馬融教授治療小兒癲癇經驗簡析

李　夢，張喜蓮，馬　融（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193）

馬融教授治療小兒癲癇經驗簡析

李夢，張喜蓮，馬融
（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津300193）

癲癇是一種發作性神志異常的疾病，具有突然性、短暫性、反復發作的特點。此病多因情志失宜，飲食失調，六淫所傷等引起，還與先天因素關系密切。基本病機是頑痰內伏、瘀血停積、氣機逆亂，而痰隨氣逆，瘀血阻絡，清陽蒙蔽，引動肝風，發為癲癇。中醫學中大多醫家從風、痰、瘀入手辨治癲癇。馬融教授根據患兒不同的發作形式、誘因、體質特點及腦電圖表現，靈活選用滌痰湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯、涼膈散、風引湯等系列方藥，以中醫、中西醫結合方法治療小兒癲癇，屢獲效驗。

癲癇；辨治經驗；馬融

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.03.02

簡介：

馬融（1956-），男，教授，醫學博士，博士生導師，天津中醫藥大學第一附屬醫院院長，中華中醫藥學會兒科分會主任委員、世界中醫藥學會聯合會兒科專業委員會副會長、世界中醫藥學會聯合會中藥上市后再評價專業委員會副會長、全國中醫藥高等教育學會兒科教學研究會副理事長、國家藥典委員會委員、國家食品藥品監督管理局新藥審評委員會委員、中藥保護品種審評委員會委員、天津市中醫藥學會副會長，天津市中醫藥學會兒科專業委員會名譽主任委員及《中國中西醫結合兒科雜志》副主編、《中醫兒科雜志》編委會副主任委員、《中華現代中西醫雜志》學術委員會委員等，出身中醫世家，先后師從于著名中醫兒科專家李少川、江育仁教授，為國內首個中醫兒科學博士、全國第一批老中醫藥專家學術經驗繼承人，在繼承和發揚中醫理論，運用中醫、中西醫結合方法治療兒科疾病方面取得了突出成績，以中醫藥防治小兒腦病為主要研究方向，擅長治療兒科常見病及癲癇、多動癥、抽動癥等腦系疑難病，為衛生部突出貢獻中青年專家，享受國務院政府特殊津貼專家，天津市授銜“中醫小兒神經內科專家”，天津市教學名師，天津市名中醫。

癲癇是以突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，兩目上視，肢體抽搐，驚掣啼叫，喉中發出異聲，片刻即醒，醒后一如常人為特征，具有反復發作特點的一種疾病。癲癇的病因復雜，但不外先天因素（遺傳缺陷、胎中受驚、元陰不足），及后天因素（顱腦產傷、外傷、藥物穢毒、食滯損傷、暴受驚恐、驚風頻發），其病位在腦，病機涉及心、肝、脾、腎四臟，病性為邪實正虛，邪實者，以痰瘀為主，郁火及氣逆為之鼓動；正虛者，各種因素導致心、肝、脾、腎虛損，致痰濁內伏，瘀血內生，易為誘因所激發。其總病機為頑痰內伏，瘀血停積，氣機逆亂，而致痰隨氣逆，瘀血阻絡，清陽蒙蔽，引動肝風，發為癲癇［1-3］。馬融教授從事中醫兒科臨床、教學、科研工作30余年，治學嚴謹，經驗豐富，在繼承和發揚中醫理論，運用中醫、中西醫結合方法治療小兒癲癇方面成績斐然，并將一系列方藥運用于臨床，屢獲效驗，茲介紹如下。

1　脾虛痰盛，風痰內擾

本證由痰濁留滯，蒙蔽心竅而致，多表現為抽搐較輕，神志癥狀較重，亦有無神昏抽搐，僅見頭痛、腹痛、嘔吐、肢體疼痛驟發驟止者。近似于西醫癲癇中的失神性發作和植物神經性發作［4］。因脾為生痰之源，主輸布水谷精微，脾虛則痰聚，痰濁阻絡，滯而不去，癇久難愈。病延時久必傷其正氣，從而更導致脾運不健，升降氣化失司。所以，不能單以鎮驚豁痰，或鎮肝熄風，取效于一時而治其標，應考慮小兒癇證乃“本虛標實，痰氣上逆”這一特點，故在治標之時不忘治本，健脾扶正，以杜絕生痰之源［5-6］。馬融教授治療此證時常治以豁痰開竅、健脾化濕、鎮肝熄風止痙法，首選滌痰湯加減。該方出自《奇效良方》卷一：“膽南星（姜制）、半夏（湯洗七次）各2.5克，枳實（麩炒）、茯苓（去皮）各6克，橘紅4.5克，石菖蒲、人參各3克，竹茹2.1克，甘草1.5克。豁痰開竅。主中風，痰迷心竅，舌強不能言。用水400毫升，加生姜5片，煎至200毫升，食后服。”馬融教授以此方化裁，取其豁痰開竅之法，同時注重健脾和中，豁痰熄風，常用方藥為石菖蒲、膽南星、天麻、川芎、陳皮、半夏、茯苓、羌活、煅青礞石、煅鐵落花、煅磁石、枳殼、甘草、鉤藤、全蝎等。方中以石菖蒲、膽南星、半夏等豁痰開竅醒神，治其標，加陳皮、茯苓、枳實、川芎等運脾化濕，健脾行氣，治其本，以杜絕生痰之源。再輔以青礞石、鐵落花等重鎮之品，以重鎮降逆；合以天麻、全蝎等，共奏健脾豁痰，熄風止痙之效。臨床在辨證施治時若遇腹痛為主者，可加延胡索、川楝子、烏梅；頭痛為主者，加菊花、苦丁茶、藁本、白芷；肢痛為主者，加羌活、獨活、桑枝、雞血藤；發作頻繁者，加蓮子心、天竺黃、琥珀、朱砂；夜寐不安者，可加酸棗仁、遠志、磁石。

2　脾腎兩虛，髓海失養

小兒脾常不足，腎常虛，脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血化生之源，主四肢肌肉，小兒生長發育迅速，對營養物質的需求比成人多，而脾胃運化功能尚未健旺，相對不足；腎為先天之本，藏精，主水，充髓海。小兒腎常虛多表現為腎精未充、腎氣不盛。先天之氣要發揮作用必須有后天之氣不斷化生氣血滋養之；后天之氣之所以能夠化生氣血，又必須依賴先天之氣的溫運資助。兩者互生互長。若脾腎兩臟虧虛，則致脾之運化失健，水液精微輸布失調，水液聚而生痰，隨氣而逆，蒙蔽清陽；腎精虧虛，則髓海失充，腦為髓室，失其所養，則智識失聰，共發為癲癇［7-8］。以此類證型而發為癲癇的患者多為西醫癲癇中的失張力性發作，及癲癇反復發作致患兒出現認知功能障礙者。馬融教授在治療此證型的癲癇時，重在培元固本、充髓養腦、柔肝熄風，首選河車八味丸或孔圣枕中丹加減。《幼幼集成》卷二云：“紫河車1具（頭生男者，用白礬煎湯揉洗極凈，用姜汁同酒煮爛），大地黃3兩（姜汁、砂仁同酒煮爛），凈棗皮1兩（炒干），粉丹皮5錢（酒炒），宣澤瀉5錢（鹽水炒干），嫩鹿茸2兩（切片，炒干），白云苓1兩5錢（乳汁蒸，曬），懷山藥5兩5錢（酒炒），川熟附（切，焙干燥），青化桂7錢5分（去粗皮，研），北五味2兩（去梗，炒干），大麥冬1兩（去心，糯米拌炒）。上為細末，煉蜜為丸，如龍眼核大。小兒癇癥，年深日遠，肝腎已虧，脾肺不足，心血耗散，證候不時舉發。”《備急千金要方》卷十四方中曾提到孔圣枕中丹由遠志、石菖蒲、龜板、龍骨組成。“龜者介蟲之長，陰物之至靈者也；龍者鱗蟲之長，陽物之至靈者也，借二物之陰陽以補吾身之陰陽，假二物之靈氣，以助吾心之靈氣者。又人之精與志，皆藏于腎，腎精不足，則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。遠志，苦泄熱而辛散郁能通腎氣上達于心，強志益智。石菖蒲，辛散肝而香舒脾能開心孔而利九竅，祛濕除痰。又龜能補腎，龍能鎮肝，使痰火散而心肝寧，則聰明開而記憶強矣”。馬融教授選用以上兩個方子重在補腎健脾，生精充髓，開竅增智，兼以豁痰熄風，方藥常選用紫河車、山茱萸、熟地黃、山藥、白芍、石菖蒲、膽南星、天麻、黃芪、柴胡、肉蓯蓉、黃精等。紫河車、山茱萸、熟地黃、肉蓯蓉等滋補腎之陰陽，填精充髓；山藥、黃芪、白芍，補脾柔肝；石菖蒲、膽南星避穢開竅，祛濕除痰。以上諸藥合用以培元固本為重，兼以豁痰開竅。臨床隨診時遇體倦乏力者，加太子參、白術、茯苓；大便稀溏者，加扁豆、炮姜。

3　少陽不利，痰瘀阻絡

人作為一個以五臟為中心的有機整體，要維持一個相對動態的平衡。機體好像一個龐大的平衡系統，其中包括陰陽的平衡，衛氣營血運行敷布的平衡，氣機升降出入的平衡等。而少陽位置和功能都有其特殊之處，其處于半表半里之間，正邪進退之所，又有三焦氣化、水液輸布之司，對于維持人體的動態平衡有著舉足輕重的作用，人體的各種疾病都與少陽有著密切關系，故在治療過程中，醫者當審證求因，重視和解少陽［9］。馬融教授在辨治小兒癲癇時從少陽樞機不利著眼，重在調節人體的動態平衡，從而使氣體的升降出入及津液的輸布調運如常。實際正中癲癇一病的病機，即頑痰內伏，痰隨氣逆，蒙蔽清陽。若少陽樞機得利，津液輸布正常，痰濁不易留伏；氣機升降有常，痰濁不能隨氣逆上蒙清竅，則癇自不作［10］。此證型近似于西醫癲癇中的精神癥狀性發作。馬融教授常采用和解少陽，豁痰祛瘀，熄風鎮痙法，以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減，此方首見于《傷寒論》，云：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。柴胡12克，黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓、龍骨、牡蠣（熬）各4.5克，半夏6克（洗），大黃6克（切），大棗（擘）6枚。上藥十二味，除大黃外，以水800毫升，煮取400毫升，再納大黃，更煮一二沸，去滓，每次溫服100毫升。”馬融教授以此方化裁，重在和解少陽樞機，調暢津液輸布和氣機升降，臨床常用方藥為柴胡、桂枝、黃芩、黨參、生龍骨、生牡蠣、僵蠶、地龍、白芍、浮小麥、大棗、清水半夏、全蝎、蜈蚣、甘草等。方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治少陽半表半里之證，調暢少陽之樞利；龍骨、牡蠣重鎮安神，以治煩躁癲狂；半夏和胃降逆；地龍、僵蠶豁痰、開竅、止痙，以治其標；佐以黨參、甘草、浮小麥、大棗，取其養心調肝，除煩安神，和中緩急之效，諸藥相合，共奏疏利肝膽，調和陰陽，鎮驚安神之效。《徐氏醫家六種·傷寒類方·柴胡湯類四》中也有云:“此方能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效。”臨床應用時應隨癥加減，幻視者，加菊花、苦丁茶；夜間哭鬧者，加磁石、鐵落花；表情淡漠、沉默寡言、悲歡無常，可合用甘麥大棗湯、百合地黃湯；膽小易驚，加遠志、琥珀；反應遲鈍、智力低下者，可用鹿角膠合杞菊地黃丸。

4　邪熱內蘊，痰火上擾

小兒為純陽之體，這高度概括了小兒在生長發育、陽充陰長的過程中，表現的生機旺盛，發育迅速，同時也提示了小兒感邪，易從陽化火，《宣明方論·小兒門》中云：“大概小兒病在純陽，熱多冷少也。”小兒肝常有余，肝風易動，肝火易炎。癲癇的基本病機總不離“風、火、痰、瘀”，大多醫家多從風、痰入手，而小兒“易從陽化火”的特點決定了“火”在小兒癲癇中的關鍵地位。馬融教授在多年的治療經驗中，另辟蹊徑，從“火”著眼，結合小兒的生理病理特點，提出了“熱”癇，即在癲癇發展過程中表現以熱為主癥的一類證型［11-12］。此證型近似于西醫癲癇中因反復“熱性驚厥”發作而導致的癲癇。臨床表現以抽搐幅度較大、發作頻繁劇烈，或伴高聲叫喊、意識喪失，持續時間長為主，平素精神充沛或亢奮，面色紅赤，體壯肉豐，反應敏捷，好動，性格急躁，聲音高亢有力，多食易饑，咽紅，舌質紅、苔薄白或黃，小便黃，大便偏干等［13］。馬融教授在治療“熱”癇時，首選涼膈散或風引湯加減。涼膈散首見于《太平惠民和劑局方》，其組成為“川大黃、樸硝、甘草各600克，山梔子仁、薄荷葉（去梗）、黃芩各300克，連翹1200千克。上研為粗末。每服6克，水300毫升，入竹葉7片，蜜少許。涼膈瀉熱。主上、中二焦積熱，煩躁多渴，面熱頭昏、唇焦咽燥，舌腫喉閉，目赤鼻衄，頷頰結硬，口舌生瘡，涕唾稠黏，睡臥不寧，譫語狂妄，大便秘結，小便熱赤，以及小兒驚風，舌紅苔黃，脈滑數”。風引湯見于《金匱要略·中風篇》，曰：“大人風引，少小驚癇瘛疭，日數十發，醫所不能治者，此湯主之。”風引湯又名紫石煮散（《備急千金要方》卷十四）、癲癇湯（《普濟方》卷三七八）。其組成為“大黃、干姜、龍骨各56克，桂枝42克，甘草、牡蠣各28克，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各84克。上十二味，杵末粗篩，以韋囊盛之。每服6～9克，用井花水300毫升，煮三沸，溫服100毫升。清熱熄風，鎮驚安神。癲癇、風癱。突然仆臥倒地，筋脈拘急，兩目上視，喉中痰鳴，神志不清，舌紅苔黃膩，脈滑者”。馬融教授臨床以此方化裁，取其瀉熱熄風之意，常用方藥是黃芩、連翹、生大黃、生梔子、甘草、金銀花、水牛角粉、淡豆豉、黃連、柴胡、赤芍、荊芥穗、生石膏、知母、牡丹皮、僵蠶、石菖蒲、膽南星、桂枝、生龍骨、生牡蠣、煅紫石英、煅赤石脂、煅寒水石、白芍、當歸、鉤藤、天麻、生大黃等。方藥選用金銀花、連翹、黃連、生石膏、鉤藤以清熱解毒，平肝熄風，配黃芩、赤芍、牡丹皮、知母、僵蠶等藥清熱涼血，化痰散結，輔以赤石脂、紫石英等重鎮之品以清熱熄風；龍骨、牡蠣介類之咸寒以潛陽；大黃泄熱從濁道出。諸藥相合，共奏清熱平肝，豁痰開竅，熄風止痙之功。需注意在辨治“熱”癇時當辨清體質而用之，若非陽熱旺盛之體質，且不可用之。

馬融教授在臨證中雖辨治有法，卻不拘泥于此，重視在臨床中明審病因、辨病證、察體質而選方用藥。根據患兒體質、臨床發作類型，誘因等變化隨癥而治［14］。

5　驗案舉隅

患者男性，13歲，2008年8月14日初診。

患兒于1a前無明顯誘因出現四肢抽搐，牙關緊閉，頸項僵直，伴口吐涎沫，意識不清，持續約4～5min，后于2008年3月、4月、5月28日，6月4日及8月12日共發作7次，癥狀表現同前，無明顯規律，曾就診于外院，查腦電圖（EEG）（+），CT及MRI無明顯異常，考慮“癲癇”，口服“癲癇寧”至今，期間仍有發作，未能控制病情，故請馬融教授診治。癥狀同前，納可，寐欠安，二便調，舌紅，苔白，脈滑。證屬痰癇，治以健脾化濕，豁痰開竅，熄風止痙。方選滌痰湯。藥用石菖蒲15 g，膽南星12 g，天麻10 g，川芎9 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓15 g，羌活9 g，煅青礞石30 g（先煎），鐵落花30 g（先煎），煅磁石30 g（先煎），全蝎6 g，黨參15 g，生甘草6 g，黃芩10 g，遠志10 g。

2008年12月28日二診：患兒藥后于12月11日、19日夜間發作，癥狀大致同前，程度較前減輕，發作后無明顯不適，納可，大便偏干。舌紅，苔黃厚，脈滑，咽紅。改予涼膈散加減。藥用黃芩12 g，連翹12 g，生大黃5 g（后下），生梔子10 g，生甘草6 g，金銀花15 g，水牛角粉6 g，淡豆豉10 g，黃連9 g，柴胡15 g，赤芍10 g，荊芥穗10 g，生石膏30 g（先煎），知母10 g，牡丹皮10 g，薄荷6 g（后下），鉤藤15 g，瓜蔞15 g，浙貝母6 g，冬瓜子10 g，僵蠶15 g，烏梢蛇10 g，膽南星12 g，天竺黃10 g。

2009年2月19日三診：患兒藥后于2月11日晨起發作1次，發作癥狀大致同前伴頻繁眨眼，持續3～4 min，發作后頭痛，乏力，納可，寐安，二便調。舌紅，苔白厚，脈滑，咽紅。繼用上方加減。

2009年5月28日四診：患兒因考試壓力大，睡眠不足，于5月16日、26日各發作1次，表現為突然倒地，雙目斜視，口吐涎沫，意識模糊，持續4～5 min，自行緩解，納可，寐差，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈平。改予柴胡桂枝龍骨牡蠣湯。藥用柴胡15 g，桂枝10 g，黃芩15 g，黨參15 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），僵蠶10 g，地龍10 g，白芍30 g，浮小麥30 g，大棗3枚，煅磁石30 g（先煎），全蝎6 g，蜈蚣1條，甘草6 g，陳皮10 g，烏梢蛇6 g，遠志10 g，白術10 g，炙黃芪30 g，山藥10 g，茯苓15 g。中成藥予熄風膠囊，每次6粒，每日3次，西藥予德巴金，每次0.5 g，每日2次。

2009年8月6日五診：患兒藥后未見發作，納可，寐安，二便調。近日全身散在少量皮疹，色紅，瘙癢。繼用上方加減治療。中成藥、西藥同前。

2010年6月30日六診：用藥后病情穩定，未再發作，余無不適。繼服上方加減，中成藥停用。

2011年12月10日七診：癲癇一直未再發作。繼服上方加減。

2012年12月19日八診：癲癇一直未再發作，已3年1個月。病情控制良好。繼服上方加減。

［1］李少川.中醫中藥治療小兒癲癇證治體會［J］.天津中醫藥，1997，14（1）：1-3.

［2］汪受傳.中醫兒科學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2009：12.

［3］李新民.《內經》論癇淺探［J］.天津中醫藥大學學報，1995，13（2）：5-6.

［4］張喜蓮，馬融.小兒癲癇的辨證治療［J］.中華中醫藥雜志，2007，22（6）:376-378.

［5］劉平安，魯耀邦，王清波.名老中醫治療癲癇用藥經驗分析［J］.中醫藥導報，2009，15（2）：23-25.

［6］馬融.扶正祛痰治童癇—李少川教授治癇經驗錄［J］.天津中醫藥，1993，20（5）：5-6.

［7］戎萍，張喜蓮，馬融，等.“從腎論治”小兒癲癇的臨床研究［J］.天津中醫藥大學學報，2012，31（3）：140-143.

［8］張喜蓮，唐溫.馬融教授“從腎論治”小兒腦病學術思想研究［J］.中華中醫藥雜志，2010，25（12）：2237-2242.

［9］余思邈，劉璇.馬融運用和解少陽法治療小兒癲癇體會［J］.中醫藥臨床雜志，2012，24（12）：1199-1200.

［10］李新民.中西醫結合治療小兒癲癇失神發作臨床觀察［J］.天津中醫藥，2007，24（2）：167.

［11］唐溫.馬融運用涼膈散辨治小兒癲癇驗案舉隅［J］.江西中醫藥，2012，43（2）：21-22.

［12］趙玉生，趙金生.馬融教授運用風引湯治療兒科病癥驗案2則［J］.吉林中醫藥，2011，31（6）：564-565.

［13］王偉，馬融.馬融體質辨證在小兒癲癇治療中的應用［J］.中醫雜志，2012，53（7）：611-613.

［14］余思邈.癲癇治驗［J］.湖南中醫雜志，2012，28（6）：68-69.

（本文編輯：馬英，馬曉輝）

Analysis Professor Ma Rong’s experience of the treatment on pediatric epilepsy

LI Meng，ZHANG Xi-lian，MA Rong
（The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Epilepsy is a kind disease of paroxysmal mind abnormal.The disease has the characteristics of suddenly fainted，mouth spits saliva foam，repeated attacks.The disease caused by mood inappropriate，eating disorders，six exogenous invade etc，is closely associated with congenital factor.Basic pathogenesis is sputum，blood stasis，Qi-movement disturbance，actuating liver wind，so lead to epilepsy.The most physicians of traditional Chinese medicine treating epilepsy from wind，phlegm，blood stasis.Professor MA Rong choose Ditan decoction，Chaihu Guizhi Longgu Muli decotion，Liangge powder，Fengyin decoction and a series of methods and drugs in the clinic by the different forms of attack，incentives，physical characteristics and electroencephalogram（EEG）manifestations，treatment of pediatric epilepsy by traditional Chinese medicine，combination of traditional Chinese and Western medicine，and the effect is remarkable.

epilepsy；treating experience；MA Rong

R742.1

A

1672-1519（2015）03-0135-04

李夢（1989-），女，碩士研究生，從事中醫兒科臨床工作。

張喜蓮，E-mail：zxl2072@126.com。

（2014-12-05）