下法在內(nèi)科急重癥中的應(yīng)用

許云東

（畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院急診科 貴州 畢節(jié) 551700）

下法廣泛使用于臨床治療中，以瀉下為主的灌注液在通下的同時(shí)，也使藥物直達(dá)病所、局部用藥。在臨床實(shí)踐中，很多急危重癥患者，經(jīng)認(rèn)真分析病機(jī)，利用下法取得預(yù)期療效。下法的作用探討如下：

1 活血通下法緩解子宮肌瘤介入術(shù)后疼痛

子宮肌瘤為婦科常見(jiàn)良性腫瘤，近年來(lái)，治療子宮肌瘤的新方法是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)［1］。但術(shù)后會(huì)引起較劇烈疼痛［2］，常規(guī)麻醉類藥物效果并不明顯，但采用活血通下法療效顯著，且易操作，方法簡(jiǎn)單，具有很廣闊的應(yīng)用前景［3］。

2 下法調(diào)理胃腸氣機(jī)

2.1 攻下積滯，調(diào)和胃腸：下法能加強(qiáng)腸蠕動(dòng)，減輕組織水腫，改善血液循環(huán)，防止臟器粘連，并增加血流量。患者由于炎癥或腹腔臟器病變導(dǎo)致組織滲出及水腫，從而影響新陳代謝。下法能緩解胃腸積滯，加強(qiáng)新陳代謝以排毒。目前，膽囊炎、急性闌尾炎、胰腺炎及腸梗阻等也常用下法來(lái)治療。

2.2 蕩滌腸胃，推陳致新：胃與脾相表里，生理上，機(jī)體濁氣的排泄與胃的和降密切相關(guān)；病理上，機(jī)體濁邪積聚會(huì)傷胃腑，故加強(qiáng)胃的和降利于祛除濁邪。當(dāng)結(jié)胸、痰飲及蓄血等實(shí)邪滯于臟腑經(jīng)絡(luò)時(shí)，常采用下法來(lái)蕩滌腸胃進(jìn)行攻滯。下法的應(yīng)用在臨床療效及現(xiàn)代藥理方面有較多報(bào)道。

3 下法治療急性肺部感染

肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)正常有利于肺肅降。如果大腸腑氣不通，燥屎阻結(jié)，會(huì)影響肺肅降，導(dǎo)致喘咳、胸滿等。尤其老人津液缺少，便秘者較多，一旦肺部急性感染，會(huì)腹脹并多日不解大便。采用下法使宿食排出，則達(dá)到肺熱得泄，肺氣肅降的釜底抽薪作用，不僅消除喘咳滿，還可降胃濁氣，使脾胃運(yùn)化有司，氣機(jī)暢達(dá)，利于增強(qiáng)食欲，是顧正祛邪的好方法。

4 下法治療肺性心腦血管疾病

4.1 瀉肺通腑法治療肺源性心臟病：對(duì)于肺氣不宣，痰濁蒙敝清竅及熱結(jié)大腸而致神志不正常的肺性腦病患者，利用下法治療，療效顯著。對(duì)于肺心病并伴有下肢浮腫、心衰者，用通腑逐水法來(lái)改善心功、消退水腫效果較好。肺心病患者存在心衰、感染、酸堿失衡及腦缺氧等各種伴隨癥狀之外，還出現(xiàn)腹脹便秘癥狀。用通腑瀉肺法，其原理“肺與大腸相表里”，緩解肺心病癥狀具有協(xié)同作用。

4.2 治療肺性腦病：肺性腦病是臨床中的危急重癥，其預(yù)后十分兇險(xiǎn)，中醫(yī)多認(rèn)為其由痰蒙神竅而致，臨床治療多為化痰開(kāi)竅。患者多有痰熱固盛之癥，清化不得除，多由腑實(shí)內(nèi)結(jié)導(dǎo)致的。肺與大腸相表里，肺氣不清肅，則津不下達(dá)，會(huì)導(dǎo)致難解大便；反之，腑氣不降，大腸積熱也會(huì)導(dǎo)致肺氣肅降異常，則痰熱蘊(yùn)結(jié)，而上蒙元神，致使出現(xiàn)神志不清等癥狀。臨床治療常清化豁痰、通下暢腑，經(jīng)過(guò)通下來(lái)祛除濁邪，以明神開(kāi)竅。

5 下法治療中風(fēng)

研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)是由于經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血及陰陽(yáng)功能失調(diào)而導(dǎo)致火、瘀、痰等內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)，上擾清竅產(chǎn)生的急重癥。中風(fēng)急性期，患者的胃腸蠕動(dòng)會(huì)有一定影響，內(nèi)容物積滯于腸道，腸源性內(nèi)毒素對(duì)大腦血液循環(huán)產(chǎn)生障礙，下法能促進(jìn)新陳代謝，降低高血壓及顱內(nèi)壓，排除毒物，改善腦細(xì)胞缺血和缺氧狀態(tài)，緩解腦水腫。

5.1 宣痹活血通腑法治療心肌梗死：心肌梗死癥狀之一是消化系統(tǒng)障礙，便秘、納呆、苔膩、腹脹現(xiàn)象較常見(jiàn)，。中醫(yī)上講，心肌梗死病機(jī)為“心脈不通”。故治療該病的基本原則是通法。“通”即為宣痹活血通腑，通便的同時(shí)還應(yīng)活血祛瘀。因此，當(dāng)患者有腹脹、嘔吐、惡心、便秘情況時(shí)，下法十分重要。

5.2 滌痰通腑法治療腦溢血：腦溢血患者除了有呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管障礙，其消化系統(tǒng)也出現(xiàn)紊亂。近幾年，臨床治療發(fā)現(xiàn)，通腑法可改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，并且配合滌痰開(kāi)竅、祛瘀止血及滋陰息風(fēng)方法，效果較好，該方法適用于閉證和熱證。

6 下法治療腎臟疾病

尿毒癥、急性腎衰竭為臨床急重癥，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟疾病多為清濁逆亂、臟腑升降失調(diào)產(chǎn)生的，胃失和降與濁毒內(nèi)生相互為患，常伴有便秘、嘔吐、納呆癥狀。下法通過(guò)促進(jìn)腸道毒素排泄，可延緩或改善癥狀。

6.1 下法治療急性尿潴留：尿潴留為大便阻塞，燥矢內(nèi)結(jié)而影響排尿。患者常常大量積糞滯于腸腔，腸腑不通，不利于膀胱氣化，使水道受阻，應(yīng)采用下積通利法改善。患者澀腸難下，燥糞干結(jié)，用藥物給予患者灌腸，引而導(dǎo)之，前后分消，則應(yīng)下積通利，泄下干結(jié)燥糞，腹軟脹消，小便隨通。

6.2 通下法治療急性腎衰：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“大便動(dòng)，小便通”及“小便閉，利二便”，腎臟無(wú)法排水，用腸道替代，排水排鉀。研究表明采用大黃、黃芪等灌腸治療急性腎衰治愈率較高；此外，采用通腑瀉濁法可改善尿毒癥癥狀。下法要藥——大黃可降低血尿素氮，此外，大黃可瀉下活血、清熱解毒，減少蛋白分解，抑制胃腸道菌生長(zhǎng)，刺激腸液分泌，改善腸壁血循環(huán)，可代償廢物在腎的排泄。

7 下法治療上消化道出血

上消化道出血是急性出血性危急癥，主要表現(xiàn)：大便隱血吸收熱消退早、轉(zhuǎn)陰快。目前，利用大黃緩解上消化道出血效果較好。研究發(fā)現(xiàn)，患者使用大黃會(huì)使全血黏度降低，紅細(xì)胞壓積減少，將機(jī)體體液向血管轉(zhuǎn)換，恢復(fù)組織血液供給及細(xì)胞正常代謝，消除微循環(huán)障礙。

8 益活清下法治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎

高脂血癥對(duì)急性胰腺炎的影響愈來(lái)愈受到臨床重視。患者血清甘油三酯升高，加速了病情惡化［5］。給予患者活血化瘀、益氣救陰、通里攻下、清熱解毒法治療，取得較好效果。同時(shí)，微循環(huán)障礙是患者病情惡化或發(fā)病的其中原因，尤其是在高脂血癥性急性胰腺炎中。運(yùn)用下法治療，可改善微循環(huán)，增加心輸出量，減少并發(fā)癥發(fā)生，取得顯著臨床療效。

綜上所述，機(jī)體是統(tǒng)一整體，局部和全身變化的關(guān)系決定病理及疾病的特征。下法的效果與方法、藥物配伍形式及選擇等有關(guān)［4］。實(shí)驗(yàn)研究表明，下法可提高免疫能力、抑菌消炎、消除胃腸積滯。急重癥的某個(gè)階段，出現(xiàn)腸排泄功能障礙、蠕動(dòng)減弱，易引起腸內(nèi)腐敗、發(fā)酵，導(dǎo)致便秘、腹脹、組織器官水腫，出現(xiàn)代謝性酸中毒甚至中毒性休克。下法可緩解或消除上述急重癥在此階段的病理?yè)p害，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境以改善正常的代謝功能。

［1］ 李彥豪.實(shí)用介入診療技術(shù)圖解［M］.北京：科學(xué)出版社，2002：348－353

［2］ 韋世陽(yáng).韋志云.楊武，等.子宮肌瘤介入術(shù)后疼痛治療的臨床觀察［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志。2005.3（14）：1259－1260

［3］ 王艷霞，趙友林.中藥內(nèi)服加灌腸治療子宮肌瘤［J］.實(shí)用內(nèi)科雜志。2004，18（3）：258－259

［4］ 張新.何止湘運(yùn)用《傷寒論》下法經(jīng)驗(yàn)［J］.河北中醫(yī)，2010，32（12）：1766

［5］ Nair S，Yadav D，Pitchumoni CS.Association of diabetic ketoacidosis and acute pancreatitis：observations in 100 consecutive episodes of DKA.Am J Gastroentero［J］.2000；95（10）：2795－2800