醫保內控迫在眉睫

醫保內控迫在眉睫

■ 專欄 ■

徐瑋杭州市醫療保險管理服務局副局長

近日，有媒體報道，經廣東省某市人民法院開庭審理，認定該市某區社保局工作人員羅某某通過偽造虛假疾病信息、就醫配藥信息和醫療費報銷材料，讓50名參保人員“被患病”后申請醫療費報銷，金額高達近千萬元，案發時，其中920余萬元已得手。

又是一起“內鬼”作案！

這幾年，“人人享有基本醫療保障”的目標已初步實現，醫保工作重心已逐步從制度建設轉為如何提升經辦服務管理能力。同時，醫保內部的經辦風險開始凸顯，但似乎尚未引起足夠的重視。

2013年底，人社部基金監督司曾編寫過一本《社會保險工作人員職務犯罪案件警示錄》，一本薄薄的小冊子，收錄了33個案例，涉及近70人（其中系統內部人員占80%以上）。涉案人員中，職務最高的為廳級干部。

其中，涉及醫保方面職務犯罪的占1/3。犯罪手法五花八門，有直接挪用或通過偽造票據、醫療文書資料騙取醫保基金的“監守自盜”型，有與社會人員聯手的“內外勾結”型，有向定點服務機構、醫藥企業、社保卡制造商等索賄或變相受賄的“明修棧道、暗度陳倉”型，等等。

雖然，犯罪分子最終被繩之以法，贓款贓物被追回，相關領導也被追責，但這些犯罪行為造成的損失，特別是對醫療保險制度和社保干部隊伍形象帶來的負面影響不可估量。

醫保經辦領域并非“凈土”一塊，特別是在利欲熏心的個別人看來，可以尋租的空間太多太多。

分析原因，這些違法犯罪行為與醫保經辦工作的特殊性有關。總體來說，醫保經辦管理管得比較“寬”，涉及面廣、業務流程長、管理對象多。如，各地建立的多層次醫療保障體系，制度覆蓋了從生到死，包括所有城鄉居民，涉及的基金科目多、金額大；服務管理對象繁雜，直接的有參保人員、“兩定”機構、執業醫師和藥師，間接的還包括藥品和材料供應商、社保卡制造商、信息系統開發商、經辦服務外包商；經辦業務涵蓋了參保登記、保費核收、賬戶管理、證卡制發、費用審核、結算支付以及稽核檢查等等。

因此，受社會上不良行為的影響，醫保經辦領域也不是“凈土”一塊，特別是在利欲熏心的個別人看來，可以尋租的空間太多太多。

例如準入管理帶來的風險。目前，無論是醫藥服務機構、醫療服務人員，還是藥品、器械、材料和服務項目，甚至信息系統建設、社保卡采購，幾乎都需要事先進行準入審批或報備。“只要有審批，就有可能產生腐敗”，《警示錄》中，與藥品、材料進目錄，服務機構進定點，開發商、卡商進招標有關的審批類職務犯罪較為多見，犯罪的一般都是有“審批權”的高職級干部。

再如醫療服務協議管理帶來的風險。協議自身的準入、退出機制使得其不再是一紙簡單的民事合同，簽還是不簽，或許直接影響醫藥服務機構的生存問題。即使簽了協議，管理規則、審核標準、結算方式等諸多信息有時也是不對稱的，醫藥服務機構處于相對弱勢的地位。在協議執行過程中，為謀求不當利益，或避免被拒付不符合規定的醫療費，有的定點服務機構通過“送干股”或其他方式向工作人員行賄，形成利益共同體。此類職務犯罪中，所謂“實權派”的低職位干部或關鍵崗位的業務骨干較為多見。

在醫保違規案件查處過程中，有時上級領導會打招呼，于是分管領導把口風，具體工作人員做手腳，“大事化小、小事化了”，該查的不認真查，該處理的不及時處理，由此而摔跟頭的也不少。

另外，窗口的經辦服務看起來風險較小，事實上，一般審核結算、財務人員、信息技術人員和業務領導較易“監守自盜”。

除此之外，與醫保業務不直接相干但與藥品及材料的生產、采購、供應、使用等有關的就醫信息、用藥信息，也存在個人隱私泄密、統方等風險。

醫保工作風險日增，內控工作迫在眉睫。■