右半結腸癌根治術的外科膜解剖

龔建平

·專家論壇·

右半結腸癌根治術的外科膜解剖

龔建平

龔建平 教授，博士生導師，主任醫師。國家杰出青年基金獲得者、國務院特殊津貼專家。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院外科學系副主任、普通外科主任、胃腸外科中心主任、腫瘤研究所所長、分子醫學中心主任、臨床腫瘤中心副主任、細胞生物學教研室教授；全國研究生教材《外科學》主編，《腫瘤學》副主編。并任中華醫學會外科學分會委員、中華醫學會外科學分會實驗外科學組副組長、中華醫學會湖北省普外科學分會常委、湖北省胃腸外科學組組長；中華實驗外科雜志副總編輯。1992～1996年留學美國New York Medical College，先后主持國家自然科學基金面上及重點項目、國家杰出青年基金項目、衛生部臨床學科重點項目、科技部973計劃項目的研究工作，并于2005年入選《湖北省新世紀高層次人才工程》（第二層次）。從事外科臨床工作多年，擅長消化道腫瘤的外科治療，特別是規范化的腹腔鏡下胃腸道腫瘤的微創根治手術，帶領同濟胃腸外科在全國率先實現胃腸腔鏡規模化，胃腸外科手術的更新換代；率先提出和應用膜解剖理論，結合3D腹腔鏡技術，將胃腸腔鏡手術推進到零出血/微出血的境界。同時在手術后根據腫瘤藥敏實驗進行個體化治療及其他胃腸道外科疑難危重疾病有很深的造詣。

現已明了，右半結腸癌根治術的要點除了右半結腸切除外，還要完成D3水平的血管高位結扎和完整的右半結腸系膜切除。無論是開放手術，還是腔鏡手術，人們均采用“掀頁式”的方法，從上、下、左、右四個方向完成這一手術。我們建議在膜解剖的基礎上，從系膜床邊緣的TJ點進入，分別分離出各系膜床，如此可以安全穩定的完成右半結腸的D3根治術聯合全結腸系膜切除術。因此，本文將重點闡述右半結腸的膜解剖，供同道們討論。

結腸腫瘤； 外科手術； 解剖

近年來，右半結腸癌根治術的主要原則越來越清晰［1-2］：（1）末端回腸和右半結腸的切除；（2）在D3水平高位結扎右半結腸的動、靜脈；（3）相應的完整結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）。其中原則（1）、（2）已多有文字描述，不在此重復。本文僅就其原則（3），討論一二。

CME的病理學原理已有描述［3-4］，為了完整切除右半結腸系膜，無論是開放手術，還是腔鏡手術，現有報道無外乎四種，一是從外向內掀，二是從內向外掀，三是從上向下掀，四是從下向上掀。它們各有特色，各有優勢，這里，筆者試從外科膜解剖的角度，闡述右半結腸的CME。

外科膜解剖，是廣義的系膜與系膜床的解剖，也是以往“間隙”和“層面”的進一步認識或更確切的表述。膜解剖的共同特征和基本規律已在相關文章已有描述［5］，它包括系膜的形態、分部、分面、不均一性，系膜床的多樣性、融合不均一性、系膜床邊緣、系膜床間膜等。這里筆者僅就右半結腸的膜解剖特征與外科應用作一闡述。

右半結腸系膜也分頭部、頸部、體部和根部，其頭部、頸部、體部遠遠大于其根部。由于系膜床的不均一，右半結腸系膜形態也表現為不均一現象，回結腸系膜與中結腸系膜之間的部分右結腸系膜薄膜化明顯，常常可以見到其下方的十二指腸降部下段，這種薄膜化的系膜使得鄰近系膜“集束化”更顯突出，尤其是回結腸系膜集束化更為明顯，使其與鄰近的部分小腸（回腸）系膜互為系膜床，并形成間隙或層面，這一解剖特征為右半結腸CME提供了穩定的三三交匯點（tri-junction point，TJ點）作為手術入路。右半結腸系膜又分A（anterior）面和P（posterior）面，A面是面對游離腹腔的一面，也稱游離面（free face），而P面是固定于系膜床的一面，又稱融合面（fusion face）。CME的本質就是將其P面（或融合面）剝離出來（strip out），而不是切割出來（cut out）。

右半結腸癌切除的手術已開展一個多世紀，為什么近年來人們還在闡述右半結腸后面的膜呢？一方面是CME理念的提出，再有就是右半結腸的系膜床相對復雜。CME的本質就是將系膜（或信封）從系膜床上分離出來，而以往人們講的間隙（space）或擴大后的“神圣層面”（holy plane），就是系膜與系膜床之間的層面。因此，了解系膜和系膜床的解剖學特征，可以將CME中“老道的技巧”上升為“穩定的規律”，為更多外科醫生所掌握。右半結腸系膜的系膜床粗略的可以分為三大類，一是以后腹壁為系膜床，二是以其它器官為系膜床，三是與其它系膜互為系膜床。在十二指腸降部的外側緣的右下側，右半結腸系膜（包括回結腸系膜）主要以后腹壁為系膜床，該系膜床為大多外科醫生所認識和熟悉。在十二指腸降部外側緣的左側，系膜床主要由十二指腸、胰頭部構成，該系膜床與其外側的后腹壁系膜床間存在著系膜床間膜（inter membrane），實際上在十二指腸與胰頭系膜床間也存在間膜。在橫結腸結腸中血管右側，橫結腸系膜與胃網膜右系膜互為系膜床，該系膜床是以往人們沒有認識到的。系膜的P面與系膜床表面的漿膜兩兩相貼（bi-junction），形成融合，可是這種融合是不均一性的，有的部位表現為漿膜猶存，有的部位漿膜融合成新的筋膜，而有的部位乃至融合的新筋膜退化為疏松結締組織，像天使的發絲（angel hairs）。正是這種不均一融合，導致在系膜床的邊緣形成了三三交匯區，簡稱TJ點。這種解剖學特征，為CME的進行，提供了穩定的切入點。

雖然一些作者在尸體解剖過程中，采用從外到內的翻頁式［6-7］，可以到達十二指腸外側緣，乃至將十二指腸掀起來，但往往可以看到覆蓋在十二指腸后面的一層膜，這正是系膜床間膜（inter membrane），如果要行D3根治，在外科干結扎相應血管，就必須打開間膜。若忽略系膜床間膜的存在，進行外科干分支血管結扎，則可能導致較多的出血，甚至大出血，這也可能是Hohenberger稱其為“易出血區”（bleeding point）的解剖學原因。無論哪個方向的“翻頁式”右半結腸癌根治術，若要達到D3和CME的要求，認識不同的系膜床及其間膜，對于手術的穩定和精準，是有幫助的。

［ 1 ］ 三毛牧夫. 《腹腔鏡下大腸癌手術》. 沈陽： 遼寧科學技術出版社，2015.

［ 2 ］ Hohenberger W， Weber K， Matzel K， et al. Standardized surgeryfor colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis， 2009， 11（4）： 354-364.

［ 3 ］ Xie D， Osaiweran H， Liu L， et al. Mesogastrium： a fifth route of metastasis in gastric cancer？ Med Hypotheses， 2013， 80（4）： 498-500.

［ 4 ］ 龔建平. 胃癌第五轉移與第三根治原則. 中華胃腸外科雜志，2013， 16（2）： 109-110.

［ 5 ］ 龔建平. 外科膜解剖-新的外科學基礎？ 中華實驗外科雜志，2015， 33（2）： 225-226.

［ 6 ］ Culligan K， Remzi FH， Soop M， et al. Review of nomenclature in colonic surgery--proposal of a standardised nomenclature based on mesocolic anatomy. Surgeon， 2013， 11（1）： 1-5.

［ 7 ］ Acar H?， C?mert A， Avsar A， et al. Dynamic article： surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum， 2014，57（10）： 1169-1175.

（本文編輯： 楊明）

龔建平. 右半結腸癌根治術的外科膜解剖［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：600-601.

Membrane anatomy of right hemicolonectomy （D3+CME）

Gong Jianping. Department of GI Surgery，Tongji Hospital， Tongji Medical College， HUST， Wuhan 430000， China

Corresponding author： Gong Jianping， Email： jpgong01@hotmail.com

Right Hemicolonectomy is the major procedure for right colon cancer. Evidence support that D3 lymphadenectomy and complete mesocolic excision （CME） are the key points for the radical operation. Membrane anatomy as we proposed here， which concerns not only the plane， but also the mesentery in broad sense and its bed， supply the micro basis of anatomy in right colonectomy （D3+CME）for right colon cancer.

Colonic neoplasms； Surgical procedures， operative； Dissection

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.05

國家自然科學基金項目（81372324）

430000 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院胃腸外科

龔建平，Email：jpgong01@hotmail.com

（ 2015-11-05）