神經梅毒的研究現狀和進展

胡佳

皖南醫學院弋磯山醫院神經內科,安徽蕪湖 241000

神經梅毒的研究現狀和進展

胡佳

皖南醫學院弋磯山醫院神經內科,安徽蕪湖 241000

神經梅毒是由蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）侵犯軟腦膜和腦實質所致的持續感染。近20年來梅毒在全國各地又重新出現，并有逐年增多的趨勢[1]。在未治的HIV（+)梅毒患者中，神經梅毒發生率為23.5%，它可以發生在梅毒感染的各個時期，現階段根據患者病史，特征性的臨床表現及敏感性特異性逐漸增高的梅毒血清學，CSF聯合檢查（尤其是CSF檢查）提高了神經梅毒的早期檢出率。青霉素仍是治療神經梅毒的首選有效藥物。該研究擬就神經梅毒的診斷和治療方面的研究進展做一綜述。

神經梅毒；梅毒螺旋體；診斷；治療

神經梅毒是由蒼白螺旋體（梅毒螺旋體）侵犯軟腦膜和腦實質所致的持續感染。由于神經梅毒臨床表現多樣，不同時期的神經梅毒的臨床表現、治療效果及預后差異很大，晚期患者的生活質量下降嚴重，因此，神經梅毒再次成為神經系統感染的研究熱點。該研究復習近年來神經梅毒相關文獻，擬就神經梅毒的診斷和治療方面的研究進展做一綜述，旨在為臨床工作中對于神經梅毒的認識、早期發現及規范診斷與治療提供新的指導及依據。

1 概述

過去認為晚期梅毒（III期梅毒）才會出現中樞神經系統的損害，但現在基于對梅毒發病機制的研究認為神經梅毒可以發生在梅毒各期。早期梅毒（I期、II期）約1/4患者CSF仍可檢測出梅毒螺旋體。雖然40%II期梅毒患者在缺乏明顯的神經癥狀時，常有CSF異常的表現，但僅有1%～2%病例出現CNS受累表現，其余的結核感染被控制或清除。CNS受累主要在III期梅毒，該期神經梅毒的發生率可達1/3[2]。

梅毒螺旋體只感染人類，粘多糖和粘多糖酶這兩種物質可能與其致病力有關。經研究，梅毒螺旋體首先緊密吸附于毛細血管內壁，將其基質粘多糖分解，繼而破壞質粘多糖的血管四周支持物的完整性。梅毒螺旋體的致病性是由于其表面有賴以生存的莢膜樣的粘多糖，須從宿主細胞獲得。晚期神經梅毒脊髓癆的發病機制仍不明確，是梅毒螺旋體對腦實質的直接損害還是免疫反應缺陷占主導或是兩者共同介導，至今仍沒有研究結果明確顯示。

并非所有的梅毒患者都會發生神經梅毒，也并非所有的神經梅毒患者都有臨床癥狀。神經梅毒根據臨床表現不同可分為無癥狀性神經梅毒和癥狀性神經梅毒，其中癥狀性神經梅毒又可分為：神經梅毒性腦膜炎，腦血管梅毒，麻痹性癡呆，脊髓癆。

2 實驗室檢查

2.1 腦脊液常規

感染后數周CSF細胞數和蛋白增加，出現于血清學檢查陽性之前。CSF細胞數高達100-300×106/L，淋巴為主，蛋白輕度升高 （40～200 mg/dl），r球蛋白升高為主,糖及氯化物正常，IgG升高。有研究表明神經梅毒患者腦脊液白細胞數和蛋白含量及CSF-RPR,TPPA升高程度與FIM評分負相關[3]。

2.2 血清及CSF免疫學檢查

可分為非特異性螺旋體檢測：VDRL、RPR和特異性螺旋體檢測：FTA-ABS、MHA-TP。其中非特異性螺旋體檢測對于一些非梅毒性疾病有較高的假陽性率。特異性檢測中的FTA-ABS用于檢測各個時期畫著體內的特異性IgG抗體，血清學陽性只表示以前接觸過梅毒螺旋體，不一定是神經梅毒，CSF檢查陽性則對神經梅毒的診斷有重要意義。目前認為CSF-TPHA指數診斷神經梅毒的特異性為100%[4],可見CSF-TPHA陰性可排除神經梅毒。最新研究表明，聯合5種梅毒試驗：腦脊液FTA-ABS,血清FTA-ABS，腦脊液TPHA,血清TPHA，腦脊液細胞學計數，預測神經梅毒的平均特異性和敏感性分別為94%和87%。CDC通過統計[5]CSF-VDRL試驗用于診斷神經梅毒的特異性可達100%，但其敏感性只有27%，并且在無癥狀神經梅毒中敏感性為10%，因此若診斷為梅毒只需VDRL試驗陽性即可。

3 影像學檢查

梅毒性腦膜炎患者頭顱CT顯示腦室擴大，早期增強CT可見腦膜線狀強化，阻塞性腦積水[6]。梅毒性血管病患者發現皮質下多發性低密度缺血病灶[7]。SPECT發現大腦皮質血流異常增加[8]，經青霉素治療后回復正常。Kelly[9]等通過頭顱X線檢查得到1例46歲AIDS合并腦膜血管梅毒的患者大腦中動脈狹窄，且患者右側大腦中動脈基線及其峰值血流速度均升高，行青霉素治療,彩超結果無變化。Takahashi[10]等曾應用PET檢查梅毒所致進行性癱瘓患者，發現其顳葉萎縮，血流降低，經過1年的驅梅治療后進行復查，發現血流明顯恢復。

4 治療

目前，青霉素類抗生素對于各個時期的梅毒均為首選藥物。多采用2001年CDC推薦的NS治療方案[11]：水劑青霉素1 800萬～2 400萬U/d，每4 h1次或靜脈持續靜滴，連用10～14 d，同時丙磺舒2 g/d，分4次口服連用10～14 d，上述常規治療后繼以肌注芐星青霉素240萬U/次，1次/周，連用3次。頭孢曲松是CDC唯一推薦也是目前研究最多的青霉素替代藥物，推薦劑量是2 g/d,肌注，共14 d，尤其是無癥狀神經梅毒可用[12]。此外文獻還報道了其他數種替代方案，雖然尚無大量臨床樣本觀察，但從已有報道來看，這些替代方案仍無法真正代替青霉素在神經梅毒治療中的作用。青霉素仍是目前治療神經梅毒最有效的方法。

5 臨床啟示

臨床醫生對本病常缺乏足夠的認識，另外由于患者隱瞞病史，起病早期未到醫院明確診斷并接受正規治療，易導致漏診、誤診，其誤診率達55.6%。因此，對于青壯年不明原因的腦梗死，特別是多部委，同時伴有腦出血者；癥狀與臨床或血管解剖不相符者；以及青壯年初次發作癲癇，智能障礙，或以突發反復的腦神經損害為就診首發癥狀的，在尋找病因時除考慮常見病外，應仔細追問有無性亂交史，盡早做血液及腦脊液的RPR和TPHA檢測，做到早期診斷、治療。另外，據我國性病控制中心統計1995年梅毒發病率為3.9/10萬，而2000年發病率為6.43/10萬，由此推測近年神經梅毒可能會有一個新的發病高峰。

綜上所述，神經梅可以發生在梅毒感染的各個時期，現階段根據患者病史，特征性的臨床表現及敏感性特異性逐漸增高的梅毒血清學，CSF聯合檢查（尤其是CSF檢查）提高了神經梅毒的早期檢出率。青霉素仍是治療神經梅毒的首選有效藥物。因此，對于梅毒感染患者早發現、早治療,尤其是正規途徑的治療和及時長期的復查是防止和較少神經梅毒損害的有效措施。

[1]韓國柱，蔣明軍，張心保.神經梅毒的診斷和治療[J].中華皮膚學雜志，2010，33（3）：205-207.

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[5]CDC(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION).1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Disease[J].MMWR (S0892-3787),2008（47）：116.

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[11]Carmo RA,Moura AS,Christo PP,et al,Syphilitic meningitis in HIV-patients with meningitis syndrome:report of two cases and review[J]. Braze J Infect Dis(S1413-8670),2001,5(5):280-287.

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The Status and Progress of Neurosyphilis

HU Jia
Department of Neurology,Yi jishan hospital,Wuhu，Anhui Province，241000，China

Neurosyphilis is the persistent infection of pia mater and parenchyma,which caused by cadaverous helicoids(treponema pallidum).For nearly 20 years of syphilis again appear in all parts of the country,and has a tendency to increase year by year. The incidence of neurosyphilis is 23.5%in HIV(+)in patients who were not in healing.It can happen in every period of syphilis infection.According to the medical history of patients,the characteristic clinical manifestations and Syphilis serology,especially the examination of cerebrospinal fluid,give the great help of the improvement of the early detection of neurosyphilis Penicillin is still the first choice effective drugs for the treatment of neurosyphilis.This thesis just makes the review of the diagnosis and the treatment of neurosyphilis.

Neurosyphilis；Treponema pallidum；Diagnosis；Treatment

R75

A

1674-0742（2015）03（a）－0194-02

2014-12-06）

胡佳（1985.2-），女，安徽蕪湖人，碩士研究生，醫師，皖南醫學院弋磯山醫院神經內科。