左西孟旦治療慢性肺心病急性加重期患者85例臨床觀察

周敏等

[關鍵詞]左西孟旦；慢性肺心病；療效

中圖分類號：R5415文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2015）04_0330_02

doi：103969/jissn1009_816x20150424慢性肺源性心臟病（chronic pulmonary heart disease，CPHD）簡稱肺心病，是我國常見病，急性發作時常導致心力衰竭，病情多危重，病死率較高[1]。臨床常規的強心利尿治療方法效果不理想[2]。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑和KATP通道開放劑。與其他正性肌力藥相比，它在提高心肌收縮力擴張外周血管和冠狀動脈血管同時，不增加心肌耗氧量[3]。目前在臨床上主要應用于治療急、慢性心力衰竭、心源性和感染中毒性休克以及成人心臟手術圍術期的過渡性治療。本文在CPHD急性加重期給予左西孟旦治療，以觀察其治療效果。

1資料與方法

11一般資料：入選本院呼吸內科2012年3月至2014年12月入住的經一般治療無效的CPHD急性加重期患者85例，年齡51～78歲，平均（6223±754）歲，其中男50例，女35例，將患者分成觀察組45例，對照組40例。CPHD急性加重期診斷按照中華醫學會呼吸病學會2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準[4]，排除標準：嚴重肝、腎功能不全；甲狀腺功能亢進癥、貧血；高血壓性心臟病、冠心病、原發性心肌病等其它器質性心臟病；惡性腫瘤；低血壓，低血鉀。

12治療方法：患者均應用廣譜抗菌藥物進行治療，對于呼吸道阻塞患者給予解痙、排痰處理、以及糖皮質激素及利尿劑、適當使用血管擴張藥等治療1周，感染情況有所好轉，表現為體溫下降、咳痰減少、高敏C反應蛋白水平下降，但氣喘胸悶、肺部音、浮腫、BNP等心功能指標仍無明顯好轉。在此基礎上對照組上給予多巴酚丁胺25μg/（kg·min）進行靜脈微泵治療，根據患者心率血壓情況，如無副作用逐漸加至5～10μg/（kg·min），共維持治療72小時，觀察組給予靜脈注射左西孟旦（悅文，齊魯制藥有限公司生產），負荷劑量為12μg/kg，注射10min；再以01μg/（kg·min）的速度靜脈微泵注射，1小時后根據心率和血壓情況增加到02μg/（kg·min），微泵持續23小時。兩組均心電、血壓監護。檢測治療前及治療7天后兩組患者動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）及左心室、右心室射血分數（LVEF、RVEF）、二尖瓣血流舒張早期最大流速與舒張晚期最大流速的比值（E/A）等血流動力學變化；比較兩組B型腦鈉肽（BNP）水平。

13治療效果判斷：參照中華醫學會2006年制定的《臨床診療指南》呼吸與循環分冊中的肺心病治療效果判斷：顯效：咳喘、呼吸困難、胸悶、肺部音基本消失、腫大肝臟回縮、肢體水腫明顯消退、心功能提高2級；動脈血PaCO2下降>20mmHg，PaO2上升>20mmHg；有效：以上癥狀、體征部分減輕，心功能提高1級，血氣分析PaCO2下降<20mmHg，PaO2上升<20mmHg；無效：治療前后無變化或加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

14統計學處理：采用SPSS160統計學軟件。計量資料用（x-±s）表示，兩組均數比較采用t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

21兩組患者療效比較：見表1。觀察組治療后總有效率9333%，顯著高于對照組總有效率7000%（P<001）。

3討論

CPHD是由于肺組織、血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，而致肺血管阻力增加，繼而肺動脈高壓，低氧血癥、肺結構和功能的改變、肺血管收縮及局部血栓等多種原因導致右心室肥大和肺動脈高壓，最終導致右心室擴張或肥厚引起右心衰竭的心臟病[5]。CPHD急性加重期由于感染導致嚴重缺氧及二氧化碳潴留，紅細胞增多和免疫球蛋白增加，易發生微循環障礙，加重組織缺氧，從而誘發或加重肺動脈高壓，導致了右心衰竭，同時細菌內毒素、缺氧，微循環障礙等可出現左心室心肌收縮舒張功能均下降，發生左心功能不全。因此慢性肺心病合并心力衰竭患者的預后不良。目前臨床上常規的治療主要有抗炎、強心、利尿、擴血管等治療措施。本研究中患者經應用抗菌藥物進行治療，給予解痙、排痰處理、以及糖皮質激素及利尿劑、適當使用血管擴張藥等治療后，感染情況有所好轉，但氣喘胸悶、肺部音、浮腫、BNP等心功能指標仍無明顯好轉，我們認為與心室收縮功能不全有關，有使用正性肌力藥的指征。而CPHD急性加重期常伴有缺氧、電解質代謝紊亂，因而對洋地黃的敏感度升高，安全性減低，較易發生中毒嚴重時可致猝死，因此對洋地黃的應用需謹慎，而長期用米力農治療心力衰竭，會增加患者死亡機率[6]，也不宜常規應用。

左西孟旦是一種新型鈣離子增敏性強心藥物[7]，可結合心肌纖維上的肌鈣蛋白C（TnC）氨基酸氨基末端，增加TnC與鈣離子復合物的構象穩定性。而左西孟旦作用發生在收縮期，對舒張功能的影響小。同時左西孟旦只是鈣離子增敏劑，細胞內鈣離子濃度不會增加，所以不增加心肌耗氧[3]，加上左西孟旦有擴張血管作用，因此我們將其用于治療CPHD急性加重期。本文中左西孟旦治療組總有效率達到93%，顯著高于多巴酚丁胺治療組（P<001）；除癥狀的改善外，判斷心肺功能的客觀指標也顯著改善，兩組左、右心室EF均明顯改善，且舒張功能也得到顯著的改善，BNP也明顯下降，都以左西孟旦改善更顯著（P<005）；Poelzl等[8]的研究認為左西孟旦除了增加左、右心室收縮力外，還可以降低肺毛細血管契壓（PCWP），而右心室搏出作功增加意味著其病理生理機制是右心室收縮增強，而不是后負荷降低；同時也有研究曾報告2例特發性肺動脈高壓合并右心衰竭患者出現左西孟旦誘導肺動脈收縮壓升高的病例[9]。所以左西孟旦對肺血流動力學的影響是有爭議的。但本文發現經左西孟旦治療的患者心功能顯著改善的同時，低氧和二氧化碳潴留的情況得到了顯著的改善，與對照組比較有統計學意義（P<005）。所以我們認為肺動脈高壓也得到了相應的改善，這可能與左西孟旦的直接擴張肺血管的作用或者與左心功能的增強，肺靜脈壓力的降低有關，但這仍需要進一步的右心導管測壓來確定。

參考文獻

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[3]Godeny I， Pollesello P， Edes I， et al Levosimendan and its metabolite OR_1896 elicit KATP channel_dependent dilation in resistance arteries in vivo[J]Pharmacological Reports，2013，65（5） ：1304-1310

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[6]BHAT G Predictors of clinical outcome in advanced heart failure patients on continuous intravenous milrinone therapy[J] ASAIO J，2006，52（6）： 677-681

[7]張明惠，杜新平，李玉芬左西孟旦在難治性心力衰竭中的應用[J]山東醫藥，2012，52（1）：76-77

[8]Poelzl G， Zwick RH， Grander W， et al Safety and effectiveness of levosimendan in patients with predominant right heart failur[J] Herz，2008，33（5）：368-373

[9]Cavusoglu Y， Beyaztas A， Birdane A， et al Levosimendan is not effective in reducing pulmonary pressures in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension： report of two cases[J] Cardiovasc Med，2009，10：503-507