重癥患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防護(hù)理

羅彩遠(yuǎn) 黎 艷

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū) 廣西 南寧 530021）

靜脈血栓形成（DVT）是臨床多種疾病的并發(fā)癥，有報(bào)道稱重癥患者DVT 的發(fā)病率為31%，遠(yuǎn)離于普通人群，因此，護(hù)理人員應(yīng)重視危重患者DVT 的預(yù)防和護(hù)理，降低其發(fā)病率。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，深靜脈置管在危重病救治中有重要價(jià)值因而得到廣泛的應(yīng)用，本人回顧了近2年來重癥監(jiān)護(hù)室（SICU）在置管過程中有因深靜脈血栓延誤治療，造成病人的不適和治療費(fèi)用增加，還會(huì)使病人面臨與重新留置導(dǎo)管相關(guān)的新的并發(fā)癥，因此加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，早期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防是臨床護(hù)理工作中重要環(huán)節(jié)，可有效減少深靜脈血栓形成，減少臨床護(hù)理工作量，現(xiàn)對(duì)DVT 原因進(jìn)行分析，并將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料：2012年12月～2014年9月收治廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院SICU 深靜脈置管的重癥患者2294例，入住時(shí)間≥72h，經(jīng)彩色超聲證實(shí)發(fā)生深靜脈導(dǎo)管血栓形成共7例，其中男性5例，女性2例；年齡21～68歲；氣胸形成1例，靜脈導(dǎo)管賭管17例。患者均因監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、Pico監(jiān)測(cè)、血透置管及開放靜脈通路補(bǔ)液需要而行深靜脈置管，其中鎖骨下靜脈途徑365例，右頸內(nèi)靜脈途徑243例，左頸內(nèi)靜脈途徑14例，右股靜脈途徑144例。左股靜脈途徑8例，Pico置管48例，有創(chuàng)動(dòng)脈壓置管1578例，血透置管52例。

1.2 方法：將患者是否行股靜脈置管、絕對(duì)臥床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、下肢骨折、年齡作為相關(guān)因素，對(duì)524例危重患者做回顧性分析。

2 結(jié)果

股靜脈置管、絕對(duì)臥床時(shí)間≥72h、機(jī)械通氣時(shí)間、下肢骨折、年齡（?65歲）都是DVT 的高發(fā)因素。

3 討論

3.1 發(fā)生DVT 的三大要素是：血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢（或淤滯）、血管皮內(nèi)損傷

3.1.1 股靜脈置管為創(chuàng)傷性操作，直接破壞血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，血小板粘附，并釋放生物活性物質(zhì)，進(jìn)一步加重血小板的聚集，促進(jìn)血栓形成；股靜脈置管穿刺時(shí)很可能將片狀上皮細(xì)胞、脂肪球團(tuán)、毛發(fā)根等帶人血液循環(huán)，造成微粒污染；滯留的軟管因其本身機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，機(jī)體視為異物，在管壁外很快形成微血栓附著等諸多危險(xiǎn)因素，易引起血栓形成。

3.1.2 臥床后下肢活動(dòng)活動(dòng)減少，下肢靜脈失去肌肉泵作用，血管舒縮反射減弱，導(dǎo)致血流緩慢、外周靜脈擴(kuò)張，且存在高危因素，易誘發(fā)血栓形成。臥床時(shí)間越長(zhǎng)，危險(xiǎn)越大，絕對(duì)臥床時(shí)間是否超過72h與深靜脈血栓發(fā)生率呈相關(guān)性。

3.1.3 骨折后、昏迷患者肢體制動(dòng)，血流緩慢，患肢肌力降低，對(duì)血管的支撐力減弱，血管受壓，血液回流不暢；骨折本身及術(shù)中的機(jī)械性操作引起靜脈壁損傷，破壞靜脈內(nèi)壁的內(nèi)皮細(xì)胞從而使血小板粘附，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致血栓形成。

3.1.4 機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓增高，靜脈回流受限，血液處于相對(duì)緩慢狀態(tài)，尤其是下肢血流淤滯；為防止意外拔管，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑以及肢體約束、制動(dòng)，使床上自主活動(dòng)減少；上機(jī)患者常規(guī)采取頭高腳低位，影響下肢血液回流速度，從而使下肢血液處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。

3.1.5 老年人血管隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退變，內(nèi)膜粗糙，內(nèi)膜受損增多，產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加，所以，高齡本身就是一個(gè)危險(xiǎn)因素；而老年人一般伴有常合并心腦血管病或腫瘤等高危因素更易發(fā)生DVT。

3.2 預(yù)防性護(hù)理對(duì)策

3.2.1 增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，所有進(jìn)入ICU 的危重患者均應(yīng)接受靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給與相應(yīng)的血栓預(yù)防，盡量減少各種醫(yī)源性損傷對(duì)DVT的促進(jìn)作用，留置深靜脈導(dǎo)管應(yīng)優(yōu)先選擇頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，避免做股靜脈穿刺。對(duì)于比較煩躁的病人，做好評(píng)估，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜或約束制動(dòng)，防止管道移位形成血栓。發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢，要排除原因，是否是導(dǎo)管的血凝塊脫落發(fā)生栓塞，進(jìn)行評(píng)估。

3.2.2 抗血栓泵的運(yùn)用，我科于術(shù)后8小時(shí)給患者使用，具體措施：展開袖帶，抬起踝關(guān)節(jié)，順序包裹小腿和大腿，袖帶必須牢固，但不能太緊，以能伸進(jìn)2個(gè)手指為宜，將袖帶接頭與氣泵接頭相接，確認(rèn)連接管沒有纏繞或打結(jié)，設(shè)置時(shí)間為30分鐘，按開關(guān)鍵，然后檢查系統(tǒng)是否運(yùn)作。昏迷患者每2小時(shí)翻身側(cè)臥1次，減輕對(duì)下腔靜脈和髂靜脈的壓迫，適當(dāng)增加肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，無禁忌癥者可搖高下肢20°～25。，下肢要充分保暖，室溫控制在20～24℃。

3.2.3 配合醫(yī)生做好預(yù)防性治療，低分子肝素有明確的預(yù)防DVT 的作用，但使用中必須注意并密切觀察其副作用。DVT 是一種致死率、致殘率很高的疾病，所以早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并及早預(yù)防最為關(guān)鍵，而各種危重患者是發(fā)生DVT 的高危人群，護(hù)士必須了解DVT 的發(fā)生機(jī)理及高危因素。長(zhǎng)期留置深靜脈導(dǎo)管頂端的小血栓形成是最常見的原因，增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性，從而對(duì)每位患者每日進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡早采取穩(wěn)各種針對(duì)性的預(yù)防措施控制危重患者DVT 的發(fā)生。

3.2.4 封管液的運(yùn)用，李玉華等認(rèn)為臨床上用小劑量的肝素預(yù)防靜脈血栓形成療效滿意。靜脈留置肝素封管液對(duì)出凝血機(jī)制正常的病人是安全的。用肝素封管可吸附血管內(nèi)皮表面電荷，維持良好的血液循環(huán)，降低血液黏滯性，加速血流速度，增加抗凝作用，減少局部靜脈血栓形成，使血管通暢。

3.2.5 封管方式，采用正壓式封管。封管過程中封管液在管腔內(nèi)形成渦流，可以徹底沖走管腔內(nèi)壁附著的藥液，減少血栓的形成。血栓因素導(dǎo)致的導(dǎo)管阻塞，不可強(qiáng)行推注沖管，否則有導(dǎo)致栓塞或?qū)Ч芷屏训奈ｋU(xiǎn)。可用含肝素生理鹽水稀釋液使用10mL注射器先回抽血液再緩慢多次脈沖式進(jìn)行推注，抽回血者觀察有無凝血塊，在ICU 我們24h沖管3次，沖管的同時(shí)判斷通暢程度，能有效預(yù)防DVT。

3.2.6 每日更換輸液器及三通接頭時(shí)，防止血液反流，及時(shí)更換液體，防止液體滴速停止，血液倒流。24h保持連續(xù)性輸液，可減少封管、夾管，引起的賭管現(xiàn)象，防止DVT 的發(fā)生。

3.2.7 認(rèn)真交接班，交接導(dǎo)管置入的深度、時(shí)間、部位，可通過觀察導(dǎo)管外露部分的長(zhǎng)度，判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度，并與護(hù)囑單中記錄內(nèi)容對(duì)照，評(píng)估導(dǎo)管有無脫出，并在接班記錄和交班記錄中如實(shí)記錄。交接導(dǎo)管是否通暢，可通過回抽血液或檢查液體點(diǎn)滴速度。交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等，并如實(shí)記錄置管處皮膚情況。檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動(dòng)、脫落、打折、牽拉及回血等。加強(qiáng)導(dǎo)管觀察和護(hù)理能有效地延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，減少病人的痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

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