基層醫院實施腦梗死臨床路徑變異因素分析

孫沖等

[摘要]目的分析基層醫院急性腦梗死臨床路徑的變異因素。方法選擇進入臨床路徑管理的腦梗死患者112例，對其臨床資料進行回顧性分析，統計變異因素。結果按照臨床路徑計劃進行或達到預期結果者80例，未按照臨床路徑計劃進行或未達到預期結果者32例，變異率為2857%。32例未按照臨床路徑計劃進行達到結果的患者，其中有17例（5312%）是患者本身的原因，7例（2188%）與醫務人員有關，8例（2500%）與醫院系統有關。結論基層醫院腦梗死臨床路徑變異與患者、醫務人員、醫院系統關系密切，及時發現，分析原因，進一步加強及改進管理，可減少變異的發生。

[關鍵詞]基層醫院；腦梗死；臨床路徑；變異性分析

中圖分類號：R7433文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2015）04_0312_03

doi：103969/jissn1009_816x20150417腦梗死是嚴重危害人類健康的疾病之一，其發病率、致殘率和死亡率一直居高不下，而且其直接和間接的醫療花費以及由此造成的人財物損失也給我國帶來了沉重的經濟負擔；基層醫院神經科醫師對腦梗死發病早期患者進行規范化管理即臨床路徑管理至關重要。臨床路徑是一種質量-效益型醫療管理形式，可依據疾病的進展、恢復等情況，對患者進行效果的分析、評估，通過加強對醫護人員診療行為的管理及優化醫療服務流程、提高醫療質量和療效，其臨床診療過程中發生的變異情況進行分析，確認及改進引起變異的因素，是臨床路徑實施過程中持續改進完善的重要過程及關鍵步驟，直接影響臨床路徑的實施效果。目前關于基層醫院實施腦梗死臨床路徑變異因素的研究報道較少；本文通過收集112份急性腦梗死臨床路徑，分析實施腦梗死臨床路徑中的變異因素，制定改進措施，完善其臨床路徑。現將結果報道如下。

1資料與方法

11一般資料：選擇2012年1月至2013年12月在我院住院治療的急性腦梗死患者，診斷標準符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》，腦梗死牛津社區卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型參照英國Bamford等提出的OCSP進行診斷。既往史積分及伴發疾病積分方法參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》附件《伴發疾病評分及既往史評分》標準。納入標準：符合上述診斷標準，經頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實，第一診斷為急性腦梗死；住院時間≤14d；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：合并腦實質或蛛網膜下腔出血；在入院后因各種原因未能按臨床路徑進行管理者；合并有其他重要臟器嚴重疾患轉科治療者；病歷資料欠完整者；出院后失訪者。

12方法：

121腦梗死臨床路徑的建立和實施[1]：所有患者按臨床路徑模式接受治療和管理。按照衛生部腦梗死臨床路徑制定流程，具體包括：成立臨床路徑制定小組，小組成員有科研小組長、護士長、主治或以上的專科醫師及專科護理人員組成，制定出臨床路徑管理內容，如治療、護理項目、檢查和化驗、飲食、運動、康復訓練、健康教育、出院計劃，以上項目均采用表格化線路圖表示，并以嚴格的時間來執行。臨床路徑包含診療行為均以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》、《中國腦血管病防治指南》等為參考依據。

臨床路徑預期結果及評價指標：納入病例嚴格按本院制定的臨床路徑進行醫療、護理和康復活動，并在臨床路徑信息管理軟件系統中監測每日目標完成情況，按照路徑表時間內進度順利完成整個路徑流程，達到治療及康復的目的[2]。評價指標：患者住院醫療費用是否減少、住院時間是否縮短及患者滿意度是否提高等。

122臨床路徑的變異因素統計：臨床路徑的變異因素主要是指患者在接受治療的過程中，出現偏離臨床路徑程序的情況。根據變異性質將其分為正性變異因素與負性變異因素。本研究針對臨床路徑的變異因素進行統計。

13統計學處理：所有數據采用SPSS170統計軟件包進行處理，計數資料采用百分比表示。

2結果

按照臨床路徑計劃進行或達到預期結果者80例，未按照臨床路徑或未達到預期結果者32例，變異率為2857%。其中有17例（5312%）是患者本身的原因導致患者自己退出或無法進行計劃；7例（2188%）與醫務人員有關，具體表現為醫護人員不認真執行查對、臨床路徑記錄不全，病例未及時完成，馬虎大意使得用藥錯誤等，最終使患者偏離標準的臨床路徑而無法正常完成計劃；8例（2500%）與醫院系統有關，具體表現為醫院各個部門之間缺乏有效溝通，相關科室會診不及時，設備投入不夠、雙休日無法進行及時檢查等，導致患者檢驗結果無法及時送到臨床科室，患者疾病加重或出現不可挽回的損失而出現變異。見表1、表2。

表1變異因素調查結果

可避免負性變異提前出院2（625）增加其他檢查2（625）醫護溝通不良3（937）臨床路徑記錄不規范2（625）雙休日部分檢查不做4（125）相關科室不能及時出報告2（625）拒絕部分檢查3（937）推遲出院1（313）無法配合醫護指導2（625）病歷書寫未及時完成2（625）相關科室會診不及時2（625）患者心理狀態2（625）不可避免負性變異合并基礎疾病推遲出院3（937）住院期間出現并發癥2（625）3討論

臨床路徑的變異是指患者接受診療服務的過程中，與設定的標準臨床路徑與實際實施過程中出現偏離臨床路徑程序的現象，稱之臨床變異[3]。根據變異的性質分為正性變異和負性變異，負性變異可以分為可控的負性變異和不可控的負性變異[4]；變異的產生主要來源于臨床路徑表單的制定是否合理，是否切合本地區本院的實際情況，臨床路徑實施過程中由醫院、醫務人員及患者三方參與，由于患者的個體差異及疾病本身的動態性、發展性等一些不可預測因素，會出現一些偏離臨床路徑的變異。首先，變異因素調查結果顯示：患者疾病因素是引起變異的主要因素，由于腦梗死的病因復雜，危險因素較多，如高血壓、糖尿病、冠心病以及腦供血動脈狹窄等，對這些危險因素的篩查及干預，以及請相關科室會診會增加臨床路徑的變異情況，延長住院天數、增加住院費用；所以在準入和排除標準中要對并發癥加以控制，做好臨床路徑告知工作，合理安排診療流程。針對病情變異，要進行病情分型，細化臨床路徑方案。其次，其中來源于醫院系統和醫務人員導致的變異是可控性變異；可控制的負性變異是指已經發生的不合理因素，但可以通過采取相應措施避免以及改進，是屬于通過強化管理措施可以杜絕的變異；醫院系統可從管理上改進，如采取獎勵措施鼓勵臨床檢驗等輔助科室全天候服務，保證患者的化驗、檢查能夠如期進行，或者采用周末輪休制，周末可以辦理出院及各項相關檢查減少無效住院天數；醫院在管理上加強醫院各個部門之間的溝通與協作，實行信息化管理以及數據共享，進一步完善流程。與醫務人員相關的變異：如變異的記錄不完整、記錄有缺失；臨床人員對臨床路徑工作認識不夠，對路徑標準掌握不統一、不全面。因此，如何設計更為合理的記錄單，醫院信息系統如何更合理地進行資料收集等，都有助于變異管理[5]；醫管人員認知的差異，亦需在臨床實踐中不斷學習和改進，并加強醫護人員與患者溝通，關注患者心理、情感等方面的需求[2]。最后，針對變異性進行系統化的分析，能夠發現問題，不斷修改及完善路徑；本研究發現，如住院期間發生院內感染或入院當天不能確診等均可能使腦梗死患者發生住院時間長，風險加大。醫院感染可能會引發新的疾病，需要額外的治療措施和醫療資源，延長病情恢復時間，在制定臨床路徑時，應按照有無醫院感染患者的住院時間來確定合理的住院時間。為了縮短患者的住院時間，應采取必要的措施提高疾病診斷水平，最大限度地縮短患者入院后確診的時間。這些危險因素都是可控制的，即可以通過實施臨床路徑來預防和減弱。本研究發現，入院時病情較嚴重、有并發癥也是造成腦梗死患者住院時間延長的重要危險因素，但這些因素是很難或無法進行人為控制的，所以應在制定臨床路徑時考慮到上述情況，不應推行統一的臨床路徑[6]。實行個體化及高效合理的醫療管理模式；但并不是每個進入臨床路徑的患者都會沿著臨床路徑的預定的流程順利康復，由于患者的個體差異和治療結果的不可預測性原因，會出現一些偏離臨床路徑的變異。所以對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，只有對變異進行有效的管理，才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數、降低醫療費用、提高醫療質量作用。

單病種管理臨床路徑治療急性腦梗死在我國基層醫院應該有良好的應用前景，但治療中有一些問題尚未得到很好的解決，臨床路徑的開展，特別是變異因素的良好控制，既能保證并持續改進醫療質量和工作效率，又能控制醫療成本及降低醫療費用，可逐漸應用于廣大基層醫院。

參考文獻

[1]楊江勝，朱祖福，張慧萍，等.臨床路徑在急性腦梗死中的應用分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（10）：1178-1179.

[2]藍曉燕，藍秀娟.基層醫院實施臨床路徑診療的變異分析[J].中國基層醫藥，2013，20（19）：2981-2982.

[3]吳雁，李金晏.社區腦梗死臨床路徑變異因素研究[J].中國保健營養，2013，（9）：4975.

[4]李建華，隗和紅，付立臣，等.臨床路徑管理在短暫性腦缺血患者中的初步應用及變異分析[J].中國病案，2014，15（6）：38-40.

[5]曹艷佩，楊曉莉，馬昕，等.腦梗死臨床路徑變異因素回顧分析[J].中國衛生質量管，2011，18（5）：16-17.

[6]劉振紅，曹志輝，魯安康.腦梗死患者住院時間影響因素分析[J].山東醫藥，2010，50（26）：110.