兩種手術方式治療不穩定型股骨轉子間骨折的比較

徐新清++元占璽

[摘要] 目的 評價雙極人工股骨頭置換術與股骨近端防旋髓內針內固定術治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的臨床療效。方法 收集2012年8月—2013年7月應用雙極人工股骨頭置換術與AO股骨近端髓內釘一抗螺旋刀片內固定治療股骨轉子間骨折患者56例。比較兩組在手術時間、切口長度、出血量、住院時間、下地負重時間及Harris功能評分等方面的指標并做比較分析。 結果 兩組術后髖關節功能優良率差異無統計學意義（P>0.5）。股骨近端防旋髓內針內固定組手術時間、切口長度均較短，出血量較少，差異有統計學意義（P<0.5），但住院時間、下地負重時間上髖關節置換組優勢更明顯，差異有統計學意義（P<0.5）。兩組術后均未出現髖內翻、壓瘡、內固定物松動斷裂、股骨干股骨頸骨折、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發癥。 結論 兩種手術方式均是治療高齡患者轉子間不穩定骨折的有效方法。股骨近端防旋髓內針內固定術治療老年伴內科基礎相關基礎疾病的不穩定型股骨轉子間骨折，手術時間短，出血量少，術后功能恢復滿意，降低手術風險，大大提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；人工股骨頭置換；AO股骨近端髓內釘一抗螺旋刀片內固定（PFNA）；老年人

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（a）-0049-03

Comparison between two methods for treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients

XU Xinqing YUAN Zhanxi

Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Taiyuan 030024，China；2.Corresponding author：Yuan Zhanxi，the Vice President of Yangquan coalmine group general hospital，Yangquan 045000，China.

[Abstract] Objective To evaluate a reasonable treatment for unstable intertrochanteric Fractures in the elderly patients by comparing the effects of the bipolar hemiarthroplasty and the proximal femoral nail antirotation（PFNA） fixation. Methods To collect 56 patients of unstable intertrochanter fracture of femur from August 2012 to July 2013，who treated with bipolar hemiarthroplasty or PFNA fixation. Comparison was made between the two treated groups in terms of the hospital stays，the length of the incision，the blood loss during the surgery，the duration of the surgical procedure，the time for bed rest postoperatively and Harris hip score. Results The differences in Harris hip score between the two groups were not statistically significant（P> 0.05）. Compared with the PFNA fixation group，the hemiarthroplasty group experienced shorter time of the hospital stay and the bed rest postoperatively，but it had longer incision length，longer operation time，and more blood loss during the surgery .The differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）.Neither of the two groups were found coxavara， bedsore， loosening of internal fixation， fracture of femoral shaft or femoral neck， deep vein thrombosis or other complications. Conclusions Both of the two methods are proper treatment methods for the unstable intertroehanterie fractures in the senile patients. PFNA fixation has advantages of shorter operation time，less blood loss and satisfactory functional recovery for unstable intertroehanterie hip fractures in the senile patients， obviously improving the quality of life of patients.endprint

[Key words] Intertrochanteric Fractures；Bipolar hemiarthroplasty；Proximal femoral nail antirotation；Aged

隨著我國進入老齡化社會，股骨轉子間骨折在老年患者尤其是合并骨質疏松癥患者中發生率較高，因而成為股骨轉子間骨折的高危人群，且多為粉碎性或不穩定性。有研究表明[1]，手術內固定治療運用于伴有骨質疏松等各種內科基礎疾病的老年患者表現為其對內固定物的把持能力較差，易松動等。但僅采取保守治療，患者又極易出現墜積性肺炎、泌尿系統感染、褥瘡以及栓塞等并發癥，而這又是導致該類患者早期死亡的主要原因，即使度過危險期也影響患者日后的生活能力和生存質量。因而選擇積極有效的手術方式成為臨床關注的重點，該研究回顧性研究運用雙極人工股骨頭置換術與股骨近端防旋髓內針內固定術（Proximal Femoral Nail-A，PFNA）兩種方法治療56例不穩定股骨轉子間骨折的療效對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年8月—2013年7月應用雙極人工股骨頭置換術與AO股骨近端髓內釘一抗螺旋刀片內固定治療股骨轉子間骨折56例。雙極人工股骨頭置換組（A組）26例，男16例，女10例；年齡70歲～87歲。摔傷所致19例，交通事故7例；均為閉合性骨折。根據AO分型，A2型20例，A3 型6例。PFNA內固定組（B組）30例，男18例，女12例；年齡68歲～84歲。摔傷所致21例，交通事故9例；均為閉合性骨折。根據AO分型，A2型23例，A3 型7例。

1.2 手術方法

手術采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻。一般在入院后3～5天進行手術。

A組側臥位，取髖關節后外側切口，常規顯露髖關節，切開關節囊后，視骨折情況盡量保留股骨頸部。于小轉子上方1.2cm處斜形截骨，測量股骨頭大小，選擇合適人工股骨頭。保留大小轉子及其附著軟組織，保留臀中肌附著的大粗隆骨塊，清除髖臼窩內殘留的軟組織。可以在髓腔銼支撐下復位大、小粗隆骨折塊，用鋼絲穿孔捆扎固定或以張力帶固定股骨近端，以保持髖部骨性結構的完整性和肢體的長度。確定前傾角及外展角度，按從小到大原則髓腔銼擴髓，選擇合適的骨水泥型股骨柄假體，并確保股骨頭中心與大粗隆頂端處在同一水平線上。最后沖洗并逐層關閉切口。

B組仰臥，健肢屈髖、屈膝外展，患肢牽引、內收、內旋10～15度糾正前傾角。常規消毒鋪巾，在C型臂X線機透視下復位骨折端，避免過度牽引和內翻畸形。自股骨大轉子尖向近端作5cm長切口，分離皮膚皮下筋膜組織，鈍性分離肌纖維確定大粗隆頂點，不剝離骨折斷端，閉合復位。按正位在大轉子頂點，側位在前中1/3，交界處置入導針并透視確認。保護軟組織，沿導針依次擴髓腔，沿導針插人PFNA主釘，調整主釘深度，C-臂機透視下了解復位情況。在瞄準器導向下沿股骨頸中軸打人導針，正位透視導針于股骨頸正中或中下1/3，深度在股骨頭下0.5～1.0cm，側位導針在股骨頸內正中，深度與正位相近，頭頂距<2cm。測量旋轉刀片長度，選擇適合螺旋刀片打入，瞄準器導向鎖定遠端螺釘，擰入尾帽，沖洗并逐層關閉切口。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪7～19個月，平均（10±2.5）個月。兩組術中、術后情況進行分析見附表。根據Harris評分標準：A組優12例，良8例，可2例，差1例，優良率86.96%；B組優14例，良12例，可3例，差1例，優良率86.67%。術后均未出現髖內翻、壓瘡、內固定物松動斷裂、股骨干股骨頸骨折、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發癥。

表1 兩種手術方式治療股骨轉子間骨折患者術中、術后情況比較（x±s）

3 討論

股骨轉子間骨折是常見于老年患者的損傷，且多伴有骨質疏松癥。有研究表明，若不及時固定且選擇穩定固定方式，1年內死亡發生率甚至達到15%～20%[2]。近年來手術已廣泛應用于股骨轉子間骨折，隨著內固定材料的不斷研發，手術效果也較前明顯提高，減少了并發癥發生，提高了患者的生活質量。而采取何種內固定方式，仍然存在諸多爭論[3]。

PFNA是目前治療股骨轉子間骨折牢靠的髓內固定方式，它不剝離骨折端骨膜和軟組織，不強求解剖復位，保護了骨折端生物環境。它的螺旋形刀片與股骨頭內的骨質有著更佳的契合性，刀片在打入過程中，刀片旋轉、填壓骨質，其尖端寬大的接觸面積與夯實的骨質之間形成牢固的錨合力，使股骨頭頸獲得堅強的內固定。對于不穩定的轉子間骨來說更容易獲得生物力學上的穩定性[4]。李連銘[5]觀察結果揭示PFNA特別適合不穩定性骨折的治療，尤其適合應用于高齡、基礎疾病較多的老年人。有學者對比PFNA和股骨頭置換治療不穩定型老年粗隆間骨折的療效，揭示生存時間長的患者更適合PFNA手術治療，而且骨質疏松并不是PFNA手術的禁忌證。

從該研究結果來看，雙極股骨頭治療高齡不穩定型粗隆間骨折，與PFNA組對比發現，術后即可獲得假體初期穩定，能早期下地負重行走，降低了各種并發癥的發生率。元占璽等[6]觀察研究發現，加長柄假體（180～220 mm）使柄的遠端達到股骨有支持強度部分（超過70 mm）固定，能使假體達到穩定的固定，從而患者臥床時間短，并發癥少。但手術切口長度、術中出血量均較大，手術時間也較長，手術過程往往需修復股骨距，部分骨折碎片需鋼絲或縫線綁定，以保持后內側皮質的穩定性，操作復雜。該研究術后髖關節功能優良率上兩種術式療效無明顯差異。Dong等[7]通過隨訪12～36個月，比較人工股骨頭置換與gamma釘固定治療老年轉子間骨折療效，結果在并發癥和髖關節功能優良率上二者無明顯差異。即便如此，但有報告表明，盡管人工股骨頭置換手術過程簡單，下地早，但也可能帶來假體松動下沉、多年后有做翻修手術的可能，如果感染將是極大傷害，嚴重影響患者生活質量[8]。endprint

綜上所述，結合本病例回顧性研究結果，對于老年不穩定性股骨轉子間骨折患者的治療，人工髖關節置換術應用多在PFNA術使用之前，但后期臨床治療中PFNA 術因其能夠在不增加術后并發癥發生率的基礎上以較小的手術創傷、較短的手術時間完成手術，同時患者術后也能早期下地活動，故治療上以PFNA術為多，而人工髖關節置換術多用于股骨頭、頸部等髖部骨折患者。在這基礎之上，關注術后隱性失血、術后飲食及術后康復鍛煉的重要性，能很大程度上促進患者的康復，大大提高生活質量。

[參考文獻]

[1] VekrisMDI，ykissasMG，Manoudis G，et al. Proximal screws placement in intertrochanteric fractures treated with external fixation，comparison of two different techniques[J].Orthop Surd Res，2011，22：6-48.

[2] 梁雨田，郭義柱，唐佩福，等.全髖關節置換術治療高齡患者髖關節疾病合并非穩定性股骨粗隆間骨折[J].中華外科雜志，2008，46（12）：955-956.

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[4] 王傳學，杜秀藩. 雙極人工股骨頭與PFNA在不穩定型股骨粗隆間骨折的療效[J].中華關節外科雜志：電子版，2014，8（4）：492-496.

[5] 李連銘.動力髖螺釘與股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折療效比較[J].天津醫藥， 2012，40（4）：398-399.

[6] 元占璽，郭愛軍，戈龍生，等.股骨粗隆部加長柄股骨假體置換治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（1）：62-63.

[7] Dong L，Liao W. Treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture in elderly patients with rebuild septum bronchiale in artificial femoral head replacement[J].ZhongguoXiu Fu Chong JianWaiKeZaZhi，2009，23：773-776.

[8] 王磊，呂剛，曹陽，等.PFNA和股骨頭置換治療不穩定型老年粗隆間骨折的療效[J].中國老年學雜志，2013，33（21）：5288-5290.

（收稿日期：2014-12-03）endprint