醫保與醫療質量管理相輔相成

■文/卜曉英

醫保與醫療質量管理相輔相成

■文/卜曉英

各醫院醫保辦起步從無到有，從不被重視到不重視不行，從與醫保經辦機構的互為對手到以群眾利益為最終目的和共同目標。長期的工作實踐，醫院醫保人開始逐步熟悉領會和掌握國家政策法規，又明了信息、物價、醫療質量、藥品、醫療器械等的各種法規和制度規定，并且責任意識也越來越強烈。對于醫院來說，無論醫保付費方式如何改變，唯一不能變的就是要確保醫療質量。所以，在醫保工作中，醫生的“一支筆”是所有問題的關鍵。除了掌握醫療技術之外，還要對國家法律法規、政府規章制度、行業標準法規等有一定程度的了解和掌握，尤其是要遵守醫保的相關規定和認真履行醫保協議，才能從源頭上把好醫療質量關，把好醫療費用關，與醫保經辦機構共同實現費用的合理支出。

案例面面觀

醫院醫保審核工作是把就診患者在醫院診療全過程中所發生的總費用進行分類，分別歸類于個人自費、個人自付、統籌基金結算等，屬于統籌基金結算的分期分批通過計算機網絡上報到醫保經辦機構進行核對。符合醫保規定要求的，醫保經辦機構會及時與醫院反饋結算費用，核對有問題的將暫緩直至拒付。在日常審核工作中，由于醫療工作的特殊性，對于每一份費用清單，除了床位費、護理費等無太大變化外，每個人都會因不同情況接受不同的治療，所以不可能將政策、規定以“一刀切”的方式簡單處理，但要符合合理診斷、合理治療、合理收費的原則。在實踐中，因為看問題的角度不同，醫保辦工作人員、醫生、護士以及患者考慮問題的重點就不同，筆者就從一位住院患者的就診實例，看看處于不同角度的不同思維。

患者金某某，女，28歲，因轉移性右下腹痛1天，以急性闌尾炎收入院。于2011年4月19日至7月12日在某院普通外科四病區住院治療。入院時診斷為腹膜炎、化膿性闌尾炎，入院當日行闌尾切除術手術，手術順利。術后第三天，患者訴腹痛較劇烈且伴惡心嘔吐，主診醫師查房后指示：患者腹痛考慮為術后胃腸道恢復欠佳，有腸管粘連、梗阻可能，給予禁食水，持續胃腸減壓，并給予抑酸、抗炎、補液、營養等對癥支持治療。術后第六天，患者CT檢查提示胰腺有腫脹，考慮為胰腺炎并給予醋酸奧曲肽抑制胰液分泌。5月4日，患者訴注射奧曲肽后惡心、嘔吐，不能緩解，于5月5日轉入消化內科一病區，初步診斷為急性胰腺炎，急性化膿性闌尾炎術后，繼續給予禁食水、靜脈補液、抑酸、抑酶、抗感染治療以及灌腸等處理后癥狀好轉，但進食后上腹部仍劇烈疼痛。后經院內聯合會診，意見為：先天性腸系膜扭轉不良，闌尾炎手術過程中部分腸道受到刺激以至于小腸扭轉、腸梗阻。患者于6月9日再次轉回普外四病區，6月20日行腹腔鏡下腸粘連松解術。術后患者病情逐漸穩定，恢復良好，至7月12日患者治愈出院。住院84天。

從患者角度來講，以下幾條是爭議點。以闌尾炎住院84天，想不通；闌尾炎住院共花費13.9萬元，想不通；自費藥品使用較多，事先沒有告知；對胰腺炎診斷有疑問。因此，很容易引發醫療糾紛。

從醫生角度來講，需要考慮的方面包括：其為急診醫保病人，醫保手冊是否查看；合理診斷、合理治療、合理收費；認真落實醫政管理核心制度；按醫政要求認真書寫病歷；轉科治療幾次，各科間的會診記錄存檔；檢驗項目及報告對診療的分析要有記錄；病情告知、知情同意、自費協議等是否符合要求；病歷首頁出院診斷如何填寫，因為此次住院花費主要精力的就是疾病診斷；正確選擇疾病、手術及有創操作編碼。

作為醫生，除了具備嫻熟的醫療技能外，還要掌握必需的醫療保險知識。如何做到合理診斷、治療、收費，這直接關系到醫療質量。醫政有核心醫療制度，診療標準有各臨床治療指南，單病種、臨床路徑管理都有規范的標準，嚴格執行制度、標準、指南要求來保證醫療質量，是每一個醫保醫師保質保量落實醫保政策的基礎。

而從醫保辦工作人員角度來講，審核問題在于：化膿性闌尾炎住院84天、費用13.9萬，這筆清單難審；住院時間為4月19日至7月12日 ，時間較長；禁食水，持續胃腸減壓，是否有符合營養藥物使用的依據；抑酸、抗炎、補液等對癥支持治療較多，各種藥品從時間、種類、適應癥、限制范圍等的使用是否滿足醫保規定；超出闌尾炎單病種核算范疇；從住院天數及總費用上，不符合進入闌尾炎臨床路徑的要求；有先天性疾病的誘因，是否在醫保報銷范圍；是否簽寫自費協議書。

作為醫保辦工作人員，就是要根據費用清單，對照病歷首頁及病程記錄，倒回式尋找每筆費用的使用依據，核實其是否符合醫保規定。對于藥品目錄、診療項目、物價規定、醫保規定項目以及相關的醫政要求，時刻牢記在心熟練使用。既要按照醫保經辦機構規定的時限內上報，還要滿足醫院領導不因為拒付多而減少反饋費用，更要讓患者得到符合實情的費用給付。面對三方的責任，真是時刻都不輕松。

醫療環節質量分析

從醫療質量角度來看，該案涉及以下問題：

知情同意權。事后病人強調診斷、費用不清楚，住院時間長，費用高。其實，患者就醫時，享有明確與自己健康利益相關情況的權利。真實病情了解權、治療措施知情權和醫療費用知曉權是知情權的三項基本內容。此案說明管床醫生對《消費者權益保護法》掌握不夠好。

醫生告知義務。病情告知、治療告知、風險告知和費用告知以及病人選擇，這是醫生在診療過程中需要視病情變化隨時告知患者的。該患者提出營養藥及部分貴重藥品使用不清楚，說明醫生在使用前未來得及告知或者告知不明確。

過度服務。生化檢查項目和頻率過多：如B型鈉酸肽3次，急診生化25次、普通生化12次，約2.27天檢查1次生化，其中有4天是同一天檢查2次生化；尿酸檢驗19次，堿性磷酸酶20次，急診CO2檢驗10次。

對于該極特殊病例，專項檢查化驗是必需的，問題可能出在科間轉科交接班的溝通和記錄上有滯后，個別醫生對醫保具體項目的規定不掌握。

自費藥品和營養藥品使用較多。自費藥物包括蘭索拉唑、血必凈、厄他培南、結構性脂肪乳，而營養藥品包括氨基酸十五雙肽、脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺注射液等。

醫生對醫保政策不熟悉。從患者整個的就醫診治過程中看，醫生對醫保政策不熟悉，還需要培訓。

醫保付費及協議要求。根據醫保支付方式的不同，有按項目付費、總額預付、單病種（定額）付費、診斷疾病分組（DRG-pps）、臨床路徑管理等等，體現在病歷首頁的費用統計上，這與疾病診斷編碼、手術編碼、有創操作編碼密不可分。醫生的準確填寫是費用能否合理統計的前提。

總結這個案例，醫院醫保辦也有了幾點體會：一是醫師除掌握醫療知識外，還需要熟記相關法律法規和規章，如《社會保險法》《消費者權益保護法》《執業醫師法》《醫療機構管理條例》《醫療機構管理條例實施細則》《醫療事故處理條例》《處方管理辦法》以及《病歷書寫基本規范》等。二是醫院控制過度服務、超范圍用藥的根本源點在醫生的一支筆。這支筆，是保證醫療質量與規范用藥的關鍵點。三是控費須從源頭抓起。四是細節決定成敗，過程體現質量，費用、質量管理要從患者進入診療程序之時開始。五是掌握醫療技術的應用，嚴格遵守和執行醫政醫療規章制度，熟悉醫保要求，了解物價、藥品、器械等規定，是做好醫保工作的基礎。六是醫院不應將醫保經辦機構對醫院的費用指標二次分配到科室及醫生，下控費指標的管理辦法不利于保證和提高醫療質量。總之，只有加強醫療質量管理，才能真正做到合理診斷、合理治療、合理收費，才能找到科學的付費方式，解決醫改難題。■

作者單位： 武警總醫院