社區獲得性肺炎中醫證型與炎性指標異同性研究進展

余昆山 施良虎

關鍵詞：社區獲得性肺炎；中醫證型；炎性指標；異同性分析中圖分類號：R256. 11

文獻標志碼：A

文章編號：1007 - 2349（ 2015） 02 - 0073 - 03當今，社區獲得性肺炎（CAP）是威脅人類健康的重要疾病，盡管抗菌藥物的不斷發展，國內外研究顯示其發病率及醫療費用均非常高。近年來由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主的增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，社區獲得性肺炎的診治而臨許多新問題。中醫學在CAP研究和治療中具有一定的特色和優勢，在中醫巾藥領域研究本病具有重要意義。傳統中醫學雖無此病名，但根據其發病原岡及臨床表現，可將其歸屬于“風溫肺熱病”辨證論治。《中醫病證診斷療效標準》[1]，將“風溫肺熱病”分為：風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱閉心包、氣陰兩虛5個證型。1 中醫證型分類與炎性指標之間關系

目前關于社區獲得性肺炎（CAP）中醫證型與炎性指標之問關系的研究不多，關鍵技術指標多為：外周血白細胞（WBC）、中性粒細胞（GR）、成熟中性粒細胞堿性磷酸酶（ NAP）、C-反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、D-二聚體、血清降鈣素原（PCT）等。研究方法多選取社區獲得性肺炎患者中醫辨證屬：風熱犯肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、氣虛痰阻、氣陰兩虛證病例與正常人作為對照進行統計學分析。、

國內外研究發現，體液性炎癥介質和細胞因子的變動，反映了機體存感染和應激情況下的免疫和炎癥狀態。藥物治療如不能維持抗炎和促炎的動態平衡，將導致病變的惡化。炎性指標在CAP中起著重要作用，是其發生發展的重要因素，臨床上將炎性指標作為肺炎程度、范圍及其預后的參考。白細胞及其分類是臨床上判斷炎癥的常用指標；NAP活力可反映成熟粒細胞的成熟程度和功能，其積分跟陽性率跟中性粒細胞的成熟情況相關，當中性粒細胞活化后，NAP陽性率及積分升高。CRP是正性的急性期蛋白，是非特異性炎性指標，曾峰等[2]通過實驗表明檢測血 CRP含量可作為CAP診斷的一項有用指標，動態檢測CRP含量對肺炎病情變化評估比血中性粒細胞比例更敏感TNF -a是肺部感染中的主要促炎因子，董西林等[3]研究發現腫瘤壞死因子與肺部感染的程度具有相關性，認為TNF -a參與了肺部感染的發病機制，并可作為肺部感染患者判斷病情及估汁預后的一項監測指標。陳碧蝦等[4]通過實驗發現肺炎患者血清TNF -a的水平與肺炎輕重程度有關，說明TNF-a參與了炎癥反應過程并發揮重要作用。

近年來國內諸多學者通過對白細胞計數（WBC）、c-反應蛋白（ CRP）、腫瘤壞死因子-a（TNF -a）、成熟I1t性粒細胞堿性磷酸酶（ NAP）積分、中性粒細胞百分比（GR%）、血清降鈣素原等炎性指標的異同分析取得了一定的成就。炎性指標水平的變化反應了炎癥的發生發展情況，能較好的反應CAP的炎癥程度，除用于感染程度判斷，也是病情的監測指標；但因這些指標的始動因素及代謝的時間窗等原因不同，其在炎癥各階段反應程度可能不一，且因炎性指標為非特異性指標，受影響因素多，如患者的免疫情況、基礎疾病等，其病程中反應程度也可能出現差異[5]。因此，在此基礎上探討CAP中醫辨證分型炎性指標情況可以更好掌握病情的發展趨勢，反過來，通過炎癥反應程度可以對中醫辨證提供有力的依據。2證型與炎性指標的異同性研究

血清PCT、CRP值越高，肺炎評分越高，病情越匝，預后則較差，對老年CAP預后及嚴重度有一定的評估作用，王華新[6]通過研究老年人社區獲得性肺炎，患者降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（ CRP）與肺炎評分系統的相關性，結果顯示，痰熱郁肺組具有以下特點：痰培養陽性率高，PCT及CRP值高，肺炎評分系統值均高于非痰熱郁肺組（P<0.05），臨床CAP痰熱郁肺型多見，痰培養陽性率、炎癥指標及肺炎評分高于其他證型。

炎性指標WBC、N、ESR、CRP、sTREM -l有作為判斷社區獲得性肺炎中醫證型參考指標的可能。王鹿杰[7]研究血清可溶性髓樣細胞觸發受體-1（sTRFM-1）水平，及其他炎癥困子與社區獲得性肺炎中醫證型的關系，社區獲得性肺炎患者的各炎性指標均明顯高于對照組（P均<0. 05）；社區獲得性肺炎患者血清炎癥指標在各證型之間有一定的變化規律，痰熱郁肺證和肝火犯肺證患者CRP、sTREM-l比較無顯著性差異。

不同年齡與證型分布存在統計學差異。徐向東[8]進行為期1年的觀察，收集2011年1月- 2012年1月首都醫科大學附屬北京中醫醫院的CAP患者的臨床資料。

炎癥介質TLRs、IL-8、IL - 10有作為判斷老年肺炎中醫證型、判別疾病虛實參考指標的趨勢。探索中醫辨證分型的新客觀化指標群，蔡崢[9]研究結果發現：老年社區獲得性肺炎患者血炎癥介質值在各中醫證型間有一定的變化規律，各組TLRs的值由高到低順序為：痰熱郁肺組>熱閉心包組>正常對照組；IL -8的值南高到低順序為：痰熱壅肺組>風熱犯肺組>熱閉心包組>正常對照組。氣陰兩虛證炎癥介質與正常對照組比較均無顯著差異。

為研究CAP中醫證型與炎性指標關系，探求炎性指標在各中醫證型的分布規律，陳志斌[10]的研究結果顯示：CAP患者與對照組比較，CRP、N.AP積分均有顯著性差異（JD<0.01）。CRP在風熱犯肺型即有升高，在痰熱蘊肺型及肺胃熱盛型進一步升高，在熱閉心包時CRP到極點。在氣陰兩虛階段CRP水平仍較正常人升高，提示炎癥仍有殘余。

WBC水平按風熱犯肺一痰熱壅肺一肺胃熱盛一熱閉心包增高，病情由輕向重發展，氣陰兩虛型又恢復正常：GR%有類似的表達；TNF-a在實證與虛證之間有顯著性差異，故TNF -a可用為肺熱病虛實證的參考指標[11]。

鄧美玉等12研究發現老年人CAP中重癥肺炎D-二聚體水平顯著高于非重癥肺炎，提示D-二聚體與CAP的嚴重程度有一定的相關性，可作為判斷病情的指標。吳曉蓮[13]觀察566例肺部疾病患者D-二聚體水平，從中發現肺炎和肺結核組水平顯著高于正常組。研究發現，炎癥和凝血相互作用；一方面凝血兇子，導致生理性抗凝途徑的下調；另一方面單核細胞被炎癥前細胞因子刺激，表達組織因子，導致全身凝血的激活[14]。因此D-二聚體水平可以反映老年人CAP的病情程度，但老年人CAP中醫證型與其水平的相關性研究較少。社區獲得性肺炎（CAP）為呼吸系統常見病、多發病，炎癥反應是本病發生和發展的重要因素，發病時患者體內炎性標志物如血清降鈣素原（PCT）和C反應蛋白（CRP）等明顯升高[15]：3炎性指標與社區獲得性肺炎中醫證型異同性3.1 白細胞計數（ WBC）在五證型間比較：痰熱壅肺>痰瘀阻肺>氣虛痰阻>風熱犯肺>氣陰兩虛。3.2中性粒細胞百分比（GR%） 在五證型間比較：痰熱壅肺>痰瘀阻肺>風熱犯肺>氣陰兩虛>氣虛痰阻。3.3 D-二聚體（D-D） 在五證型間比較：痰瘀阻肺>痰熱壅肺>氣陰兩虛>風熱犯肺>氣虛痰阻。D-二聚體在CAP各證型間正邪盛衰及氣血變化，正邪相爭越激烈、氣虛血瘀越嚴重，指標升高越明顯。D-二聚不僅可以協助中醫辨證，并提示治療老年人CAP早期應以清熱化痰為主，兼化瘀，后期以益氣養陰，活血化瘀為主。3.4血清降鈣素原（ PCT） 是區分是否是細菌感染的有效指標，可為臨床抗感染治療提供重要參考，目前有關PCT與社區獲得性肺炎中醫證型之間的相關性尚無太多研究。3.5

TNF -a在實證與虛證之間有顯著性差異，故TNF -a可用為風溫肺熱病虛實證的參考指標。4結論與展望

通過以上主要研究情況及其規律性，可以看出：社區獲得性肺炎各炎性指標（WBC、GR、CRP、TNF -α、D-D、血清降鈣素原等）在不同中醫證型間存在差異，找出其差異性分布規律，可使中醫辨證分型更加準確，從而提高臨床辨證論治的效率。（1）病程初期（衛分階段）：周圍血中WBC、NAP積分正常，CRP、TNF -a輕度升高；（2）病程進展期（氣分階段）：各指標均升高，WBC從痰熱蘊肺證到肺胃熱盛證升高較其他指標明顯，可協助區分痰熱壅肺證及痰瘀阻肺證；（3）病程極期（營血分階段）：各炎性指標較其他證型均有大幅度升高，可與其他證型區分；（4）恢復期：各炎性指標均下降，WBC、GR%、TNF -a與正常患者無差異，但CRP下降相對滯后，故后期參考CRP可協助辨證氣陰兩虛。臨床CAP痰熱壅肺型多見，痰培養陽性率、炎癥指標及肺炎評分高于其他證型，血清PCT、CRP值越高，肺炎評分越高，病情越重，預后則較差，對老年CAP預后及嚴重度有一定的評估作用。

既往的研究主要分為“風熱犯肺、痰熱壅肺、肺胃熱盛、熱閉心包、氣陰兩虛”等5證型，今后不妨參照國家中醫藥管理局醫政司《22個專業95個病種中醫診療方案》[16]。進行辨證分型，加以研究。其具體分以下4證型：（1）邪犯肺衛證：發熱重、惡寒輕，咳嗽痰白、口微渴，頭痛、鼻塞；舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數。（2）痰熱壅肺證：高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，胸痛，呼吸氣促，口渴煩躁，小便黃赤，伴見大便干燥或便秘，舌紅苔黃，脈洪數或滑數。（3）痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白黏痰，伴有疲倦納呆，腹脹，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈滑。（4）正虛邪戀證：干咳少痰，口燥咽干，腹脹，神倦納差；舌淡紅苔白膩，脈細滑。目前的研究由于樣本量不足，多為單中心研究，尚未能得出各證型與炎性指標的相關性程度及相對性的參考值，望今后能從多中心、多渠道收集較大樣本量，得出較為準確的具體參考值，為判斷證型提供更為客觀、臨床實用的證據，進行動物實驗，制作動物模型，驗證這些指標的可靠程度：參考文獻：[ 1] ZY/TO01. 1～001.9 - 94.中醫病證診斷療效標準[S].[2]曾峰，肖偉民.C-反應蛋白水平測定對社區獲得性肺炎的診斷價值[J].中國誤診學雜志，2005，5（3）：501 - 503.[3]董西林，王雅娟.肺部感染患者血清腫瘤壞死因子的檢測及意義[J].中國現代醫學雜志，2000，10（8）：39-40.[4]陳碧蝦，陳志斌 社區獲得性肺炎中醫證型炎性指標異同性分析[J].光明中醫，2009，24（10）：1840-1843[5]陳志斌，袁麗麗.社區獲得性肺炎巾醫證型與CPR、NAP積分關系探[J].討光明中醫，2009，10：1840-1843[6]王新華.老年社區獲得性肺炎PCT、CRP與肺炎評分系統及中醫證型相關性研究[J].福建中醫藥大學學報，2012，22（6）：4 -6.[7]王鹿杰.血清可溶性髓樣細胞觸發受體-1水平與社區獲得性肺炎不同中醫證型的相關性研究[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（4）：346 -347，350.[8]徐相東.社區獲得性肺炎-醫征型相關分析[J].江西中醫藥，2012 .43（5）：17 - 19.[9]蔡崢.老年社區獲得性肺炎患者炎癥介質水平與中醫證型相關性研究[J].中國中醫急癥，2011.20（ 12）：1930 – 1932[10]陳志斌.社區獲得性肺炎中醫證型與CRP、NAP積分關系探討[J].光明中醫，2009（ 10）：1840 - 1843.[11]陳志斌，社區獲得性肺炎中醫證型與白細胞、腫瘤壞死因子關系探討[J].福建中醫學院學報，2009，19（4）：9-11，l4[12]鄧美玉，韓敏，劉勇謀.D-二聚體、C反應蛋白、血沉與老年社區獲得性肺炎嚴重程度的關系[J].臨床內科雜志，2009，26（10）：684 – 685[13]吳曉蓮.肺部疾病患者血漿D二聚體水平的變化及意義[J].臨床肺科雜志，2007，12（11）：1168.[14] Levi M ，van der Poll T，Buller HR，et al.Bidirectional relation betweeninflammation and

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（收稿日期：2014 -l l- 26）