漸進調整和改革醫保個人賬戶

■文/王宗凡

漸進調整和改革醫保個人賬戶

■文/王宗凡

在特定的歷史條件下，我國職工醫保中引入了個人賬戶。不過，隨著時間的推移，個人賬戶的弊端也日益凸顯。當前，在提升全民醫保質量、發揮醫保在醫改中的基礎性作用的新形勢下，有必要逐步調整和改革個人賬戶制度。

個人賬戶利弊

自實行職工醫保改革以來，有關個人賬戶的爭議一直不斷。2010年出臺的《社會保險法》中有關職工醫保的表述中不再提及統賬結合，醫保個人賬戶的爭論再次興起。不過，認識和評價醫保個人賬戶，還須將其置于我國特殊的歷史背景之中。毋庸置疑，在從公費勞保醫療向社會醫療保險轉軌的改革過程中，職工醫保引入個人賬戶曾經有著積極的意義，也發揮了重要作用。一是培育了個人責任意識和個人自我約束意識。職工醫保改革中引入個人賬戶，通過個人繳費并將其與部分單位繳費一同劃入個人賬戶，以及劃定個人賬戶支付小病費用的支付責任、個人賬戶用完需要個人自付的政策安排，發揮了明確個人的醫保繳費責任、培養個人自我約束意識的作用。二是大大減輕了醫保經辦機構的管理壓力。改革過程中新建立的醫保經辦機構管理人員有限、專業化水平不高、管理經驗欠缺，根本無法承擔起數量龐大、非常容易產生道德風險的門診醫療服務的監管責任。門診保障采用個人賬戶的方式，則將醫療機構自我約束不合理門診醫療服務的責任交由個人承擔，而將醫保經辦機構從復雜的門診醫療服務監管中解脫出來、專心致力于住院和門診大病的醫療服務監管。如果當時在醫保經辦機構管理能力非常弱的情況下同時建立門診統籌和住院統籌，很有可能因為無法對門診醫療服務進行強有力的監督管理而導致不合理門診醫療服務的大量增加，從而危及醫療保險基金安全和新建立的醫療保險制度的平穩運行。

在肯定個人賬戶在制度轉軌過程中的歷史作用的同時，更要清醒地看到個人賬戶自身的缺陷和實際運行中產生的弊端和問題。

個人賬戶不能化解門診費用風險。個人賬戶只能個人使用，不能互助共濟。因此，個人賬戶無法化解不確定的門診醫療費用風險，對于老年人、體弱多病者、慢性病患者來說，個人賬戶根本不夠用，需要個人自付大量的費用，造成沉重的個人負擔。盡管各地將部分門診大病納入統籌基金的支付范圍，但門診大病數量有限，范圍之外的其他門診疾病的費用風險仍然得不到化解。此外，為了獲得醫保基金的報銷，一部分人以住院取代門診治療，導致住院率的不合理上升，也造成了醫保基金的大量浪費。

個人賬戶削弱了統籌基金的互助共濟作用。職工醫保基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成。將一部分醫保基金劃入個人賬戶，必然會減少統籌基金的總量，從而影響到統籌基金發揮互助共濟、分散風險的作用。隨著人口老齡化的日漸加重，醫保基金劃入的個人賬戶的比重也在增加（退休人員個人賬戶劃入比例高于在職職工），從而不斷削弱統籌基金的保險能力。從全國來看，2013年，職工醫保單位繳費有27.1%劃入了個人賬戶，加上個人繳費的部分，個人賬戶基金收入大約占職工醫保基金總收入的40%以上。少數省份甚至超過一半的醫療保險基金劃入了個人賬戶。不少統籌地區已經出現了統籌基金當期赤字，除了醫療費用增長過快、人口老齡化等因素外，個人賬戶占用過大的醫療保險基金份額也是重要原因之一。

個人賬戶沉淀過多，造成醫療保險資源大量閑置。個人賬戶的支付責任主要是門診小病，但每個人門診需求差異巨大。經常患病看門診的人個人賬戶不夠用，但相當大比重的年輕、健康人群個人賬戶基本不用或用的很少，大量個人賬戶資金積累沉淀下來。2013年，全國職工醫保個人賬戶基金累計結余多達3323億元。在目前企業社會保險負擔較重的情況下，大量個人賬戶基金的積累沉淀實際上是有限醫療保險資源的閑置和浪費。另外，由于個人賬戶不能用于其他用途，個人賬戶的大量積累反而會刺激人們不合理的醫療消費，從而又增加不必要的醫保基金支出。

個人賬戶不利于引導有序就醫秩序的建立。個人賬戶屬于個人所有，醫保經辦機構雖可限制個人賬戶必須用于醫療消費，但卻沒有政策和管理手段來限制個人的就醫選擇，因此個人賬戶下門診就醫只能呈現不受約束和引導的自由就醫狀態。在大醫院醫療服務提供能力高于基層醫療機構的現實條件下，自由就醫直接導致了就醫越來越向大醫院集中，由此又弱化了基層醫療機構的服務提供能力，大醫院與基層醫療機構服務能力差距的拉大反過來又造成人們就醫進一步的向上集中，從而形成惡性循環。從現實情況來看，由于人們醫學知識的欠缺和對醫療機構、醫生的不熟悉，自由就醫往往造成人們盲目和無序就醫，這樣既不利于人們找到合適的醫療機構和醫生，也會因無序就醫、特別是就醫盲目向大醫院集中造成大量醫療資源和醫保資源的浪費。從國際經驗來看，實行社區首診、逐級轉診才能實現有序就醫，而社區首診、逐級轉診必須以門診統籌為前提。只有建立門診統籌，并依托門診統籌支付費用的經濟手段才能促使和約束人們到社區首診，由此形成逐級轉診、分級醫療的有序就醫格局。

向門診統籌轉化是大勢所趨

社會醫療保險的本質特征就是互助共濟，在較大人群范圍內分散和共擔疾病風險，實現社會公平。而個人賬戶最大缺陷就是不能互濟、缺乏公平。個人賬戶不具備社會保險互助共濟的基本特征，決定了它只是我國醫保制度轉軌過程中的一個過渡性安排。從長遠來看，隨著職工醫保制度的逐步完善和成熟，沒有互助共濟的個人賬戶終將被具有互助共濟功能的門診統籌所取代。

當前，我國醫療保險制度建設的現實環境已經發生了很大變化，這為調整和改革個人賬戶、建立門診統籌創造了有利的基礎條件。首先，我國已經實現了全民醫保，醫保發展將從“人人享有醫保”轉向“人人享有更加充分和完善的醫保”，調整和改革個人賬戶制度將成為完善醫療保險制度的重要內容之一。其次，醫保經辦機構醫療服務管理能力不斷提高和成熟，管理的信息化水平也大幅提高，使得醫保經辦機構已經初步具備了監督管理復雜的門診醫療服務的能力。第三，城鄉居民醫保門診統籌已經普遍建立，也為門診統籌政策設計和門診醫療服務管理積累了大量經驗。

職工醫保制度已經有近20年的歷史，統賬結合的醫保制度早已普遍建立起來，已經覆蓋了2.7億職工。其中的絕大多數職工都擁有自己的個人賬戶，且相當多職工的個人賬戶擁有比較大的資金積累。因此，立即取消個人賬戶，勢必會引起這個龐大的利益人群（特別是年輕、健康、個人賬戶積累較多的人群）的不滿和反對。更為重要的是，目前職工醫保制度尚未建立可以承擔門診費用支付責任的門診統籌。如果在取消個人賬戶的同時，又沒有門診統籌的跟進，就意味著福利縮減、待遇下降。這種單純降低福利的做法很難為社會所接受。基于兼顧既得利益、制度平穩過渡和避免社會矛盾的考慮，應該采取漸進的方式逐步調整和改革個人賬戶。總的來說，調整和改革職工醫保個人賬戶的思路應該是：在不削減個人醫療福利的前提下，通過個人賬戶的逐步弱化和淡化、同時提供不斷增強的門診統籌來推進。也就是說，通過個人賬戶的不斷弱化和門診統籌的不斷增強這樣一個此消彼長的漸進過程，最終用完善的、待遇較高的門診統籌（包括將按病種設置的門診大病也納入門診統籌）來替代個人賬戶，將統賬結合的職工醫保制度轉變成住院和門診都納入單一的社會統籌提供費用保障的更完整的醫保制度。

調整個人賬戶政策的建議

在逐步弱化個人賬戶、建立門診統籌的過程中，個人賬戶還將存在相當長的時間。在繼續維持現行職工醫保統賬結合基本格局不變的背景下，就需要對現有的個人賬戶政策進行一定的調整，以便更好發揮個人賬戶的積極作用。

控制和縮小個人賬戶規模。如前所述，由于個人賬戶占用了越來越大的醫保基金，使得統籌基金的支付壓力也越來越大。為此，非常有必要控制和縮小個人賬戶的規模，以提高統籌基金所占的比重，助其發揮更大的互助共濟作用。控制和縮減個人賬戶規模可采用劃入比例降低但絕對額仍略有增加或持平的方式。也就是說，小幅降低單位繳費劃入個人賬戶的比例（個人繳費仍然全部劃入個人賬戶），使得降低劃入比例后仍然能夠讓個人賬戶的總額度比上年略有增加或持平，從而降低控制和縮減個人賬戶規模的社會阻力。目前，很多地方職工醫保單位繳費劃入個人賬戶的比重超過了政策規定的30%，應當首先堅持不要超過政策規定的標準，其次應當進一步控制和縮小個人賬戶規模。

提取部分個人賬戶資金，用于建立門診統籌。在控制和縮減個人賬戶規模的基礎上，可以進一步從個人賬戶中劃出一部分基金用于建立門診統籌。有條件的地區也可以從統籌基金中拿出一定的資金，通過個人賬戶和統籌基金的共同籌資來增加門診統籌的籌資水平，以此來提高門診統籌的待遇水平。職工醫保門診統籌也應堅持社區首診，在促進分級醫療、有序就醫、調節醫療服務資源配置方面發揮一定的積極作用。在建立職工醫保門診統籌的初始階段，由于籌資水平低，只能為低端的普通門診費用（設置不太高的封頂線）提供報銷，原有的門診大病統籌需要繼續保留。隨著門診統籌籌資水平、待遇水平的逐步提高，可考慮將部分門診大病（如費用不是特別高的慢性病）并入門診統籌，逐步縮小門診大病的范圍。

放寬個人賬戶的使用范圍。即使控制和縮減個人賬戶規模，仍然會有相當大比例參保人（年輕、健康）的個人賬戶有比較大的資金積累。因此，為了釋放過高的個人賬戶積累、促進個人賬戶的合理使用，可以適度放寬個人賬戶的使用范圍，允許參保人在支付本人的醫療費用之外，用個人賬戶資金支付與醫療相關的其他項目費用，特別是有互助共濟功能的保險項目。一是允許用個人賬戶積累繳納大額醫療互助（用于解決封頂線之上的醫療費用負擔）的費用以及補充醫療保險、商業醫療保險、商業護理保險的保費；二是允許個人賬戶積累用于支付家庭成員參加居民醫保的費用；三是允許個人賬戶積累部分用于支付本人及其家庭成員需個人支付的醫療費用，包括醫保目錄外項目的費用。也就是說，將個人賬戶轉變成家庭賬戶、家庭成員共有，在家庭的小范圍內發揮互助共濟作用。

加強對個人賬戶使用的管理監督。在由個人賬戶支付門診費用的情況下，往往不易改變人們自由就醫、盲目就醫的格局，由此也滋生重復就醫、冒名刷卡就醫、甚至非法倒賣藥品的道德風險，造成醫保基金的大量浪費。因此，在放寬個人賬戶使用范圍的同時，也要通過供需雙方的約束，強化對個人賬戶使用的管理監督。一方面，通過開展實時監控和智能審核，加強對參保患者就醫行為的監管，防范就醫購藥的道德風險。可以利用功能越來越強大的醫保信息系統開展實時監控和智能審核，對每個參保人的門診就醫、購藥行為進行全面監控，以此來防范和減少上述道德風險行為甚至違法犯罪行為的發生。另一方面，通過支付制度改革，促使醫療機構和醫生主動控制不必要的門診服務。除了對門診統籌實行按人頭付費、門診大病實行按病種付費之外，也可以通過對醫療機構實行門診費用的總額控制來促使醫療機構和醫生主動減少不必要的門診服務和藥品的濫用。■

作者單位：人社部社保所