藥物零差率改革后醫療費用變化情況調查分析*

龐家玲,吳維民,蔣帥,范麗,諶曉勤，李藝釗

(1.廣西醫科大學公共衛生學院，南寧市 530021； 2.廣西食品藥品檢驗所,南寧市 530021)

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藥物零差率改革后醫療費用變化情況調查分析*

龐家玲1,吳維民2**,蔣帥1,范麗1,諶曉勤1，李藝釗1

(1.廣西醫科大學公共衛生學院，南寧市 530021； 2.廣西食品藥品檢驗所,南寧市 530021)

目的了解縣級公立醫院藥物零差率改革后醫療費用的變化情況，為完善該制度提出參考依據。方法運用描述性統計分析方法對醫療費用等數據進行統計分析。結果實行藥物零差率后， 門急診病人與住院病人藥品費用減少、藥占比下降，門急診病人和住院病人藥占比分別下降了0.3和4.51個百分點，住院病人人均費用增長過快；單病種病人住院費用變化不大，人均藥品費均有所下降，病人的實際報銷比例提高；政府對縣級公立醫院的補償平衡仍然存在缺口。結論建立長效投入機制，探索多渠道補償途徑，取消藥品加成同時需與醫保支付方式等公立醫院綜合改革措施同時推進，才能更體現出藥物零差率效果。

縣級公立醫院；藥物零差率；醫療費用；單病種；新農合；藥品加成；補償機制

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.03.006

縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，是緩解“看病難、看病貴”問題的關鍵環節。根據《國務院辦公廳關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》的指導精神，縣級公立醫院全面實行取消藥品加成，破除“以藥養醫”體制[1]。2011年9月廣西公立醫院改革試點工作正式啟動，廣西首次在7個縣級公立醫院進行藥品零差價銷售，分別是武鳴縣、鹿寨縣、興安縣、永?？h、上思縣、容縣、田東縣的綜合醫院和中醫院及婦幼保健院，共21家。筆者以2010年為改革節點，通過對廣西21家縣級公立醫院實施基本藥物制度的現狀進行初步總結，分析實行藥品零差率前后門急診人次平均費用、住院病人人均費用，以及3個單病種費用等變化情況，對進一步完善藥品零差率制度提出政策建議。

1　對象與方法

1.1調查對象

調查對象為第一批廣西縣級公立醫院綜合改革試點縣，分別為：南寧市武鳴縣、柳州市鹿寨縣、桂林市興安縣和永?？h、防城港市上思縣、玉林市容縣、百色市田東縣的綜合醫院、中醫院、婦幼保健院，共21家醫院。

1.2調查方法

1.2.1問卷調查法。自制調查表，對醫療機構發送統一的電子調查表，并由各單位填報后上傳至課題組。調查內容主要為2010年至2012年醫院門急診病人次均費用和出院病人人均費用情況，以及急性闌尾炎闌尾切除術、膽石癥膽囊切除術和甲狀腺次全切除術3個單病種的費用情況。

1.2.2焦點小組訪談法。課題組與當地醫院領導、部門負責人和醫務人員代表進行座談，了解藥物零差率銷售后的醫療費用的變化狀況，以及存在的問題并征求大家的建議。

1.3統計方法

定量資料采用Excel建立數據庫，雙人核查錄入數據資料，運用描述性統計分析方法進行比較分析；定性資料由訪談人員將錄音資料整理成文本資料，進行整理分析。

2　結果與分析

2.1藥占比下降，住院病人人均費用相對增長過快

表1顯示：從醫療費用看，住院病人人均費用增長較快于門急診病人次均費用。2012年(改革后)門急診病人次均費用100.09元，比2010年(改革前)增加4.33元，增長4.52%。而2012年住院病人人均費用3 763.76元，比2010年增加597.38元，增長18.87%。從藥占比看，門急診病人費用中藥占比有所下降。2012年門急診病人次均藥品費用45.75元，比2010年增加1.64元，增長3.72%；其中藥占比45.76%，比2010年下降0.3個百分點。2012年住院病人人均藥品費1 240.28元，比2010年增加54.07元，增長4.56%；其中藥占比32.95%，比2010年下降4.51個百分點。實行藥物零差率后，門急診和住院病人藥占比均有所下降，但住院病人人均費用過快增長仍然沒有得到很好控制。

2.2單病種藥品費用和個人自付比例下降，實際報銷比例提高

表2顯示：對新農合醫保病人中三個病種進行調查分析發現，與2010年比，2012年急性闌尾炎闌尾切除術和膽石癥膽囊切除術的住院費用略有降低，降幅分別為2.12%和2.94%；人均藥品費用明顯減少，降幅分別為15.73%和24.61%；個人支付比例下降約7個百分點，實際報銷比例提高。而結節性甲狀腺腫甲狀腺次全切除術住院費用出現上升，升幅為29.30%，個人支付費用隨之上升2.15%，但人均藥品費用明顯減少，降幅為8.96%，個人自付比例明顯下降，降幅達11.17個百分點。從單病種費用變化分析看，初步達到了藥物零差率預期的效果，但個別病種仍需要進一步完善，比如支付方式、報銷比例等。

表1　21家醫院改革前后門急診和住院病人平均費用情況

表2　21家醫院改革前后三個單病種平均費用情況

2.3實行藥物零差率后資金補償不到位

表3顯示：改革前后政府對各家醫院的投入變化不大，對基本公共衛生服務補助提高，取消“藥品加成”后，政府平均對每家縣級公立醫院的補償為107.5萬元。訪談中發現，取消藥品加成后政府的補償不到位，醫務人員的勞動價值無法體現，其薪酬支出成為醫院的負擔，導致醫院正常運行面臨巨大壓力[2]。從目前試點縣地區財政對公立醫院的補助情況來看，除去全額撥款的鄉鎮衛生院，其他綜合性公立醫院均以定項補助方式予以補給，包括退休人員和在編人員按人頭補助，政府機構購買公共服務職能和預防保健服務等方面，普遍存在補助額度不到位和補助不及時的現象[3]。未來在推行縣級公立醫院改革過程中，若不采取有效的政策措施落實政府對醫療機構的財政補助，醫療機構的資金運營將面臨巨大難題。

表3　平均每家醫院改革前后各項目財政衛生投入情況　(萬元)

3　討論與建議

3.1改革醫保支付方式，充分體現醫保補償和控費的作用

從第一批試點醫院單病種費用分析看，實行藥品零差率后，藥品費用下降，藥占比降低，但單病種費用變化不大。從住院病人人均費用看，雖然藥占比下降了，但檢查費和化驗費有較大幅度增長，住院病人人均費用仍然較大幅度增長。因此，在實行藥品零差率時，同時推進公立醫院其他綜合改革措施，如醫保支付方式改革。按單病種支付方式改革，可以改變醫療機構和醫務人員不合理用藥和濫檢查的行為，使醫療機構和醫務人員轉變為節約成本、少檢查、少用藥、縮短住院時間[4]。因此，單病種付費是克服按項目付費的缺陷，控制醫療費用的有效付費方式。在實行藥品零差率的同時實行單病種支付方式改革，才能更好控制醫療費用過快增長，顯示實行藥品零差率的效果。

3.2確定縣級醫院基本藥物目錄范圍，進一步降低藥品費用

實行藥品零差率銷售，只是減少15%的藥品加成費用。要降低藥品費用和提高實際報銷比例，應進一步確定縣級醫院基本藥物用藥范圍。建議把國家基本藥物+自治區增補基本藥物目錄+新農合甲類藥物+城鎮職工醫保甲類藥物，作為縣級醫院基本藥物目錄，并規定縣級醫院基本藥物使用的品種數所占醫院藥物品種數比例，基本藥物收入占藥品收入的比例，作為考核指標[5]。因此，除了等待國家版基本藥物目錄的調整外， 各省應根據本省實際情況進行科學的調研論證， 著重研究合理擴大省增補目錄， 以滿足基層醫療機構的用藥需求， 避免出現基層醫療機構因沒有合適的藥物為病人提供適宜的醫療服務， 而讓病人轉至上級醫療機構診治的情況[6]。這樣可以降低藥品費用，提高補償比例，通過公立醫院綜合改革措施，更加顯現出藥品零差率的效果。

3.3建立長效財政投入機制，探索多渠道補償方式

政府財政補償不足，會阻礙藥品零差率政策的順暢執行。要讓醫院在實行藥品零差率后依舊正常運行、保護醫護人員的積極性，政府財政補償理應同步到位，這樣才能盡快促使醫院真正回歸公益性[7]。因此，應建立新的財政投入標準、核算辦法和分擔機制，使財政投入與床位編制、人員編制脫鉤，按醫院服務量核算財政投入量。財政投入增長按當年財政增長幅度而增長，明確省級和縣級財政分擔比例，同時把體現公益性指標，如門診次均費用、住院人均費用、藥占比、個人自付比例作為考核指標，調整核算出財政投入量[8]?？商剿靼礈y定的人均費用和就診人數進行藥品差價補償方式，或以獎代補方式，即通過醫療服務質量相關指標考核，完成基本藥物銷售比例情況，給達標基層醫院發放獎金。這樣一來切斷了收入與藥品之間的聯系，不僅可以提高醫務人員的工作積極性，還可以減緩財政和醫保支出壓力[9]。要讓醫院在實行藥品零差率后依舊正常運行、保護醫護人員的積極性，政府財政補償理應同步到位，這樣才能盡快促使醫院真正回歸公益性。

[1]沈榮生.公立醫院改革藥品零差率后對藥品使用的影響[J].中國醫院,2013,17(1):63.

[2]萬鴻君,彭芳.完善公立醫院補償機制改革的難點與思考[J].中國醫院管理,2010,30(2):1-2.

[3]姜燕,林振平,黃曉光,等.某市社區衛生機構實行基本藥物零差率的現狀分析[J].中國衛生事業管理,2010,27(2):90-91.

[4]楊春艷,黃金星,劉云云,等.湖北省基本藥物制度實施對基層醫療機構財政補償的影響分析[J].中國衛生政策研究,2012,5(4):35-39.

[5]周杰明.完善國家基本藥物工作,推進國家藥物政策的制度和實施[J].中國藥事，2005,19(3):133.

[6]賈金忠,謝一萍,段琳,等.基本藥物制度實施與鄉鎮衛生院補償機制轉變[J].中國醫院管理,2011,31(10):37-39.

[7]王志豪,竇炎章.基層醫療機構實施國家基本藥物制度的情況分析[J].中國藥業,2010,19(13):70-71.

[8]梁新亮,王義紅,趙紅衛.河南省縣級綜合醫院藥劑科發展現狀及對策研究[J].中國醫院管理,2011,31(8):49-51.

[9]成就,羅力,孔輝,等.社會醫療保險在藥物零差率政策中的作用研究[J].中國衛生政策研究,2009,2(2):24-26.

(編輯馬蘭)

Survey and Analysis on Changes in Medical Expenses after Reform of Drug Zero Markup

PANG Jia-ling1,WU Wei-min2,JIANG Shuai1,FAN Li1,SHEN Xiao-qin1,LI Yi-zhao1

(1.Public Health School of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China; 2.Guangxi Institute for Food and Drug Control,Nanning 530021,China)

Objective:To understand the changes of medical expenses after the reform of zero-profit medicines and provide references to improve the system in county public hospitals.Method:The authors make the statistical analysis on medical expenses and other data with descriptive and statistical methods.Result:After zero-profit medicines was put into practice,drug expenses of discharged and admitted patients reduced,and the drug proportions of both discharged and admitted patients decreased 0.3 and 4.5 percentage points respectively.However,the average expenses per capita grow fast.The expense of patients with single disease doesn’t change much.Drug expense per capita reduces.The patient’s actual reimbursement ratio increases.Gap still exists in government’s subsidies to county public hospitals.Conclusion:A long-term mechanism should be established,and more subsidizing methods be explored,which can better demonstrate the effectiveness of zero-profit medicines.

county public hospital;zero-profit medicine;drug proportion;single disease;new rural cooperative medical system;drug price addition;compensation mechanism

2015-01-28

廣西發改委科研課題“廣西縣級醫院綜合改革模式研究”(303536)

R197

A

1672-4232(2015)03-0017-03

吳維民(1961-)，男，碩士生導師，教授，享受國務院特殊津貼專家；研究方向：醫院管理。