艾滋病高發區艾滋病病毒感染者及病人的衛生服務需求與利用調查

楊　光萬　瑾許燕君徐　鵬黃麗花王　穎復旦大學公共衛生學院，上海，000；上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，000；中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，006；云南省大理州疾病預防控制中心，大理，67000

艾滋病高發區艾滋病病毒感染者及病人的衛生服務需求與利用調查

楊光1萬瑾1許燕君2徐鵬3黃麗花4王穎11
1復旦大學公共衛生學院，上海，200032；2上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，200011；
3中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，102206；4云南省大理州疾病預防控制中心，大理，671000

目的：了解艾滋病高發區艾滋病病毒感染者及病人的衛生服務需求與利用現狀。方法：選取艾滋病高發區云南省大理州為樣本地區，按照當地疾病預防控制中心的登記病人發現順序，隨機選取461例調查對象及家屬605例，展開衛生服務需求與利用的回顧性問卷調查。家屬按照國家衛生服務調查一般人群結構進行率的調整后作為一般人群。結果：艾滋病病毒感染者及病人兩周就診率和住院率分別為22.6%和30.4%，高于一般人群的7.8%和11.1%；平均住院天數為28.6天，高于一般人群的12.1天；兩周應就診而未就診率為57.7%，與一般人群（48.4%）差異無統計學意義。應住院而未住院率為32.4%，高于一般人群（20.2%），經濟困難為首要原因。艾滋病病人依從抗病毒治療的占98.7%，仍有36.0%確認感染后未及時入組，首要原因是“醫院認為未達到抗病毒治療要求”（37.2%），其次為“怕被別人知道”（25.6%）。結論：艾滋病病毒感染者及病人的門診和住院衛生服務利用率均較高，門診服務需求能轉化為利用，但住院服務利用不足。基層醫療機構未能有效發揮“守門人”作用。抗病毒治療措施成效突出，但仍需早期啟動抗病毒治療。

衛生服務需求；衛生服務利用；艾滋病

我國艾滋病傳播速度驚人，1996-2005年每年新增感染病例以30%的速度增長［1］。截至2013年10月31日，全國報告現存艾滋病病毒感染者/艾滋病病人（People Livingwith HIV/AIDS，PLWHA）多達43.8萬例［2］。隨著高效抗逆轉錄病毒治療的廣泛使用及艾滋病相關衛生服務的完善，艾滋病病人期望壽命得到顯著提升［3］，其衛生服務利用的重心也從早期緩解性對癥治療及抗病毒治療轉移為門診、住院等一般慢性病人群的醫療需求。本文以云南省大理州為例，調查該艾滋病疫情高發區PLWHA的衛生服務需求與利用情況，及與一般人群的差異，以改善該群體的衛生服務狀況，提高健康水平，為政府有關部門制定相關政策提供科學依據。

1　資料來源與方法

1.1研究對象

選擇云南省大理州作為樣本地區，按照單個總體比例（率）的假設檢驗來確定艾滋病病人調查樣本量，依托當地負責艾滋病疫情監控、治療的疾病預防控制中心及定點醫院，并根據樣本地區PLWHA數量、登記年份分布及樣本量要求，按照當地疾病預防控制中心登記在冊的PLWHA的登記先后順序，從2008年4月登記的第1例PLWHA為起點，下數460例作為調查對象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機性及代表性。其中，274例為HIV無癥狀感染者，187例為艾滋病病人。本研究還調查了PLWHA家屬（605例），并且將家屬中感染HIV的人群剔除。由于一般人群的調查通常以家庭為單位，而剔除了PLWHA后的家庭在性別和年齡等人口學特征上則無法具有代表性，因此本次調查利用第4次全國衛生服務調查數據資料對該家屬樣本進行年齡和性別的校正，以期將家屬作為一般人群與PLWHA相對照。

1.2研究方法

設計結構式調查問卷，對調查對象進行回顧性現況調查。調查內容包括：①研究對象性別、年齡、民族、文化程度、就業狀況等一般人口學特征；②研究對象兩周就診率、應就診而未就診率、1年住院率、住院天數、應住院而未住院率；③艾滋病病毒感染者及病人入組治療情況。

1.3統計學方法

現場調查所得資料經邏輯糾錯和手工校對后，通過Epidata3.1與Excel2007建立數據庫、錄入、整理，運用SPSS 20.0進行統計分析。采用的統計分析方法包括描述性分析、卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1一般情況描述

2.1.1社會人口學特征。調查461例PLWHA，平均年齡為41.9歲；男性居多，占58.6%；漢族占45.6%，白族占43%，其他少數民族11.4%；文化程度以初中水平為主，占51.4%，其次為小學水平，占24.1%；60.3%的調查對象無業或失業，在業的僅為35.6%。一般人群中男性占43%，平均年齡為38歲；文化程度以初中居多，占30.8%，其次為小學（28.4%）；職業以農民居多，占26.5%。

2.1.2感染情況。PLWHA的傳播途徑以異性性傳播為主，占65.3%，其次為注射毒品感染，占33.3%；平均感染時長為3.45年，感染時長為5年及以上的所占比例最大，為26.5%；艾滋病病人中73.3%接受了抗病毒治療，由于云南省大理州放寬了艾滋病病人入組治療的條件，無癥狀感染者中34.3%接受了抗病毒治療。

2.2兩周就診情況

2.2.1兩周就診率及就診機構。PLWHA兩周就診率為22.6%，遠高于一般人群的7.8%，差異具有統計學意義（P＜0.01），其中艾滋病病毒感染者的兩周就診率為22.3%，與艾滋病病人的兩周就診率（23.0%）相近。

就診機構上，PLWHA最常去的就診機構為衛生室或診所，比例為32.3%，其次為市醫院和州醫院，均占25.8%；一般人群最常去的就診機構為衛生室或診所（41.7%），其次為市醫院（25.0%）和州醫院（16.7%）。

2.2.2兩周應就診而未就診率及其原因。PLWHA兩周應就診246次，未就診142次，兩周應就診而未就診率為57.7%；一般人群兩周應就診91次，未就診44次，兩周應就診而未就診率為48.4%。經統計學檢驗，兩人群的兩周應就診而未就診率差異無統計學意義（P＞0.05）。

分析兩周應就診而未就診原因，發現“自己購藥”是各人群應就診而未就診的首要原因，占一般人群的76.9%，PLWHA的53.2%，其中HIV感染者為56.5%，艾滋病病人為50.0%。“經濟困難”也在應就診而未就診原因中占一定比例，PLWHA有12.8%因為經濟困難而未就診，一般人群中有15.4%。此外，PLWHA中“自感病輕”是應就診而未就診的第二大因素。經統計學檢驗，PLWHA與一般人群在應就診而未就診的原因構成上差異具有統計學意義。見表1。

表1　PLWHA及一般人群兩周患病未就診原因（%）

2.3一年住院情況

2.3.1PLWHA 1年住院率及住院機構。PLWHA年住院率為30.4%，遠高于一般人群的11.1%（P＜0.01）。PLWHA中，HIV感染者的年住院率為25.2%，顯著低于艾滋病病人的38.0%（P＜0.05）。

各組人群住院最常去的機構為市醫院（PLWHA 為56.6%，一般人群為41.2%），其次為州醫院（PLWHA為25.2%，一般人群為26.5%）。PLWHA的住院機構較為集中，81.8%的PLWHA選擇在市醫院和州醫院住院，而一般人群則選擇較多，包括鎮衛生院、私人醫院等，這與PLWHA需要到艾滋病定點醫療機構就診有關。兩人群住院機構分布差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　PLWHA及一般人群住院機構構成（%）

2.3.2平均住院天數。PLWHA的平均住院天數為28.6天，遠高于一般人群的12.1天，差異具有統計學意義（t=2.446，P＜0.05）。PLWHA中，艾滋病病人的平均住院天數為39.7天，遠高于HIV感染者的18.3天，差異有統計學意義（Z=-2.632，P＞0.05）。艾滋病病人不僅住院率要高于HIV感染者，住院天數也普遍長于HIV感染者。

2.3.3應住院而未住院率及其原因。PLWHA的應住院而未住院率為32.4%，高于一般人群的20.2%（P ＜0.05）。PLWHA中，艾滋病病人的應住院而未住院率為30.4%，與HIV感染者的34.3%差異無統計學意義（P＞0.05）。

對各組人群應住院而未住院原因進行分析，發現原因非常相似。各組應住院而未住院的首要原因均是“經濟困難”，該因素在一般人群中占72.7%，在PLWHA中占64.7%。其次，“自認沒必要”是影響各組人群應住院而未住院的第二大原因，在一般人群占27.3%，艾滋病人群占26.5%。兩組人群應住院而未住院原因構成差異無統計學（χ2=1.053，P ＞0.05）。見表3。

表3　PLWHA與一般人群應住院而未住院原因構成（%）

2.4艾滋病相關治療情況

2.4.1確認感染而未及時入組率及其原因。187例艾滋病病人中，有137例已入組，艾滋病病人入組率為73.3%；274例HIV感染者中94例入組，入組率為34.3%。兩組人群的入組率差異有統計學意義（P＜0.01）。

461例調查對象中，有166例（36.0%）確認感染艾滋病后未及時入組，其中，艾滋病病人有80例（42.8%），HIV感染者中有86例（31.4%）。究其原因，對于HIV感染者而言，確認感染而未及時入組的首要原因是“醫院認為未達到抗病毒治療要求”，比例為37.2%。按照云南省2011年以前的抗病毒治療要求，病人的CD4水平需要小于350個/μL才準以入組抗病毒治療，因此部分病人未能及時入組進行治療。其次，“怕被別人知道”成為PLWHA確認感染卻未及時入組的次要原因，比例略低于前者，為25.6%。

艾滋病病人中，未及時入組的首要原因為“正在抗機會性感染”，次要原因為“怕被別人知道”（21.3%）。值得一提的是，有16.3%的艾滋病病人未及時入組的原因是“自覺沒關系”，提示相當一部分人群對艾滋病的危害及防治知識匱乏。見表4。

表4　PLWHA確認感染而未及時入組的原因構成

2.4.2入組后治療情況。231例入組PLWHA中，按時領藥和服藥的共228例，占98.7%，抗病毒藥物治療的依從性很高。所有服用抗病毒藥物的病人出現毒副反應的為83例，占35.9%，在出現毒副反應后停藥的12例（14.5%）。入組的PLWHA中，出現機會性感染的為28例，占12.1%。

3　討論

3.1PLWHA的門診和住院衛生服務利用率均較高

研究結果顯示，門診方面，PLWHA的兩周就診率為22.6%，低于張曉菲等研究中的45.52%［4］，與徐鵬等研究中的23.2%很接近［5］，均遠高于一般人群的7.8%。艾滋病病毒感染者與艾滋病病人的兩周就診率相近，這與郭金玲等研究中艾滋病病人的門診就診次數是艾滋病病毒感染者2倍的結論不一致［6］。提示相對于一般人群而言，PLWHA對門診衛生服務利用量更大，且由于云南省大理州抗病毒治療的有效落實及醫療救助政策的施行，使PLWHA病人均能有效利用門診衛生服務。

住院方面，PLWHA的1年住院率為30.4%，遠高于張曉菲等研究中的5.12%［4］，與徐鵬等研究中的27.8%接近［5］，高于一般人群的11.1%。在住院天數上，PLWHA平均為28.6天，高于徐鵬等研究中的13.9天［5］，且高于一般人群的12.1天。此外，無論是1年住院率還是住院天數，艾滋病病人均顯著高于艾滋病病毒感染者。說明PLWHA的住院衛生服務利用率遠高于一般人群，且艾滋病病人對住院衛生服務的利用量更甚于艾滋病病毒感染者。

3.2PLWHA的門診服務需求能轉化為利用，但住院方面利用不足

PLWHA兩周就診率高于一般人群，但兩周應就診而未就診率無明顯差異，提示兩周就診方面，PLWHA的衛生服務需求能夠轉化為利用，這可能與國家實行減免相關治療費用的政策（如國家“四免一關懷”政策、國際國內艾滋病項目等）、云南省建立了較完備的醫療救助體系等相關［5］。

住院率、住院天數及應住院而未住院率均為PLWHA高于一般人群，提示PLWHA對醫療衛生服務的需求大于一般人群，且部分需求未能轉化為利用。對PLWHA應住院而未住院的原因進行分析可知，“經濟困難”為其應住院而未住院的首要原因，占64.7%，其次為“自認沒必要”，占26.5%。可見經濟壓力和就醫觀念淡薄是影響當地PLWHA住院的主要因素。提示醫療保障體系需要加大艾滋病人群住院衛生服務利用方面的保障力度，并提高PLWHA住院衛生服務利用的意識。

3.3基層醫療機構未能有效發揮“守門人”作用

在門診就診機構的分布上，PLWHA最常去的就診機構為衛生室或診所，比例為32.3%，其次是市醫院和州醫院，比例為25.8%。PLWHA在基層醫療機構就診的比例遠遠低于郭金玲等研究中的95.0%［6］，及陳衛等研究中的91.3%［7］。此外，在住院機構的分布上，PLWHA選擇市醫院和州醫院的占91.8%，其次才是鄉鎮衛生院、衛生室和診所，在基層醫療機構住院的比例遠遠低于郭金玲等研究中的70%［6］。這可能與研究中PLWHA害怕暴露而避開就近的基層醫療機構，選擇距離較遠的大型醫療機構就醫有關。基層醫療機構作為我國醫療衛生服務體系的“網底”，承擔著健康守門人的職責，對緩解看病難、看病貴等問題意義重大，理應成為基層百姓看病就醫的首選。因此，為充分發揮基層醫療機構的“守門人”作用，一方面，需要消除PLWHA的心理負擔，引導PLWHA進入基層醫療機構就醫；另一方面，需要努力提高基層醫療機構的基礎設施建設和人力資源配置，建立符合實際需求的基層艾滋病醫療救治體系［8］。

3.4入組抗病毒治療措施成效突出，但仍需早期啟動抗病毒治療

PLWHA入組治療后，抗病毒治療的依從性高達98.7%，依從性較理想；抗病毒治療后，出現毒副反應和機會性感染的比例較低，抗病毒治療的效果顯著。但調查對象中仍有36.0%的PLWHA確認感染艾滋病后未及時入組，其中，艾滋病病人為42.8%，HIV感染者為31.4%。

2010年WHO提出，高效抗逆轉錄病毒治療的規范使用，尤其在艾滋病早期，會大量降低發病率、死亡率和減少遭受的痛苦［9］。2013年6月，WHO發布《使用抗逆轉錄病毒藥物治療和預防艾滋病毒感染合并指南》，再次強調及早啟動高效抗逆轉錄病毒治療有助于降低PLWHA血液中病毒數量，幫助感染者活得更長久、更健康，且能大幅度降低HIV的傳播。可見，在云南省大理州仍需早期啟動高效抗逆轉錄病毒治療。

對PLWHA確認感染而未及時入組的原因進行分析，發現艾滋病病人確認感染而未及時入組的首要原因為“正在抗機會性感染”，占未及時入組的艾滋病病人的27.5%，提示早期篩查出艾滋病病人并在出現機會性感染前給予高效抗逆轉錄病毒治療的重要性。此外，因為“怕被別人知道”而未及時入組是PLWHA確認感染而未及時入組的重大原因，分別占未及時入組的艾滋病病人和HIV感染者的21.3%和25.6%，提示擔心社會的歧視和偏見仍是影響PLWHA入組的重大原因。

［1］Derek R Smith，Ning Wei，P A Leggat，et al.HIV/AIDS prevention in China：A challenge for the newmillennium［J］. Environmental Health Preventive Medicine，2005，10（3）：125 -129.

［2］中國疾病預防控制中心，性病艾滋病預防控制中心.2013 年10月全國艾滋病性病疫情及主要防治工作進展［J］.中國艾滋病性病，2013，19（12）：855.

［3］Steven G Deeks，Sharon R Lewin，Diane V Havlir.The end of AIDS：HIV infection as a chronic disease［J］.The Lancet，2013，382（9903）：1525-1533.

［4］張曉菲，陶小潤，劉學真，等.農村地區艾滋病病毒感染者衛生服務需求、利用及醫療費用的研究［J］.疾病監測，2007，22（1）：18-20.

［5］徐鵬，何慧婧，曾剛，農村艾滋病病人醫療服務利用現狀及影響因素分析［J］.中國衛生政策研究，2013，6（2）：56-59.

［6］郭金玲，田慶豐，王宇明，等.艾滋病患者和HIV感染者的衛生服務利用現狀研究［J］.中國衛生經濟，2006，25 （280）：61-63.

［7］陳衛，劉建瓊，杜玉開.河南省農村HIV感染人群健康狀況與衛生需求和利用的研究［J］.中國社會醫學雜志，2009，26（6）：374-376.

［8］趙銳，鄒雄，馮占春，等.河南省農村地區HIV/AIDS衛生服務利用現狀調查［J］.衛生軟科學，2012，26（5）：468 -470.

［9］World Health Organization.Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents：recommendations for a public health approach［M］.Geneva：World Health Organization，2010.

Investigation on Health Service Demands and Utilization of People Living with HIV/AIDS in the High HIV Epidem ic Area

Yang Guang et al
School ofPublic Health，Fudan University，Shanghai，200032

Ob jective：To identify health service demand and utilization of people livingwith HIV/AIDS in high-prevalence areas of AIDS. Methods：461 PLWHA were randomly selected according to the registration order at Center for Disease Control and Prevention at Dali，Yunnan Province.605 of their relativeswere then selected，investigated and adjusted by age and sex as general population.Retrospective cross-sectional survey was conducted.Results：Two-week visit rate and hospitalization ratewere respectively 22.6%and 30.4%，higher than that of general population（7.8%and 11.1%）；average hospitalization dayswere 28.6，higher than that of general population（12.1）.The percentage of failing to hospitalization for the patientswho should be hospitalized was32.4%，higher than thatof general population（20.2%），inwhich economic difficulty resulted.The rate of complyingwith HAARTwas98.7%.Therewas still36.0%who hadn'tattended HAART once they were confirmed as PLWHA.Conclusion：The health service utilization rate of PLWHA is high.The outpatient health service demand among PLWHA can be turned into utilizationmore smoothly than hospitalization.Economic burden was the primary reason for incomplete transform between hospitalization need and utilization.Grassroots medical institutions failed to function well.Antiviral treatment with outstanding effect should be started as soon as early.

Health Service Demand；Health Service Utilization；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.004

艾滋病全球基金項目，編號為2010年第（243）號；國家自然科學基金，編號為71473046；國家自然科學基金，編號為71373008；全球衛生政策制定和治理核心機構（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-10-22； 編輯 程欣）