經橈動脈冠脈診療術后穿刺處相關并發癥的護理研究現狀

鄧慧瑾　王昱瑾　梁涵　王麗媛

【關鍵詞】橈動脈，冠脈介入治療，并發癥；

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B

【Key words】Transradial coronary intervention， Coronary interention，complication

隨著介入治療在全球范圍的推廣和普及，冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）作為診斷冠心病的“金標準”在臨床應用已有40 余年[1]，經橈動脈行冠狀動脈造影診斷及介入治療（Transradial coronary intervention，TRI）也漸漸被世界上許多國家和地區的術者所采用，橈動脈徑路具有穿刺損傷小、血管并發癥少、術后止血方便、患者術后早期即可下床活動、恢復快、不會對后期的藥物使用比如抗凝藥物、溶栓藥物等造成不良影響，這種治療方法對于改善患者的身體、心理健康狀況，減少住院費用和住院時間方面都發揮著重要作用。

1 常規圍手術期護理要點

常規流程行TRI術前備皮，行碘過敏試驗，在術肢對側埋留置針，并行Allen試驗陽性，術中橈動脈穿刺過程主要就是通過利用右側的橈動脈沿著右手臂上臂自然的向外伸展到50°，然后右手臂前臂部分大約墊高兩度左右的高度，對其進行常規的消毒鋪巾，同時為了更好地開展治療過程，通常我們選擇右手臂，這也是為了操作的方便，因此為操作方便通常選擇右側為手術側。術后均按常規加壓包扎術后即刻拔除橈動脈鞘管，橈動脈止血器（Terumo） 壓迫止血，術后30 min 放松1 次，此后1 h 放松1 次，直至完全撤除。

2 穿刺、加壓包扎引起的并發癥的原因分析

2.1 血腫與出血

通常橈動脈的穿刺部位會選擇在橈骨的莖突處，但是這個位置會造成對患者止血效果的影響，造成壓迫后，穿刺部位就不容易出現大出血的癥狀，這對于臨床治療來說，表現出了很好的優異性。但是一旦出現術后出血不牢固，或者是使用止血儀器使用不恰當，也可能是患者在圍手術期使用大量的抗凝劑時，很容易造成局部出血癥狀，這些情況的出現都會造成患者出現局部血腫。

2.2 橈動脈閉塞（RAO）

橈動脈閉塞（Radial artery occlusion，RAO）指橈動脈搏動消失，體積描記及血氧定量檢查波形消失或橈動脈多普勒檢查血流信號消失.橈動脈閉塞隨著冠狀動脈介入治療的不斷進展，經橈動脈途徑術式不斷增加，但橈動脈閉塞并發癥也有上升趨勢，其中橈動脈閉塞是常見的并發癥之一，其發生率為6%～10%[2]。橈動脈出現閉塞癥狀，這和橈動脈內徑、手術過程中選擇的鞘管大小、肝素和用量以及術后壓迫因素等都有很大關系，術后出現了止血壓迫不當就是橈動脈出現損傷和閉塞的主要危險因素。

老年患者行TRI術后發生橈動脈閉塞的概率與年輕患者相當，另外臨床研究中，對于此類治療方法的術后傷口的壓迫控制，比如時間控制、強度控制等方面都存在很大的爭議，因此在最近的研究中，我們發現手術過后之后，最好選擇解除患者的止血帶綁壓，這樣能夠有效地減少患者術后傷口的血腫情況出現，同時也能夠有效地減少患者的并發癥發生，降低其并發癥的發生率。在龐云霞的研究過程中，我們發現壓迫止血時間太長，就會造成患者嚴重的出血、腫脹、疼痛等，容易造成患者視覺模糊，感覺出現異常、血腫情況嚴重，嚴重者甚至出現了痙攣、動靜脈瘺等臨床不良癥狀和反應。

2.3 橈動脈血管內膜增厚

應用彩色多普勒超聲評價經橈動脈冠狀動脈介入診治術對橈動脈結構的影響，選擇2007年6月至2007年12月于北京安貞醫院十二病房擇期擬行經右側橈動脈冠狀動脈造影（CAG）及經橈動脈冠狀動脈介入治療（PCI）的患者355例，分別于術前、術后第1天和術后1個月應用彩色多普勒超聲檢測右側橈動脈，記錄右側橈動脈的直徑、內膜厚度，計算右側橈動脈內膜增厚率、狹窄和閉塞的發生率。研究發現術后1個月隨訪時橈動脈的直徑大小在手術過后就開始出現了一定程度的恢復，這說明了在術后1個月內之內，隨著橈動脈的內膜增厚程度的減弱，說明橈動脈的內皮功能也開始得到了一定的恢復，同時局部的血管活性因子也逐漸變得分泌平衡，使得收縮作用逐漸地消失，但是雖然也有很大程度的恢復，但是并沒有得到之前的治療狀態，這說明患者經過手術治療，仍然存在一定的不良影響，但是隨著后期的康復訓練，這種內膜增厚狀況會得到顯著改善。

2.4 皮膚水皰

術后加壓包扎傷口會引起局部皮膚水皰和破損，給患者造成的痛苦甚至超過手術傷口本身引起的疼痛過敏體質可能是引起皮膚水皰的基礎。

2.5 骨筋膜室綜合征

患者的手部也出現了一定的術后并發癥，手部位置出現了疼痛感，同時手指的感覺也逐漸地消退，并且患者彎曲手指的力度也明顯地減弱，使得患者的手腕出現了很強烈的疼痛感，甚至對于一些體質比較特殊，且疼痛感強的患者很容易出現一些骨筋膜室綜合征。

3 針對并發癥現行的護理措施

對于血腫的現行護理方法被動的局限于制動、避免活動引起再出血、冰袋或5O%硫酸鎂持續冷敷，抬高患肢 ；遵醫囑使用脫水劑，根據病情停用肝素等抗凝藥物；對于橈動脈閉塞的護理預防，目前多數只能通過避免人工按壓時間長或壓力過大或壓力增減幅度過大導致血管出現閉塞或出血[2]等方法預防。對于其他并發癥臨床沒有特異性、優良的辦法。

4 展望

由于經橈動脈途徑行PCI 治療術具有諸多優點，使得這一技術在臨床廣泛開展應用。在臨床上我們也發現一些常見的不良反應和并發癥，如前臂血腫、橈動脈閉塞，如果能采取一些適當、有效的措施來改善或避免這些并發癥，同時能夠有效地改善手術療效，降低術后并發癥狀發生率，對于改善患者的身體、心理健康狀況，減少住院費用和住院時間方面都發揮著重要作用。因此這種治療方法受到了患者及其介入醫生們的廣泛喜愛。

參考文獻

[1] 董學濱，張先林，王岳松.經橈動脈途徑行冠脈造影和介入治療1324例的臨床分析.罕少疾病雜志.2013年08月第20卷第4期總第99期

[2] 張博晴.改良法經橈動脈介入治療減少橈動脈并發癥的研究.期短篇論著，2013，10320