擴張型心肌病的中醫病因病機及治療進展

曲 暢 唐靖一

1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200030;2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院心病科，上海 200030

擴張型心肌病的中醫病因病機及治療進展

曲 暢1唐靖一2

1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200030;2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院心病科，上海 200030

擴張型心肌病是臨床常見的復合型心肌病，近年發病率上升，且有年輕化趨勢，常并發心律失常及心力衰竭，西醫治療手段局限，患者死亡率高，是目前臨床公認的難治性心肌病。近年中醫在辯治擴張型心肌病方面積累了豐富的臨床經驗，臨床取得較好療效，也被廣大患者所認可。該研究就近五年中醫藥治療擴張型心肌病的研究進展進行綜述，旨為今后臨床治療提供參考依據。

擴張型心肌病；中醫；病因病機；治療；綜述

擴張型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復合型心肌病，以左心室、右心室或雙側心室腔擴大和心臟收縮功能障礙為特征的一種原發性心肌病。DCM導致左室收縮功能降低、進行性心衰、室性和室上性心律失常、傳導系統異常、血栓栓塞和猝死，是心力衰竭的第三位原因。[1]我國擴張型心肌病的發病率為19/10萬，可見于各年齡段，20～50歲高發，男性多于女性（2.5:1），近年發病率呈上升趨勢。

該研究總結了近五年現代醫家對于擴張型心肌病的西醫和中醫方面的基本認識，重點討論目前中醫對擴張型心肌病的病因病機及治療上的新進展，旨在為今后的臨床診療提供辨證思路和用藥參考。

1 西醫對于擴張型心肌病的認識

1995年世界衛生組織（WHO）/國際心臟病學會聯合會（IS-FC）將心肌病定義為伴心功能不全的心肌疾病，分為原發性和繼發性兩類。[2]2006年美國心臟病協會（AHA）提出了心肌病的病理基礎與心臟分子遺傳學和離子通道蛋白的突變有密切關系的觀點[3]，從而更新了心肌病的分類方案，將心肌病分為原發性和繼發性心肌病兩大類，原發性包括遺傳性、混合性和獲得性三類。遺傳性包括肥厚性心肌病 （HCM）、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、左心室肌致密化不全（LVNC）、糖原累積病、傳導障礙、線粒體心肌病、離子通道病 （長QT綜合征、Brugada綜合征、短QT綜合征等）；混合性包括擴張型心肌病（DCM）、限制性心肌病；獲得性包括心肌炎、應激性心肌病、圍產期心肌病、心動過速性心肌病、胰島素依賴糖尿病母親的嬰兒。

擴張型心肌病屬于混合性原發性心肌病，其主要病因可為特發性、家族遺傳性、感染/免疫性、酒精性、中毒性等。病理基礎主要為心室腔的擴大，心室壁可不同程度增厚，心內膜纖維化，附壁血栓形成，心肌細胞肥大、變性，臨床上主要通過二維超聲心動圖來評估心臟功能，近年心臟核磁共振檢查也被廣泛應用于擴張型心肌病的心功能評估。[4]免疫學檢測也為發現早期無癥狀性心肌病提供了幫助。西醫的治療目標主要是控制心衰和心律失常的進展，預防血栓栓塞，保護心肌治療，目的為緩解患者臨床癥狀及改善患者生活質量。

2 中醫對于擴張型心肌病的認識

2.1 中醫病名

擴張型心肌病根據癥狀和體征與中醫病名“喘證、心悸、心水、胸痹心痛”有關。《素問·逆調論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《素問·水熱穴論》：“水病，下為肘腫大腹，上為喘呼不得臥者，標本俱病。”也有醫家[5-6]認為《內經》中“心脹”即指擴張型心肌病。“心脹”一詞最早出現于《靈樞·脹論篇》，云：“夫心脹者，煩心短氣。臥不安。”皇甫謐在《針灸甲乙經》中提出：“心脹者，心俞主之，亦取列缺。”張琪教授[7]認為《靈樞》所述“心脹”的心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類似擴張型心肌病左心衰竭時的表現。因此，認為可將心脹病對應于現代醫學的“擴張型心肌病”。

2.2 病因病機

擴張型心肌病根據疾病臨床階段的不同癥狀表現不一，輕者癥狀輕微或無癥狀，重者病情危重。因此，中醫病名也可歸屬“胸痹心痛、心悸、喘證、水腫”等范疇，該病多見于中青年，該病病位在心，常累及肺、脾、肝、腎等臟腑。多因先天稟賦不足，或后天失養，或久病體虛，致正氣虛弱，衛外不固，不御外邪，溫熱毒邪內犯于心，損害心肌，耗傷心血心陰，使心失所養而出現一系列癥狀。病機為虛實夾雜，心氣虧虛，心陽不振為本，痰飲、瘀血、水濕為標。李德新[8]認為：“心陽不足，母病及子，心脾兩虛”是擴張型心肌病的主要病機。本病雖與五臟相關，唯以心脾關系最為密切。心氣不足，失于溫煦，運血無力，血不養心，使心神失養、心血瘀阻；脾胃后天之本，主運化。心病及脾，脾氣虧虛，氣血生化不足，則血阻經脈；水谷運化不利，則痰濕中阻。瘀血、痰濕則為擴張型心肌病的病理基礎。陸慶[9]認為擴張型心肌病病位在心，與肺、脾、腎等臟腑關系密切。心為五臟之君，心臟搏動正常，推動心血運行至全身各器官，外邪侵入，心氣耗傷，血運不暢，則出現心悸、氣促、胸痛、紫紺等癥狀。心病及肺，肺氣不能宣發，水道失于通調，則出現喘促、水腫等癥狀。心病及脾，脾虛運化失司，水液失于輸布，停于中焦，化為痰濕、水飲，出現腹脹、水腫等癥狀。心腎同源，久病腎陽亦虧，不能上溫心陽，則氣血瘀阻，水飲內停于心，出現心悸、氣急喘促等癥狀。嚴世蕓教授[10]認為擴張型心肌病的治療重點在于控制“慢性心功能不全”，中醫的辨治要點有三：①氣虛血瘀是慢性心力衰竭的主要病機；②心腎陽虛是心源性水腫的主要病機；③溫陽利水、益氣化瘀是治療慢性心力衰竭的基本法則，方用補陽還五湯、真武湯合五苓散為基礎加減。

2.3 辨證施治

醫家在多年的臨床治療中總結出了擴張型心肌病的辯證方案。宮進亮等[11]根據長期臨床觀察將擴張型心肌病分為3個基本證型，即心肺氣虛型，當益氣養心，方選保元湯合春澤湯加減；心腎陽虛型，當溫陽固本，方選真武湯合四逆湯加減；氣陰兩虛型，當養陰益氣，方選生脈散合百合知母湯。劉永家教授[12]根據擴張型心肌病的合并癥狀分為三型：無癥狀型，他認為此型多為早期，熱毒之邪內犯于心，邪氣留戀，氣陰耗傷，屬氣陰兩虛之證，法當益氣養陰，兼清解余邪，方用生脈散加減；心律失常型，屬“心悸”范疇，多因氣血虧虛，心神失養，或因痰、火、瘀等邪痹阻心脈，擾亂心神，心神不寧，法當補養心血，寧心定志，方選安神定志丸加減；心力衰竭型，屬于擴張型心肌病的后期，久病心陽耗傷，心虛不能運血，陽虛不能制水，血脈瘀滯，水飲凌心，法當溫陽化氣，益氣行水，方用春澤湯。于作盈教授[13]結合臨床經驗將擴張型心肌病分為心氣虧虛證和陽虛水泛證，并對兼挾溫熱毒邪、寒凝、氣滯、血瘀、痰濁、水濕者，將其視為兼證，隨證加減。心氣虧虛證，當益氣養心，方為養心湯加減；陽虛水泛證，當益氣溫陽，活血利水,方為補益強心湯。對于兼證者：溫熱犯肺加銀翹散，氣機阻滯加柴胡疏肝散，陰寒凝滯加四逆湯，淤血阻滯加丹參飲，兼有痰濁者加二陳湯，兼有水飲凌心者加苓桂術甘湯、真武湯。

2.4 中成藥

臨床上中藥成劑配合西藥治療效果與單用西藥相比，患者癥狀和體征均有明顯好轉。黃建民[14]根據治療擴張型心肌病的經驗總結出中醫在傳統理論為指導原則的基礎上要吸收和運用現代技術，例如，運用心肌纖維瘢痕和血栓等西醫病理認識作為血瘀的辯證依據，采用益氣活血法治療24例擴張型心肌病患者，在西醫治療基礎上加用黃芪和血栓通注射液，癥狀有明顯改善。王繼勇[15]在西醫常規吸氧、強心、利尿、擴張血管及血管緊張素轉換酶抑制劑等治療的基礎上加用參附注射液治療60例原發性擴張型心肌病患者，2周后心超提示左室舒張末徑及收縮末徑有所縮短，LVEF值有一定程度提高，心功能有所改善，且無明顯不良反應。參附注射液是在“參附湯”基礎上采用現代技術提取中藥紅參和黑附子的有效成分如人參皂苷等改制而成。彭曉燕[16]采用中西醫結合方法治療合并心功能不全的擴張型心肌病80例，在常規西藥基礎上加用芪藶強心膠囊和復方丹參滴丸，達到益氣溫陽，活血化瘀的功效，患者心功能不全癥狀有明顯改善。高峰[17]在治療43例擴張型心肌病合并心律失常時，用穩心顆粒與阿替洛爾比較，治療2月后治療組的早搏以及ST段下移改善情況要優于對照組。王仁平等[18]用心肌活力顆粒治療60例氣虛血瘀型擴張型心肌病伴心力衰竭患者，與常規西藥組比較，2月后治療組證候積分較對照組有明顯下降，治療組治療后心胸比例和左室舒張末內徑比治療前縮小，LVEF增加。治療組心功能療效、中醫證候療效總有效率分別為70.0%、96.7%。牛天福[19]用心血安沖劑聯合常規西藥治療擴張型心肌病30例，2月后，患者心衰癥狀、中醫證候和生存質量量表均有明顯改善。

2.5 中藥湯劑

孔建明[20]用黃芪參脈湯聯合美托洛爾治療心功能 II-III級的擴張型心肌病患者30例，3月后，患者的LVEF和6 min步行試驗都有明顯改善，說明黃芪參脈湯可以在一定程度上提高患者的左心室收縮功能和運動耐量。對于擴張型心肌病后期心功能III-IV的病人，緩解心衰的癥狀已經是首先要考慮的問題，董會文[21-23]認為此時的擴張型心肌病中醫上屬于“久病在絡”，心絡氣虛為本，濁毒瘀阻心絡為標，當榮心絡、化濁毒、祛瘀血，方選菖蒲芪丹湯，治療心功能III-IV級的擴張型心肌病81例2月后患者的心功能有明顯改善。曾垂義[24]用抗纖益心方治療43例擴張型心肌病患者6月后中醫證候及心功能均得到明顯改善。

3 展望

擴張型心肌病目前被認為是與遺傳和免疫相關的心肌病變，但臨床上發現時病程往往較長，患者往往是在出現臨床癥狀如心律失常甚至已至心衰時才到醫院就診，西醫常規治療主要是控制心律失常和心衰癥狀，糾正患者心室重構。目前基因治療和干細胞移植是新興的治療方法，臨床普及尚需要時間，對患者的經濟花費也較大。中醫在治療擴心病方面在改善患者癥狀，提高患者生活質量上有一定優勢。但是臨床上缺乏大樣本及長期隨訪研究，這些將成為中醫治療擴張型心肌病今后的研究方向。

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Recent Advance in Etiology Pathogenesis and Treatment from Traditional Chinese Medicine on Dilated Cardiomyopathy

QU Chang1TANG Jingyi2
1.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200030，China；
2.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Heart Disease Branch，Shanghai,200030,China

DCM(dilated cardiomyopathy)is one of the most common types of complex cardiomyopathy in clinical practice,with an elevated morbidity and younger trend,DCM always end up complicated with arrhythmia and heart failure.The treatment from Western medicine on DCM is still limited,resulting in the high mortality,so DCM is known as one of the most intractable cardiomyopathies.In recent years according to the treatment based on syndrome differentiation of Chinese medicine a good clinical outcome which approved by plenty of patients is confirmed and we have gained a lot of experiences.Here we review the advances of treatment of Chinese medicine on DCM over the past five years,so as to provide reference for further clincal treatment.

Dilated cardiomyopathy;Traditional Chinese medicine;Etiology and pathogenesis;Treatment;Review

R4

A

1674-0742（2015）03（a）－0196-03

2014-12-07）

曲暢（1989-），女，遼寧人，碩士研究生，主要從事中西醫結合防治心血管疾病的臨床研究。

唐靖一（1973-），男，江蘇無錫人，博士，主任醫師，主要從事中西醫結合防治心血管疾病的臨床與實驗研究。