連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥患者臨床療效分析

李吳寒 趙日升 趙允召

[摘要] 目的 分析連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥患者臨床療效，為臨床采用血液凈化治療膿毒癥提供依據(jù)，從而為嚴(yán)重膿毒癥患者提供有效的治療方法。方法 隨機(jī)選取該院于2013年4月—2014年12月收治的90例腸瘺腹腔感染導(dǎo)致例嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對象，將其隨機(jī)均分為觀察組和對照組，對照組實(shí)施常規(guī)治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)之上實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，比較兩組患者的生命體征體溫、心率、血壓及呼吸頻率以及白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α的變化。結(jié)果 觀察組較對照組的生命體征體溫、心率、血壓及呼吸頻率以及白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α改善情況好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重膿毒癥患者臨床療效顯著，可以明顯提高患者的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血液凈化；嚴(yán)重膿毒癥患者；臨床療效

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（a）-0072-02

Efficacy Evaluation of Continuous Blood Purification in the Treatment of Severe Sepsis Patients

LI Wu-han，ZHAO Ri-sheng，ZHAO Yun-zhao

Research Institute of General Surgery，Clinical School of Medical Collgeg of Nanjing University/Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，PLA，Nanjing 210000，China

[Abstract] Objective To analysis the continuous blood purification in the treatment of severe sepsis patients clinical curative effect， for clinical provides the basis for using blood purification in the treatment of sepsis， and provide effective treatment for patients with severe sepsis. Methods From April to 2014 in our department in 2013 December were treated 90 cases of intestinal fistula abdominal infection in patients with severe sepsis as the research object， the random were divided into observation group and control group， control group implement routine therapy， observation group in the control group based on the implementation of continuous blood purification treatment， compared two groups of vital signs in patients with body temperature， heart rate， blood pressure and respiratory frequency and interleukin - 8 and the change of tumor necrosis factor alpha. Results The observation group than control group in the vital signs of body temperature， heart rate， blood pressure and respiratory frequency and interleukin - 8 and improve the tumor necrosis factor alpha， difference have statistical significance （P<0.05）. Conclusion Continuous blood purification treatment of patients with severe sepsis clinical curative effect significantly， can significantly improve the patient's recovery.

[Key words] Continuous blood purification； Patients with severe sepsis；Clinical curative effect

膿毒癥是指由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，膿毒癥及其導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome， MODS ）是綜合性ICU患者死亡的主要原因，且有些患者會同時(shí)出現(xiàn)凝血功能異常，嚴(yán)重危害人類健康[1-2]。過度的促炎或抗炎反應(yīng)都會導(dǎo)致細(xì)胞和器官功能障礙，甚至死亡[3]。膿毒癥的病理原因目前仍未完全明確，最新的理論表明，膿毒癥可以誘導(dǎo)免疫抑制，這也為體外血液凈化治療膿毒癥的發(fā)展，提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。也有研究證明，連續(xù)性血液凈化可以清除體內(nèi)炎性介質(zhì)，減少多器官功能衰竭的發(fā)生[4-5]。因此，體外血液凈化作為一種輔助治療膿毒癥，越來越多地用于嚴(yán)重膿毒癥的救治。隨著CBP治療范圍的擴(kuò)大，對嚴(yán)重膿毒癥患者開展CBP治療的研究成為研究的熱點(diǎn)之一。該研究對南京軍區(qū)總醫(yī)院腸瘺治療中心于2013年4月—2014年12月收治的90例腸瘺腹腔感染導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥患者分別實(shí)施常規(guī)治療和連續(xù)性血液凈化治療，分析兩者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機(jī)選取2013年4月—2014年12月期間該中心收治的90例腸瘺腹腔感染導(dǎo)致例嚴(yán)重膿毒癥患者作為研究對象，所有的患者都滿足國際膿毒癥會議定義的嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照治療方法的不同，將其隨機(jī)均分為觀察組和對照組各45例，其中觀察組男22例，女23例，年齡16～82歲，平均年齡（41.5±0.1） 歲；對照組男20例，女25例，年齡14～80歲，平均年齡（40.5±2.1） 歲。患者原發(fā)病： 33例腹部外傷術(shù)后腸瘺，25例消化道腫瘤切除術(shù)后腸瘺，15例消化道穿孔急診術(shù)后腸瘺，10例腸系膜血管病變術(shù)后腸瘺，5例炎性腸病腹腔膿腫，2例放射性腸損傷致腸瘺。所有患者中33例出現(xiàn)多器官功能障，MODS發(fā)生率為36.67%。兩組患者在性別、年齡、平均年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組的嚴(yán)重膿毒癥患者實(shí)施常規(guī)及原發(fā)病治療，包括抗生素的應(yīng)用、擴(kuò)容、糾正酸中毒，必要時(shí)血管活性藥物的使用、營養(yǎng)及改善組織供血供氧等常規(guī)治療。觀察組在對照組的常規(guī)治療基礎(chǔ)之上實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療。具體的方法如下：在患者住入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房后2 d內(nèi)聯(lián)合施以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過模式，治療前留置雙腔血濾用靜脈導(dǎo)管，置換液采用前稀釋法，流量為3000～5000 mL/h，血流量為200～300 mL/min，觀察患者全天治療量及生理需要量以確定超濾量的變化。若患者仍然有出血的傾向，則用枸櫞酸鈉抗凝，對于出血傾向比較嚴(yán)重的患者不可使用抗凝劑。當(dāng)患者沒有出血的傾向后，對患者服用用普通肝素抗凝，首劑0.4 mg/kg，追加3～10 mg/h，以延長活化凝血酶原時(shí)間（ LQDD）大約1.5倍。整個(gè)過程中，應(yīng)該保證按時(shí)用置換液沖洗濾器及管路，仔細(xì)觀察有否凝血傾向[6-7]。連續(xù)性血液凈化治療一天需持續(xù)24 h，且需連續(xù)治療3 d，每次治療重新更換一個(gè)血液濾過器。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后生命體征體溫、心率、血壓及呼吸頻率的變化，根據(jù)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)來判斷改善情況。①體溫>39.0℃或者<35.5℃，并持續(xù)3 d以上；②心率>120次/min；③白細(xì)胞>12.0×109/L或者<4.0×109/L；④呼吸頻率>28次/min。以及檢測不同治療方法前后白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α） 的濃度變化情況[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并作比較分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后各指標(biāo)的比較

觀察組實(shí)施連續(xù)血液凈化之后，患者臨床各觀察指標(biāo)均有所改善，PaO2明顯升高，心率、呼吸次數(shù)顯著降低，體溫下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮也有明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。對照組實(shí)施常規(guī)治療之后的PaO2升高，心率、呼吸次數(shù)降低，體溫下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮較治療前有下降，但下降幅度不大，治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。觀察組與對照組實(shí)施治療之前各指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。觀察組和對照組治療后比較心率、呼吸次數(shù)、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后各指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者治療前后的IL-8和TNF-α的變化情況

治療前，兩組患者的白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。治療后，兩組患者的白細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α都有下降趨勢，并且實(shí)施連續(xù)血液凈化的觀察組的下降程度顯著高于實(shí)施常規(guī)治療的對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的IL-8和TNF-α的變化情況（x±s）

3 討論

近年來，我國膿毒癥的患病率和發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，這已經(jīng)成為臨床上一個(gè)亟待解決的問題[9]。膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等急危重癥患者出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，隨之惡化可導(dǎo)致膿毒性休克甚至死亡。該實(shí)驗(yàn)采用的連續(xù)性血液凈化是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式，具有下調(diào)循環(huán)中炎性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定、消除肺間質(zhì)水腫、改善氧合、清除代謝產(chǎn)物等功能。

該研究數(shù)據(jù)結(jié)果可得，患者實(shí)施連續(xù)血液凈化治療后臨床各觀察指標(biāo)，心率、呼吸次數(shù)、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮均有明顯改善。觀察組的PaO2白上升到（89.4±13.19）mmHg、細(xì)胞介素-8和腫瘤壞死因子-α下降到（1.4±0.31）ng/mL和（1.1±0.42）ng/mL，WBC、GLU和BUN下降幅度高于對照組。這可能與炎性介質(zhì)的清除密切相關(guān)，通過高容量血液濾過和超濾液有效清除血液循環(huán)中的炎性介質(zhì)，改善機(jī)體的炎性反應(yīng)、毛細(xì)血管通透性，肺換氣功能、肺循環(huán)中靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓和減少耗氧量和氣體交換。因其使用越來越廣泛，它是血液凈化的一個(gè)非常偉大的成就，此外該法已成為各種危重病及多臟器功能障礙綜合征的有效治療方法。對于血液凈化治療的方式、時(shí)機(jī)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間各有不同，治療效果也有較大差異，進(jìn)一步探索血液凈化對燒傷膿毒癥治療的臨床效果有著重要的實(shí)踐意義。目前就有很多的研究者在關(guān)注完善濾過、吸附和超濾等技術(shù)，以達(dá)到清除外來毒物、藥物和體內(nèi)產(chǎn)生的各種生物致病因子的最佳效果，這也是我們可以參考的地方[10]。綜上所述，患者通過該治療可以盡快恢復(fù)健康，從而提高患者的治療有效率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-02-07）