(wěn)定性。總額控制下的醫(yī)療費支付預算要得到切實有效的執(zhí)行，實現(xiàn)預算目標，需要將總額控制管理內容納入定點服務協(xié)議，調整完善協(xié)議內容，建立相應的監(jiān)督考核機制。

第一，是要建立考核指標體系，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協(xié)議考核指標體系。

第二，是要制定考核辦法，并與費用結算掛鉤，根據(jù)考核等級確定不同的醫(yī)療費結算、清算比例。

第三，是強化醫(yī)療服務監(jiān)管。針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。

（四）為不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供了基礎和方向

在總額預算控制下，找出偏差、消除偏差是整個工作不可或缺的環(huán)節(jié)。對醫(yī)保基金預算執(zhí)行情況的分析雖然得出的是一系列的數(shù)據(jù)，但是通過進一步的剖析則可得出預算控制過程中所存在的問題，而這些問題也恰恰折射出了醫(yī)保基金監(jiān)管過程中所存在的問題。以醫(yī)院門診大病為例，如果通過數(shù)據(jù)分析得出實際醫(yī)保支出金額大于預算編制中所列支的金額，那么從預算管理角度來分析（即拋開諸如病種藥費預估偏低等因素），可能是審批程序不嚴格、預算內部控制活動實施力度較弱等原因造成的。在此基礎上，監(jiān)管部門即可以分析自身內部監(jiān)管方式上存在的問題。比如，是否是由于未和其他工作部門進行良好的溝通所造成的、是否是獎懲措施不合理所造成的等等。然后，重新調整監(jiān)管方向，完善監(jiān)管方式，有針對性的采取措施解決這些問題。

三、完善總額預算控制模式，助推醫(yī)保基金監(jiān)管工作

（一）預算編制要做到全面、細致

只有實現(xiàn)了預算編制的全面與細致，才能夠為制定科學、規(guī)范的醫(yī)保基金監(jiān)管措施提供基礎。在整個醫(yī)保基金的預算編制過程中，預算編制項目以及預算編制方式的科學性一直備受關注，關于其討論也較多。但是，對于作為預算編制基礎材料的各病種醫(yī)療費用支出情況、藥價具體情況、醫(yī)院床位情況等的統(tǒng)計與分析則較為薄弱，嚴重影響著預算編制的整個工作。因此，要想實現(xiàn)預算編制的全面與細致，就必須對預算編制所需的基礎數(shù)據(jù)進行全面的收集與細致的分析。就宿遷市對當前的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險按實支付改革為“按病種分值結算”，采取。此項付費改革可以遏制醫(yī)療機構過度醫(yī)療行為，節(jié)約了成本，更好地解決群眾看病貴問題，減輕參保人員的經(jīng)濟負擔。

（二）綜合考慮預算控制方式的使用

預算控制的方式實際上也是監(jiān)督醫(yī)保基金使用情況的方式，在具體實務中要綜合考慮各種情況來選擇預算控制方式。一方面，注意各種預算控制方式之間的配合。結合醫(yī)保基金監(jiān)管來講，除了上文所述的預算審批控制與預算審核控制外，還可以結合具體管理中的情況進行預算控制。比如，建立合理適度的“病種賦值、總量控制，按月預算，年終決算”的綜合結算控制制度，既能夠激勵醫(yī)院等相關機構嚴格按照預算使用醫(yī)保基金，又能夠鼓勵相關機構開源節(jié)流。另一方面，注意預算控制方式的細節(jié)性設置。比如，報銷流程中審批手續(xù)的具體操作流程，需要幾層審批，每層審批需要哪個部門等都需要進行科學、詳細的設置。既要考慮到監(jiān)管的效果，又要考慮到報銷的效率。

（三）加強預算管理的信息化水平

加強整個預算管理的信息化水平可以更好的實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管的實時性。對于信息化軟件的應用仍舊需要技術上的不斷探索，在短期內可能不能夠實現(xiàn)突破性的進展。但是，在管理機構內部實現(xiàn)信息化溝通平臺則是較為可行的。醫(yī)保基金監(jiān)管需要與各個部門溝通，及時獲取醫(yī)保基金使用狀況。一些基層醫(yī)保基金管理部門通過建立局域網(wǎng)實現(xiàn)文件共享、通過注冊部門云盤實時上傳相關文件，通過QQ群、微信群等聊天軟件實現(xiàn)非面對面的溝通。在預算管理與醫(yī)保基金監(jiān)管的信息化建設中，上述實時溝通方式是值得借鑒的。

（四）科學利用預算管理控制結果

首先，采用定量與定性相結合的方式分析預算管理控制的結果。不僅僅要注重從數(shù)據(jù)角度分析醫(yī)保基金使用狀況，還要注意從定性角度分析醫(yī)保基金為什么會出現(xiàn)這樣的使用狀況。其次，將分析結果與基金監(jiān)管方向方式相結合，找出內外部監(jiān)管方式、方向所存在的問題。值得注意的是，不能忽略了對前文所述預算編制基礎數(shù)據(jù)的考慮。因為，很多情況下的偏差是由于這些基礎數(shù)據(jù)的變動所產(chǎn)生的，其對監(jiān)管方向、方式的影響是不可忽視的。

[1]周平.實施醫(yī)保付費總額控制的初步效果--基于重慶市的實踐[J].中國醫(yī)療保險,2013，(4).

[2]蔣國平.加強醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理的思考[J].會計師,2014，(18).