快速康復外科理念在后腹腔鏡腎腫瘤剜除術圍手術期護理

王娜娜 薛佳 曹正圓 徐徐

（南京軍區南京總醫院麻醉科手術室，江蘇 南京210000）

隨著微創手術在泌尿外科的廣泛應用，腹腔鏡腎腫瘤剜除術已成為小腎癌及孤立腎腫瘤治療的標準術式，其具有并發癥少、腎功能保留好、切口疼痛輕、麻醉劑用量少，具有盡早恢復活動與飲食、住院時間短、整體成本降低等優勢，在泌尿外科領域得到廣泛應用。Bardram等[1]于1995年提出加速康復外科（fast-track surgery，FTS），即通過減少和減輕患者對外科手術所產生的應激反應，以縮短術后康復進程的總體外科手術處理方案，并應用于結直腸癌手術中，效果較好。筆者通過對腹腔鏡腎腫瘤剜除術患者實施圍手術期FTS進行干預，以達到加快患者術后恢復、減少并發癥、縮短住院時間及改善生活質量的目的，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月-2013年11月我科腹腔鏡腎腫瘤剜除術患者82例，隨機分為FTS組和對照組各41例。FTS組于圍手術期采用加速康復處理方案，對照組采用常規處理方案?；颊呔泻蟾骨荤R腎腫瘤剜除術，由同一術者施術。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置與大小、ASA等級差異無統計學意義（P＞0.05）。術后病理：FTS組透明細胞癌35例、乳頭狀腎細胞癌4例、嫌色細胞癌2例；對照組透明細胞癌38例、乳頭狀腎細胞癌1例、嫌色細胞癌2例?；颊呷脒x標準均為擇期后腹腔鏡腎腫瘤剜除術的患者；征得患者及家屬同意，無嚴重器官功能障礙，無嚴重腹部手術史，無活動性消化道潰瘍或胃腸道出血，無腎功能不全等。見表1。

表1 兩組患者一般資料±s） 例

表1 兩組患者一般資料±s） 例

組別 性別ASA男 女 年齡（歲） 位置左 右 Ⅰ Ⅱ 腫瘤大?。↙／cm） TNM分期T1N0M0T2N0M0 FTS組28 13 54.6±11.9 19 22 18 23 2.85±1.07 34 7對照組26 15 56.2±12.7 16 25 19 22 3.02±1.34 30 11

1.2 護理

1.2.1 術前健康教育和心理護理 對照組患者進行常規護理，如入院宣教、外科常規護理和常規腸道準備。觀察組給予術前FTS健康教育，包括手術方案的介紹、側臥位訓練、圍手術期配合措施等。由于FTS是一種嶄新的先進手術理念，患者對新技術新療法缺乏可比性信息，患者可能存在疑惑恐懼等心理因素。我們通過針對性的心理疏導，請同病種痊愈患者現身說法，以消除患者的負性情緒，解除患者心理障礙，使其積極配合治療。

1.2.2 術前腸道準備 對照組術前12h禁食，4h禁水，給予灌腸，行機械性腸道準備。FTS組術前晚正常進食，術前6h禁食，2h禁水，術前晚8∶00遵醫囑靜脈補液10%（GS）1 000mL，術前2h口服10%（GS）500mL。

1.2.3 術中護理措施 麻醉、手術時間較長等原因，均可導致機體處于低體溫狀態，對照組采用傳統全麻，開放性液體輸入，并按常規給予保暖護理。FTS組采用短半衰期麻藥，限制性液體輸入，并加強保溫護理。術中給予面罩吸氧，以防血液稀釋引起低氧血癥?；夭∈液?，蓋雙層棉被，室溫大于28℃，以預防低體溫發生。一般不用熱水袋升溫，防止燙傷。

1.2.4 術后護理措施 對照組患者不常規鎮痛，必要時肌注帕瑞昔布。通氣后方可飲水，逐步過渡至正常飲食。腎周引流管待無引流液或引流液較少時拔除。為防止尿潴留，導尿管放置時間較長。由患者自行安排下床活動。FTS組術后予帕瑞昔布肌注40mg，2次／d，共3次。麻醉清醒后，可根據患者愿望給予適當飲水或少量飲食。腎周引流管待引流液顏色變淺即拔除。早期拔除導尿管，并鼓勵患者早期下床活動。

1.3 觀察指標 觀察指標手術時間（從通道完全建立至標本完全游離）、術中出血量（包括紗布的重量及負壓吸引瓶中的出血量）、術中并發癥、首次肛門排氣時間、開始進食時間、胃腸道相關并發癥、術后首次下床活動時間、術后導尿管及引流管留置時間、術后一般并發癥、術后住院時間、治療總費用，以及術后2h、24h、48h評估患者切口靜息及咳嗽狀態疼痛情況。

疼痛評價采用直觀模擬量表（visual analog scale，VAS）。VAS是科研與臨床常用的有效工具，為一條10cm長的水平線或垂直線，兩端分別標有0表示“無痛”、10表示“最痛”，標記出最能代表疼痛強度的點，測量0到標出點的距離，即為疼痛強度評分值。本研究分別測量患者靜息及咳嗽時的疼痛評分。

1.4 出院標準 口服止痛藥可很好地止痛；恢復進食固體食物，無須靜脈補液；可自由活動，患者達到以上全部要求并愿意出院。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量數據用±s）表示，兩組均數比較用t檢驗，率的檢驗采取χ2檢驗，重復測量資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后各項指標比較 見表2～4。

表2 兩組患者手術結果比較±s） 例（%）

表2 兩組患者手術結果比較±s） 例（%）

＊P＜0.01

胃腸道相關并發癥 術中并發癥FTS組 69±23 72.3±33.1 26.3±10.6＊ 27.6±11.1＊ 3（7.3） 3（7.3）組別 手術時間（min）術中出血量（V／mL）肛門排氣時間（h）開始進食時間（h）對照組 72±29 73.9±29.6 44.6±12.1 48.6±14.3 8（19.5） 4（9.7）

表3 兩組患者術后觀察項目比較±s）

表3 兩組患者術后觀察項目比較±s）

＊P＜0.01

組別 首次下床活動時間（h）導尿管留置時間（h）引流管留置時間（h）術后一般并發癥n（%）住院時間（d）住院費用（萬元）FTS組 34.1±8.3＊ 32.3±18.1＊ 40.6±11.3＊ 3（7.3） 5.68±1.23＊ 3.24±0.52＊對照組 80.2±13.4 69.6±21.3 73.3±14.6 4（9.7）9.24±2.03 4.68±0.45

表4 兩組患者術后VAS疼痛評分±s）

表4 兩組患者術后VAS疼痛評分±s）

＊P＜0.01

48h靜息狀態FTS組狀態 組別 術后2h 術后24h 術后0.45±1.01 0.85±0.79 0.68±0.54對照組 0.61±1.21 1.32±1.23 1.09±0.92咳嗽狀態 FTS組 1.45±1.66 2.36±1.21＊ 2.14±1.05＊對照組2.12±2.02 4.27±1.99 4.02±2.00

3 討論

腹腔鏡手術等微創手術較開放手術能明顯改善患者的術后康復，但胃腸道并發癥及術后疼痛等仍對患者的康復造成影響。通過加強圍手術期的管理，減輕患者的應激反應，能有效加速患者的術后康復，這也是FTS的核心理念。加速康復外科主要通過避免術前灌腸、縮短術前禁食時間、術后有效鎮痛及早期活動、早期進食，以減少手術應激及術后胃腸道并發癥。

目前已有研究發現，術前常規機械性灌腸會造成結直腸黏膜損傷，破壞天然腸道屏障，從而造成患者惡心、腹脹、腸壁水腫、電解質失衡等反應，反而不利于手術康復[2]。而后腹腔鏡手術的操作區域為后腹腔間隙，對于腹腔內臟器影響較小，完全可以避免術前的常規灌腸，以減輕對胃腸道的干擾，并減輕應激反應。

胃腸排空時間為4～6h，通常要求術前禁食禁水6～8h，而常規為術前一晚9點之后開始禁食禁水，至第二天早上8點左右開始手術。患者等待手術時間至少為11h，而下午手術患者禁食禁水時間則更長。禁食禁水期間機體同樣部分體液丟失，從而導致機體水電解質失衡及潛在的血容量不足。此外，長時間的禁食禁水，可造成術后胰島素抵抗，影響術后康復[3]。FTS組術前遵醫囑口服10%（GS）500mL，不僅可補充潛在的液體丟失量，保證機體內環境穩定，有利于保持術中血壓穩定，同時可提高機體能量儲備，刺激胰島素分泌，增加胰島素敏感性，從而減少術后胰島素抵抗。

人體體溫每下降1～3℃，術后切口感染概率將增加2～3倍。術中，我們對手術間室溫、手術床溫度均有嚴格要求，同時注意患者術前術后保暖，減少人體熱量的丟失，以預防因體溫下降導致的寒戰、感染、出血等并發癥。嚴格控制術中液體輸入量，減少輸液造成的體溫下降，同時減輕胃腸道因補液帶來的黏膜水腫，加速胃腸功能恢復[4]。

術后早期進食可刺激腸蠕動，保護腸黏膜功能，防止細菌移位造成感染，減少胃腸道并發癥。同時可減少液體輸入量，維持水電平衡，改善負氮平衡，有利于機體恢復。在國外研究[5]中，結腸癌術后早期進食安全可行，而后腹腔手術未對胃腸道造成干擾，因此，術后早期進食完全可行。需注意的是，新的理念推廣需取得家屬及患者的理解，術前需做好宣教，告知術后早期進食的原理及益處，術后2h，囑患者少量飲水，試探胃腸道反應，隨后根據患者食欲情況合理安排飲食。本研究中，FTS組術后的胃腸道并發癥發生率遠低于對照組，證實術后早期進食安全有效。

疼痛是術后常見并發癥，部分患者疼痛劇烈，伴有消化道癥狀，增加了患者的痛苦，影響患者的早期活動，不利于術后康復，延長了住院時間。對照組患者給予傳統護理，護士依據VAS評分判斷患者的疼痛度，輕度疼痛運用暗示、分散注意力等方法，以減輕疼痛；重度疼痛應用帕瑞昔布鎮痛治療。FTS組患者于術后2h、12h、24h予帕瑞昔布鎮痛，讓機體處于連續鎮痛狀態，僅部分患者有輕微疼痛，術后疼痛程度及發生率較對照組明顯減輕，有效緩解了術后疼痛不適感，促進患者早期下床活動，減少腸麻痹，有利于早期進食[6]。

術后，護士應鼓勵患者早期下床活動，對患者及家屬做好相關知識宣教，促進患者角色轉變，可減少肺部感染及下肢靜脈血栓等并發癥，同時可促進胃腸蠕動，有利于胃腸功能恢復，有利早期進食。引流管的放置能明顯影響患者活動，并對患者造成康復的心理障礙，因此，早期拔除引流管，有利于減輕對腹腔、后腹腔器官的刺激，也有利于減輕患者的精神負擔，有利早期下床活動。

圍手術期任何環節的準備工作都有利于手術順利進行。因此，做好后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術患者圍術期指導，可提高患者對手術的正確認識和自我保健意識，加快患者康復的進程。在本研究中，FTS組在胃腸功能恢復、住院費用及時間、鎮痛效果等方面較對照組均有明顯優勢。通過對41例行后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術的患者實施FTS干預措施，切實減少了手術并發癥的發生。綜上所述，快速康復外科理念應用于后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術患者，可減輕患者的心理負擔，提高患者的滿意度，促進患者早日康復，值得臨床應用推廣。

參 考 文 獻

[1]Bardram，L.Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia，and early oral nutrition and mobilisation[J].Lancet，1995，345（8952）：763-764.

[2]Zmora，O.Colon and rectal surgery without mechanical bowel preparation：a randomized prospective trial[J].Ann Surg，2003，237（3）：363-367.

[3]Ljungqvist，O，J.Nygren，and A.Thorell，Modulation of postoperative insulin resistance by pre-operative carbohydrate loading[J].Proc Nutr Soc，2002，61（3）：329-336.

[4]郭振，李幼生.圍手術期液體治療在結直腸快通道外科中的應用[J].醫學研究生學報，2011，24（9）：993-996.

[5]Kawamura，Y.J.，et al.，Patient's appetite is a good indicator for postoperative feeding：aproposal for individualized postoperative feeding after surgery for colon cancer[J].Int J Colorectal Dis，2010，25（2）：239-243.

[6]鄧迎豐，桂煜，王小軍.加速康復外科治療技術中的麻醉處理[J].中國初級衛生保健，2010，24（8）：116-117.