加速康復方案指導下前交叉韌帶重建術手術時機對術后膝關節僵硬風險的系統評價

黨鵬，李綱，孫學斌，尼加提，劉陽，張克遠，李鑫

·論著·

加速康復方案指導下前交叉韌帶重建術手術時機對術后膝關節僵硬風險的系統評價

黨鵬，李綱，孫學斌，尼加提，劉陽，張克遠，李鑫

（新疆醫科大學第一附屬醫院 骨科中心，新疆 烏魯木齊 830054）

目的系統評價加速康復方案指導下的早期前交叉韌帶重建術和晚期前交叉韌帶重建術的術后僵硬風險。方法計算機檢索英文數據庫Medline，Embase，the Cochrane library（2014年第2期）；中文數據庫：萬方數據庫（WanFang Data）、中國生物醫學網（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）。查找有關加速康復方案指導下早期前交叉韌帶重建術和晚期前交叉韌帶重建術的術后僵硬風險的隨機對照試驗。檢索時限均從建庫至2014年9月。結果采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果最終納入5項隨機對照試驗，共計493例患者。Meta分析結果顯示，不同時間界點分層的早期手術與晚期手術相比，術后僵硬風險的差異無統計學意義［O=1.06，95%CI：（0.52，2.14）］。結論在術后加速康復方案的指導下，早期前交叉韌帶重建術與晚期前交叉韌帶重建術相比，術后僵硬風險的差異無統計學意義。但受納入研究數量和質量限制，上述結論尚需開展更多高質量的隨機對照試驗加以驗證。

前交叉韌帶；重建；早期；晚期；系統評價；隨機對照試驗。

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是臨床較為常見且嚴重影響膝關節穩定性的運動性損傷［1-2］。隨著微創技術的發展，對于膝關節嚴重損傷引起的前交叉韌帶斷裂及其他組織結構的損傷，關節鏡下的膝關節檢查及修復術已為國內、外普遍接受［3］。鏡下重建ACL已然成為前交叉韌帶損傷的主要治療方式。然而，術后關節纖維化所致的關節僵硬和肢體活動受限對患者的生活質量產生了嚴重的不良影響。一般認為，手術時機的選擇對ACL重建術后關節僵硬風險存在一定影響［4-5］。SHELBOURNE等［6］提出，前交叉韌帶損傷3周或3周以上的晚期重建術術后關節纖維化發生率顯著降低。然而，HOLMES等［7］通過比較ACL損傷修復的早、晚期重建，發現兩組之間在術后關節僵硬方面并無顯著差異。因此，臨床上關于ACL手術時機的選擇仍存在較大爭議。本文通過系統評價的方法比較膝關節前交叉韌帶損傷的早期手術和晚期手術術后關節僵硬的差異性，以期對臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1研究類型比較膝關節前交叉韌帶損傷的早期手術和晚期手術的所有隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2研究對象已確診為膝關節前交叉韌帶損傷的患者，采用加速康復方案。

1.1.3干預措施實驗組采取早期手術治療，對照組采取晚期手術治療。

1.1.4結局指標關節活動度（Range of motion，ROM）滯缺，膝關節伸直滯缺＞3°，膝關節屈曲滯缺＞5°，關節纖維化，關節僵硬。

1.2文獻檢索

計算機檢索英文數據庫Embase、PubMed、Central；中文數據庫萬方數據庫、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學網（EBM），并采用Google Scholar、Medical Martix搜索引擎在互聯網上查找相關文獻，追溯綜述及已納入文獻的參考文獻，檢索時限從建庫至2104年10月。文獻檢索語種為英文和中文。英文檢索詞：anterior cruciate ligament reconstruction；earlysurgery；delayedsurgery；randomized controlled trails。中文檢索關鍵詞：前交叉韌帶重建、早期、晚期和手術時機。PubMed檢索策略如下：

#1：Randomized controlled trial OR RCT OR Randomized control trials OR Randomized clinical trial；

#2：early surgery OR delayed surgery OR timing；

#3：anterior cruciate ligament OR ACL；

#4：#1 AND#2 AND#3

1.3文獻篩選與資料提取

“這里就是你說的糖人國？”唐小果用一種被騙的眼神盯著糖龍。為了記錄自己接下來的偉大壯舉，唐小果一路都舉著攝像機拍攝。

由兩名評價者按照納入和排除標準獨立進行初篩，并進一步查找和閱讀文獻進行復篩，并進行交叉比對。若遇分歧則討論解決或交由第3位研究者裁定。

1.4質量評價

按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0版［8］質量評價標準對納入研究的方法學質量進行評價。評價內容包括：①采用何種隨機方法；②是否進行分配隱藏；③患者與研究者盲法實施情況；④結果評估者盲法實施情況；⑤結果的完整性；⑥根據有無選擇性報告研究結果，評價為“是”、“否”或“不清楚”；⑦其他偏倚來源。

1.5統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（risk ratio，RR）或比值比（odds ratio，O）作為效應量，以各效應量及其95%的可信區間（confidence internal，CI）表示結果。先對納入研究進行臨床異質性檢驗，以α=0.1為檢驗水準，若各研究之間無異質性（P＞0.1，I2＜50%），則選擇固定效應模型進行Meta分析，若各研究間存在異質性（P＜0.1，I2＞50%），則對納入資料進行亞組分析。若兩個研究組之間存在統計學異質性而沒有臨床異質性或差異無統計學意義時，采用隨機效應模型：如兩組異質性過大或無法找尋數據來源時，采用描述性分析。

2　結果

2.1檢索結果

根據檢索策略初篩文獻共計143篇。其中，中文文獻31篇，英文文獻112篇。剔重后剩余文獻137篇，閱讀題目及摘要初篩剩余文獻137篇，閱讀全文復篩剩余文獻12篇。最后共納入文獻5篇，其中1篇因結果報道結果不一致無法納入Meta分析。故可納入Meta分析文獻為4篇，共計493例患者。文獻篩選流程見圖1；納入文獻基本特征見表1。

2.2質量評價

文獻質量根據cochrane handbook［8］進行評價，所納入的5項研究均為隨機對照研究，文獻質量較高。具體見表2。

2.3Meta分析結果

2.3.1高質量研究的合并結果3項隨機對照研究［10-12］為早期和晚期手術術后不良反應（ROM滯缺、關節纖維化、關節僵硬和伸膝范圍滯缺）提供等級較高的證據，故將其合并以得到證據等級較高的結果。每個研究對早期手術時間限定不同（2、3和10周），但均采用加速康復方案。結果顯示，早期手術和晚期手術不良結果的差異無統計學意義 ［O=1.24；95% CI：（0.27，5.74）］。見圖2。

圖1　文獻篩選流程及結果

圖2　高質量研究的合并結果

表1　納入研究的基本特征

表2　納入研究質量評價

2.3.2全部納入研究的合并結果共有4項研究［9-12］報告前交叉韌帶術后的不良反應，將不同時間界點不良反應按亞組分析（2、10、12和20周）。1項隨機對照研究因未報道可合并的不良結果，未將其納入Meta分析。納入的4項研究采用不同的時間界點定義早期手術（2、10、12和20周）。合并結果顯示，不同時間界點分層的早期手術與晚期手術相比，術后僵硬風險的差異無統計學意義 ［O=1.06；95%CI：（0.52，2.14）］。見圖3。

2.3.3描述性分析1項［13］研究未納入Meta分析，其原因是未報道可用于合并分析的術后不良后果。FROBELL等［13］研究的主要觀察指標是膝部損傷和骨關節炎轉歸評分（knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS），以及健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36），骨關節炎等指標。本研究結果顯示，早期手術組和晚期手術組的KOOS評分和骨關節炎影像學表現無差異（P＞0.05）；兩組隨訪5年的膝關節穩定性差異有統計學意義（P＜0.05），故所得結論為早期手術組的膝關節穩定性優于晚期手術組。

圖3　全部納入研究的合并結果

3　討論

ACL是膝關節重要的靜力穩定結構，一旦斷裂可引起膝關節不同程度的不穩定而影響運動功能［14］。為預防繼發性半月板、軟骨損傷并使膝關節功能恢復至正常水平，主張患者實施前交叉韌帶重建術，從而恢復膝關節穩定性，減少膝關節并發癥［15］。本研究比較不同手術時機對膝關節術后僵硬的影響，得出結論：在加速康復方案的指導下，早期前交叉韌帶重建術與晚期前交叉韌帶重建術相比，術后僵硬風險的差異無統計學意義。

術后粘連和軟組織攣縮多見于被限制活動的關節，同時，關節活動度和負重能力的減少易導致肌肉萎縮。因此，康復方案的選擇常與術后僵硬聯系在一起。隨著醫療水平的不斷發展，前交叉韌帶重建的術后康復方案在經過30年間已經發生很大的改變。盡管對ACL術后的加速康復方案存在較大分歧，但在臨床中仍得到了廣泛的應用。加速康復理念鼓勵患者術后盡快恢復下床活動，臥床時間過長將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能、加重靜脈淤滯及血栓形成［16］。早期下床活動及功能訓練可以降低術后深靜脈血栓等并發癥的發生率，還可減輕關節周圍組織粘連，促進膝關節功能的恢復［17］。臨床觀察發現，按照加速康復程序治療的患者也同樣有較好的關節活動度、肌力和穩定性，同時還縮短了康復時間［18］。盡管之前的回顧性研究表明加速康復方案不會對患者造成傷害，但前十字韌帶重建術多數的康復方案多以6個月作為恢復運動水平的標準。近些年，大量的隨機對照試驗在加速康復方案和標準康復方案的時機選擇和安全性方面進行了更加深入的研究［19-24］。GERBER發表了3項［21-23］關于早至術后3周的加速康復方案與8周開始的康復方案之間對比的研究。早期研究納入的32名術后患者被隨機分配到術后3周開始的加速康復組或者術后12周開始的標準康復組。研究者在術后第14周對兩組術后患者的VAS疼痛評分，關節滲出，及術后前十字韌帶重建物松弛進行評估（前十字韌帶重建物松弛以KT1000，股四頭肌肌肉強度，單腿跳躍，及KOS-ADLS評分為評估標準），結果顯示：在VAS疼痛評分、關節滲出及術后前十字韌帶重建物松弛等方面，加速康復組與標準康復組間差異無統計學意義。之后的第2項研究新納入8名術后患者，第3項研究提供了術后患者隨訪1年后的數據，但結果均與早期研究保持一致。根據以上研究，前十字韌帶重建術后加速康復方案在疼痛評分，關節滲出，及術后前十字韌帶重建物松弛等方面，與標準康復方案相比，并無明顯差別，但其長期預后效果仍需更多高質量的隨機對照試驗加以研究。

ACL重建術移植物固定的初始張力對術后康復效果有重要影響，張力過低可導致膝關節松弛和不穩定。因此，可在植入前預先牽張移植物，以增加其張力，減少術后關節的松弛度；初始過高可導致膝關節伸直受限，但AUSTIN等［25］的實驗研究顯示，ACL重建術后膝關節伸直受限與移植物初始張力無關，而是與膝關節屈曲位行移植物固定有關。因此，移植物固定的最佳初始張力和預負荷仍存在較大爭議。

JACKSON等［26］于1990年首次報告了異體髕腱移植重建ACL后出現了骨隧道擴大的現象。HAHER等［27］將骨隧道擴大的原因分為生物學因素和機械性因素。生物學因素包括同種異體移植物引起的免疫反應、環氧乙烷和金屬顆粒造成的細胞毒性作用、鉆孔過程中造成的熱損傷、移植物和骨隧道再塑形過程中缺血壞死等。機械性因素包括骨隧道壁局部的應力遮擋、移植物在骨隧道內的微動（包括雨刷效應和蹦極效應）、骨隧道位置的異常引起的局部應力改變以及激進康復計劃等。骨隧道擴大與臨床效果的關聯性仍存在爭議，PEYRACHE等［28］認為骨隧道擴大是前交叉韌帶重建術后的并發癥之一，是移植物松弛的先兆。而JANSSON等［29］研究證實骨隧道擴大未對術后關節的評分及活動度產生影響。對于骨隧道擴大是否會導致移植物松弛也存在于不同的觀點。因此，骨隧道擴大的長期影響和預防措施尚需進一步觀察和研究。

多數的外科醫生會在急性損傷至少3周后行前交叉韌帶重建術。主要依據來自1991年SHELBOURNE等［6］的一項研究，該作者認為早期重建術術后關節纖維化的發生率比晚期重建術有顯著的升高（P＜0.05）。同時，加速康復方案的關節纖維化發生率較緩慢康復方案顯著降低。隨后SHELBOURNE等［30］又對之前的觀點做出修正，建議達到術前各項指標后行晚期ACL重建：①關節活動度與對側正常膝關節相同；②膝關節消腫；③達到良好的腿部控制力，強度和正常步伐。本研究的臨床相關性是提供明確的定量證據：在術后加速康復方案的前提下，ACL重建術的術后僵硬風險與手術時機的選擇無關，早期ACL重建術并不會增加其術后的僵硬風險。

岳勇等［31］在2008年發表的系統評價顯示：晚期實施前交叉韌帶修補術可明顯降低患者術后膝關節纖維化發生率（P＜0.05）、增加術后膝關節屈膝范圍（P＜0.05），相比早期手術而言具有明顯的臨床優勢。然而，本系統評價所得結果顯示：早期前交叉韌帶重建術與晚期前交叉韌帶重建術相比，術后膝關節僵硬發生率并無統計學意義。經過與前期系統評價詳細比對，兩者所得結論不同可能存在以下幾點原因：①納入研究質量存在一定差異；本研究所納入研究均為隨機對照試驗，早期系統評價所納入研究多為觀察性研究，可能導致兩者結果存在差異；②納入研究年限不同；隨著外科手術的日趨成熟，患者的手術指征、術后康復管理方案等較早期均有了較大變化，亦可能導致系統評價結果發生改變。

本系統評價共納入5項隨機對照研究，2項研究詳細描述了隨機方法，3項研究介紹了詳細的分組隱藏方案，其余的隨機方法和分組隱藏方案不清楚。因此，選擇性偏倚存在的可能性較高。本研究的目的在于比較不同手術時機間的手術療效差異，涉及具體治療方案的選擇和醫學倫理問題。然而，手術時機的選擇必須尊重患者知情同意權，在征求同意的情況下方能進行，給相關隨機分配、盲法的實施造成極大困難，不可避免產生偏倚。檢索文獻時限定文獻語種為中文和英文，故存在一定的發表偏倚。另外，早期手術的時間界定和研究的結局指標使納入到本文的研究存在較大的異質性。建議隨后開展的大樣本隨機對照試驗采用統一的時間點界定早期手術，明確具體的納入標準和排除標準，采用公認的、精確的方法評估術后不同時間界點的膝關節活動范圍，并與健側膝關節比較關節活動度。

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（吳靜編輯）

Systematic review on the timing for anterior cruciate ligament reconstruction with respect to the risk of postoperative stiffness guided by FTS

Peng DANG，Gang LI，Xue-bin SUN，Jia-ti NI，Yang LIU，Ke-yuan ZHANG，Xin LI
（Department of Orthopedics Center，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830054，P.R.China）

【Objective】To evaluate the risk of stiffness between early and delayed anterior cruciate ligament（ACL）surgery guided by FTS.【Methods】Databases including the Cochrane library，Medline，Embase，CBM，CNKI and WanFang Data were searched from inception to 2014，so as to collecte randomized controlled trails（RCTs）that compared outcomes for early and delayed ACL reconstruction with a modern accelerated rehabilitation protocol.Then the meta-analysis was conducted using RevMan5.3 software.【Results】A total of 5 RCTs involving 493 patients were included.The results of meta-analysis showed that：An analysis of the 4 studies whose outcomes could be pooled revealed no significant increase in risk of postoperative stiffness with early surgery using a variety of cutoff points（2，3，10 and 20 weeks）［＾OR=1.06，95%CI（0.52，2.14）］.【Conclusion】If a modern surgical technique and an accelerated rehabilitation protocol are used，there is no increased risk of knee stiffness if an ACL reconstruction is performed as early as 1 week after injury.Due to the limited quantity and quality of the included studies，it still needs to be proved by performing more high quality RCTs.

s：anterior cruciate ligament；reconstruction；early surgery；delayed surgery；systematic review；randomized controlled trails

R686.5

A

1007-1989（2015）10-1033-06

2015-01-10

張克遠，E-mail：zhangkey2002@163.com；Tel：13999860861