完整結腸系膜切除術在左半結腸癌根治術中的應用價值

劉文玉

河南安陽地區醫院普外科 安陽 455000

左側結腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，多見于乙狀結腸與直腸的交界處。由于目前結腸癌手術方法尚未達成一致，臨床無法有效控制手術質量，致使其整體療效欠佳［1］。2012 －02—2014 －02，我院對80例左半結腸癌患者分別應用完整結腸系膜切除術(CME)及全直腸系膜切除術(TME)，旨在探討兩種手術方法的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組80例患者。納入標準:(1)經臨床確診為左半結腸癌，且為非轉移性。(2)首次行原發灶手術治療。(3)對本次研究知情，并簽署知情同意書。排除標準:(1)并腸梗阻急診手術。(2)術前有放療或化放史。(3)Ⅳ期結腸癌。(4)伴有其他惡性疾病。根據手術方式將80例患者分為研究組及對照組2組，每組40例。研究組男22例，女18例;年齡48～72歲，平均60.52歲。TNM 腫瘤分期:Ⅰ期7例，Ⅱ期15例，Ⅲ期18例。腫瘤直徑:3.2～5.5 cm，平均4.62 cm。對照組:男21例，女19例;年齡50～73歲，平均61.24歲。TNM 腫瘤分期:Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期16例。腫瘤直徑:3.3～5.4 cm，平均4.70 cm。2組一般資料比較差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均行常規術前準備，控制好內科疾病癥狀。對照組行TME 治療，即結腸切除+淋巴結清掃。所切除的腸管遠近切緣與腫瘤相距≥10 cm。清掃淋巴結的范圍:腸周、供血血管根部及中間淋巴結。研究組行CME 治療，采取中間入路，通過超聲刀找到Toldt 間隙，之后清掃中央淋巴結，斷離供血動脈，按照腫瘤部位的不同，選擇性的切斷乙狀結腸動脈、腸系膜下動脈或左結腸血管。對結腸中動脈淋巴結進行清掃，結扎根部并切斷左支。分離Toldt 間隙，注意保證系膜的完整性，然后向頭端沿腸系膜下動脈分離間隙直到胰腺下緣。胃結腸韌帶打開后進至小網膜囊，向尾端分離結腸系膜直至胰腺下緣。游離側腹膜，找到結腸系膜邊界，與中間入路及下入路結合游離脾曲。明確結腸系膜止點后，在胰腺下緣將腸系膜下靜脈斷離。橫結腸腫瘤及結腸脾曲腫瘤切除腫瘤10～15 cm 內的胃網膜弓淋巴結及胃網膜淋巴結。CME 手術要點包括:(1)沿胚胎發育解剖，保證層筋膜的完整。(2)根據淋巴轉移途徑，完全分離壁層筋膜、臟層筋膜后，對區域淋巴組織進行清掃。(3)暴露中央血管，明確結構后再行高位結扎。(4)整塊切除系膜組織及腸管。

1.3 觀察指標 觀察2組手術效果(淋巴結清掃數量、術中出血量)及術后并發癥情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0 統計學軟件，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術效果比較 研究組Ⅱ期及Ⅲ期患者淋巴結清掃數量顯著多于對照組(P 均＜0.05);2組Ⅰ期患者淋巴結清掃數量比較差異無統計學意義(P ＞0.05);2組手術時間對比差異無統計學意義(P ＞0.05);研究組術中出血量顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 2組術后并發癥情況對比 研究組并發癥發生率為10.0%，對照組為17.5%，2組對比差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 2組手術效果對比(±s)

表1 2組手術效果對比(±s)

注:與對照組比較，※P ＜0.05。

組別 手術時間(min) 術中出血量(mL) 淋巴結清掃數量(個)Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期研究組(n=40) 165.5 ±20.5 115.3 ±12.5 8.5 ±2.5 15.8 ±3.2※ 16.5 ±2.5※對照組(n=40) 175.6 ±20.4 135.2 ±12.3 8.1 ±3.6 8.4 ±3.5 9.1 ±3.1

表2 2組術后并發癥情況對比(n)

3 討論

TME 是治療直腸癌的常見術式，文獻報道TME 的療效參差不齊，且術后并發癥較多［2－3］。CME 是一種新型的結腸癌式術，沿著解剖間隙操作，以胚胎發育過程為解剖基礎，通過胚胎發育的層面進行銳性分離，有效確保了腫瘤系膜的完整性，避免結腸系膜破裂所致的腫瘤擴散，與無瘤操作原則更為相符;CME 可在術中分辨出結構后再行高位結扎，大大提高了淋巴結清除效果;CME 操作時層次清晰，減少系膜分支血管發生離斷的概率。

淋巴結清掃的數量與結腸癌手術的預后具有密切的相關性，清掃數量不足，可影響對病理分期的辨別。手術切除的范圍與淋巴結清掃數量具有密切的相關性，只有保證標本的切除量，才能為進一步病理檢查提供保障［4－5］。TME 結腸癌根治術切除范圍過小，極易出現漏診、誤診。CME 采取血管高位結扎方式充分保證淋巴結的獲取量［6－7］。本文研究組Ⅱ期及Ⅲ期患者淋巴結清掃數量顯著多于對照組。可見，CME 有效保證淋巴結的清掃數量，為患者預后打下了良好的基礎。2組Ⅰ期患者淋巴結清掃數量無明顯差異，可能與早期左半結腸癌淋巴結直徑過小有關。CME 是沿解剖層走行的外科操作過程，雖然切除精細，且范圍較為廣泛，但操作起來并不復雜，因此2組手術時間無明顯差異。研究組術中出血量顯著低于對照組，可能與CME 操作層次更為清楚，間隙操作使系膜分支血管離斷率更小有關。此外術中清除中央淋巴結時，應給予嚴密的結扎處理，避免淋巴漏出現。

綜上所述，CME 在左半結腸癌根治術中應用效果顯著，更符合無瘤治療原則，雖然切除范圍較大，但沿手術層面操作，不會增加術后并發癥的發生風險;此外，CME 可使淋巴結清掃數量最大化，有效保障患者的治療質量。

［1］劉奕武，沈雄飛，程勇. 結腸癌完整結腸系膜切除研究進展［J］.中國全科醫學，2012，15(5):32.

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［6］邱興烽，葉志堅，閆峰，等. 完整結腸系膜切除在腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術中的應用［J］. 中華普通外科雜志，2012，27(3):213 －215.

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