王孟英診療老年危急重癥醫案淺析

余昆山 施良虎

關鍵詞：王孟英；老年危急重癥；分析述略中圖分類號：R249. 21.7

文獻標志碼：B

文章編號：1007-2349（2015）04-0106-02

王孟英（1808-1867？）名士雄，清·錢塘人。曾祖而下四代皆善醫。王孟英幼承家學，博覽群書，平生著述較多?！峨S息居霍亂論》、《溫熱經緯》援古證今，棄瑕求瑜，不作虛談，見解深邃。自輯《王氏醫案》尤為理論與實踐結合之結晶。全案計有老年危急重癥凡六十三例，多系孟英救逆免誤之舉，發聾振聵，足以啟迪后學。鑒于現今中醫醫院急診病員中老齡者居多，且有日趨增多之勢，為借鑒前賢經驗，茲就孟英此六十三案作一分析述略。案例選擇之年齡標準，除1例為56歲外，余系標明為六旬以上或稱呼為翁、叟、嫗媼等者。計有戴陽、中風、厥逆、喘促、狂惑、陡吐狂血、老婦血崩、尿血、癃閉、霍亂、泄痢、便秘、瘧疾、頭痛、腿痛、傷寒、暑溫、伏暑、濕熱、風溫、冬溫、發風斑等22種。時病與雜病俱備，能較系統地反映王氏診療老年危急重癥的學術理論與經驗。由于病種分散，因此本文不可能提煉出王氏處理每一具體病種的理論與經驗，只能就其總的指導思想與辨證論治大體規律作一概括。1 審證求因，注重稟賦，留心郁結

生理功能的自然衰退以及久病積漸成損，是構成老年危急重發病的內在依據。王氏六十三案絕大多數為正氣虛損，分別屬于“陰虛”、“肝陽偏盛”、“營陰偏損”、“氣營太虧”、“老年元虛”、“真陽素虛”、“脾虛”、“脾腎寒”、“中氣不足”或為多種虛損并見，尚有l例屬稟賦過強者。其中以陰虛陽亢類為多，計有19/63例，為總例數的30.5%。王氏特別強調陰虛陽亢在發病中的地位，謂“近代病人，類多真陰不足，上盛下虛者十之八九”，“可見稟賦偏陽者，陰難充長，火易燎原”，其還愛引徐靈胎的話“千年之木往往自焚，陰盡火燃，萬物皆燃”指出“真陰甚虛，曷足以御邪熱而息燎原……”特為提醒“蓋陰虛有素，值此憂勞哀痛之余，五志內燔，溫邪外迫，不必由衛及氣，自氣而營，徑可直犯營分”。臨床所見老年陰虛罹患溫癥，最易迅變入營，內陷心包，足證王氏之說不謬。

孟英雖強調陰虛陽亢素質在發病學上的作用，亦非完全忽視老年陽虛的一面。其治老年傷風戴陽、陽虛下痢，腎虛喘嗽，都用大劑溫陽，投手而愈，可見其非囿于寒涼濟陰，亦不遺陽虛，精擅溫補。王氏認為“人身氣貴流行，百病皆由愆滯，茍不知此，雖藥已對癥，往往格不相入，豈但不足以愈病已郁！”，老年人歷滄桑，勞心動骸，氣機愆滯，升降失所難免，氣、血、痰、食、濕、熱諸般郁結由是而生。六十三案中計有氣逆、痰飲、食滯、肝郁、凝血、郁火等情。尤以痰、氣為多，20/63例為32%。這些因素是構成老年危急重癥錯綜復雜乃至大逆大亂的重要基礎。2分析病機，參合內外，有主有從由于正氣的虛損以及氣血痰溫食火諸般郁結的存在，致使老年人生理的穩定性差，陰陽進退、氣機升降每每因外來的條件刺激即發生大的漲落，釀成危急重癥。王孟英分析病機注意參合內外，把握二者的辨證關系。3治求其屬，反對濫補，緩急分明六十三案或病起即見險情，或誤補急轉直下，證情虛實紛呈，變化迅速，千鈞一發，死生系焉。孟英處事不驚，措施妥帖，故多能化險為夷。六十三案中“以年老舍病預虛之治”誤用溫補，升補憤事而挽誤者達23/63例，為36.5%。因誤補而致喘逆欲死者有之，氣逆而厥者有之，風動痙厥者有之，泄利無度者有之，宿瘕攻痛者有之，淋漏發風斑者亦有之。是以孟英痛斥之“但知年老者無虛不聞邪盛之實”，暑熱未清，尤不可早投補劑，如謂“此高年之體元氣隨瀉而泄，固當補者，第余暑未清，熱藥在所禁耳”。用補還應留心時令之宜忌，如治姚母案云“計之受病之時，正當酷暑，豈即溫補是投，但知其虛，不知其病耶”。王氏這番議論，誠為當今嗜補之病家，濫補之醫家所誡。4根蒂欲脫，急當固護根本孟英反對濫補，但當補之時，并不吝手。每遇老年根蒂動搖之證，輒投大劑急固其脫，救危厄于俄傾。即使是外感邪氣，然由于老年元衰，正不敵邪，有一觸即潰之勢，孟英也以扶正固脫為急備。5巧運心思，治護措施多樣孟英依據證情，在治療護理措施多有心裁獨出之處。如用“烏梅擦開牙關，橫一竹筷于口，灌以淡鹽姜湯，隨之以鵝翎探吐“治痰氣食厥”；以田螺、大蒜、車前草搗貼臍下通溺；痰熱滯絡，腿痛難忍，其熱如烙者，以蔥蜜外涂吸熱，熟地泡湯煎藥，濁藥輕投，既可清上又可滋下，且無礙濕增痰之弊；還有治暑厥將患者移榻于清涼之地，應急即以新汲水調服紫雪丹；療霍亂轉筋、目陷形消，令恣飲西瓜汁；治陰虛燥火喘咳，配合用北梨搗汁頻服，1月共用梨二百余斤；其欲方藥清暑熱，用冬瓜煎湯煮藥；欲伸氣化則以通草煎湯煮藥；欲除痰熱則以蘆菔湯煎湯煮藥。采取這些綜合治療護理措施，也是孟英療效卓著的一個原因。6討論

王孟英為清代醫中一杰，其經歷了咸豐年間瘟疫、霍亂流行的年代，對溫病卓有研究。本文王氏醫案六十三例老年危急重癥，也以時病及時病誤者居多。能反映王氏將溫病及雜病辨治法則融于一爐救治老年危急重癥的學術經驗。其強調審查稟賦的剛柔堅脆，詳辨郁結的氣血痰濕，探求病機總是參合內外因素，權衡標本緩急。如此則剛決明斷，投劑中的。無論是峻劑泄奪或急守根本，先標后本或本反為標，標本兼治或消息緩圖，兼顧多臟，燮理陰陽或苦辛泄降。展運氣機以及巧運心思，措施多樣，恒當從正邪斗爭的態勢，陰陽消長之機括著眼，真可謂膽大心細。從臨床實際來看，老年危急重癥發病與演變常常是以積漸成損。由虛生實的臟腑病變為基礎，以外感時邪、情志刺激等為誘因，其錯綜復雜情形與六十三案例所述種種頗多類似。所以王氏關于老年危急重癥的發病，病機以及施治規律的理論與實際經驗很值得借鑒。（收稿日期：2015-02-03）