健康經濟學視角下醫療保險中的選擇效應研究

■ 王 祥 博士生（北京大學經濟學院 北京 100871）

健康經濟學視角下醫療保險中的選擇效應研究

■ 王 祥 博士生（北京大學經濟學院 北京 100871）

逆向選擇問題也是健康經濟學的主要研究對象之一，經典的理論和實證研究以解釋和驗證逆向選擇為主，但是，已經有部分經濟學家通過實證研究發現了正向選擇的存在，并試圖為正向選擇提供新的理論解釋和更多的實證支持。本文通過對最新的實證與理論研究成果進行辨析，并以此為基礎，對我國新農合實施過程中的逆向選擇問題進行實證分析，并提供一種新的理論解釋。

逆向選擇 風險態度 新農合

引言

“檸檬市場”中的逆向選擇問題是Akerlof（1970）、Rothschild and Stiglitz（1976）首先提出并加以研究的，他們認為，醫療保險市場就是一個典型的“檸檬”市場而必然出現逆向選擇。經過諸多經濟學家的探討和發展，信息不對稱將導致醫療保險市場出現逆向選擇問題而使得競爭無效率，這是醫療保險理論的一個經典結論。

相比于逆向選擇問題的理論研究，國外相應的實證研究文獻更加豐富，其中的絕大多數文獻均證明了逆向選擇在醫療保險市場中的存在。同時，隨著我國三大醫療保險體系的依次建立，在我國實現醫療保險體系全覆蓋之前，逆向選擇問題是很有可能發生的，這已經得到了一些實證文獻的驗證。

根據以上理論和實證研究成果，醫療保險市場出現逆向選擇似乎是一種必然現象。但是，已經有部分經濟學家通過實證研究發現了正向選擇的存在，并試圖為正向選擇提供新的理論解釋和更多的實證支持。Fang、Keane and Silverman（2006），Finkelstein and McGarry（2006）發現，在美國的Medigap市場（Medicare的補充保險）和長期護理保險市場，存在正向選擇，體現為更有可能購買這兩種保險的個人具有更低的預期醫療支出。Cutler、Finkelstein and McGarry（2007）提出了以個人對風險的容忍度差異來解釋正向選擇行為，即如果個人對風險的容忍度很低，這會導致兩方面的效應，一是因個人厭惡風險而更有可能購買保險，另一方面是由于厭惡風險而更少地使用風險行為或更多地使用減少風險的行為，這進一步會導致個人具有更低的預期損失。因此，個人對風險的低容忍度導致更高的保險購買概率和更低的預期損失同時出現，這就是正向選擇。同時，Cutler等人采用是否抽煙、是否喝酒、所參與職業的死亡率、保健預防行為的使用情況和安全帶的使用情況作為刻畫風險態度的指標，并以這些態度指標作為自變量分別對“是否購買保險”和“預期損失”這兩個變量回歸，他們發現美國的養老保險市場存在逆向選擇，護理保險市場存在正向選擇，而醫療保險市場的選擇效應不明確。

值得指出的是，雖然Cutler等人的理論和實證研究為正向選擇理論提供了一種較為可靠的理論解釋和一個新的實證分析框架，但Cutler等人的理論解釋和實證框架實際上并不匹配。Cutler等人的實證框架通過分別驗證風險行為對保險購買行為和預期損失的效應，以證明不同選擇效應的存在。一般地，我們認為風險行為與預期損失必然存在正相關關系，這進一步導致使用風險行為的個人更有可能購買醫療保險，因為此時發生預期損失的風險很大。同時，風險行為表示個人的風險態度為風險偏好，而這又會導致個人購買醫療保險的意愿和可能性下降。個人將權衡風險態度對保險購買的兩方面的效應，如果我們最終觀察到風險行為與保險購買之間存在負相關關系，即正向選擇，則其中的解釋應為，風險態度對保險購買的效應，大于預期損失對保險購買的效應。預期損失即為風險本身，因此Cutler等人的實證框架的解釋應為，風險態度與風險本身對保險需求的互為反方向的效應的權衡結果，最終決定選擇效應的方向。如果風險態度的效應大于風險本身的效應，正向選擇的出現就成為必然。顯然，這種解釋與Cutler等人以風險態度異質性來解釋選擇效應是不同的。

同時，雖然我國的三大醫療保險體系普遍地體現了政府醫療保險的特征，但是新農合制度從2003年開始試點到2009年實現基本全覆蓋，期間政府醫療保險的特征相對較弱，農民具有一定的自主性可以選擇是否參與新農合，從而為研究我國新農合運行過程中的逆向選擇問題提供了一個較好的案例。因此，本文在現有的關于醫療保險逆向選擇問題的研究基礎上，對我國新農合實施過程中的逆向選擇問題進行實證分析，并從Culter等人提出的風險態度的角度為我國新農合中逆向選擇提供一個新的理論解釋。

我國醫療保險中的逆向效應分析—以新農合為例

在我國的醫療保險體系中，城鎮職工醫療保險具有強制性，城鎮居民醫療保險在2007年才開始實施，在短短3年之內就實現了基本全覆蓋，因此，為了考察我國醫療保險中的選擇效應，只有新農合是合適的對象。

本節的實證分析利用Culter等人（2007）的思路，通過考察風險態度這一“隱形的手”分別對是否參保和是否生病的影響，并以此來驗證是否存在選擇效應以及選擇效應的方向。

（一）計量模型與策略

關于醫療保險中的向選擇問題的計量模型為：

其中，Ii,t為表達是否參保的虛擬變量，di,t為表達疾病史的虛擬變量，xi,t為表達其他個人特征的變量，bi,t為表達健康習慣的虛擬變量，si,t為表達是否生病的虛擬變量。

對于上述兩個方程，結果變量均為二元虛擬變量，因此我們分別在線性概率、Probit模型和Logit模型的設定下進行估計。其中，線性概率采用最小二乘法，Probit和Logit模型采用極大似然估計。

表1 健康習慣對參保的影響（男性）

表2 健康習慣對生病的影響（男性）

（二）數據介紹

本文采用中國營養與健康調查數據（CHNS），該調查由北卡羅來納州立大學人口研究中心設計并實施，是針對中國家庭和個人層面社會與經濟狀況（socioeconomic status）和健康狀態最完整、跨度最長的面板數據。

新農村合作醫療的試點開始于2003年，到2008年末實現了全覆蓋。但是由于業務辦理時滯等問題，在數據中2009年尚有少部分農村居民沒有參合，因此我們使用的數據為2004、2006和2009三次調查。我們只保留具有農村戶籍的居民，并且刪除了年齡小于18歲的樣本，而只考察男性成年人。

CHNS調查記錄了受訪者的保險狀態，據此，我們生成二元變量“是否參加新農合”，即計量模型中的Ii,t變量。

CHNS記錄了受訪者的疾病史，我們定義了一組疾病變量（主要是慢性病）：是否有高血壓、是否患有糖尿病和是否患有心肌梗塞。根據疾病史，我們也生成了“是否患有慢性病”這一變量，即第一部分模型中的di,t變量。

CHNS記錄了受訪者過去四周的就醫和發病情況。我們生成“過去四周中患病”這一變量，即第二部分模型中的si,t變量，將過去四周中患有如發燒、腹瀉、胃痛、關節痛等疾病中的任何一種記為“過去四周中患病等于1”。

CHNS記錄了個人的吸煙、飲酒情況。我們生成兩個虛擬變量，一是是否有吸煙習慣，二是是否飲酒，即第二部分模型中的bi,t變量的一部分。

CHNS記錄了受訪者是否常規性參加跑步、游泳、球類等體育運動，如果受訪者匯報參與任何一項運動，則我們將其“是否體育運動”這一變量記為1，這是第二部分模型中的bi,t變量的另一部分。

其他人口特征變量包括年齡、年齡的平方、性別、教育年限、家庭人均年收入，即計量模型中的xi,t變量。

（三）計量模型結果

因為本文采用吸煙、喝酒和比較劇烈的體育運動等指標來揭示個人的風險態度，因為吸煙、飲酒和體育運動多發生于男性身上，所以我們在考察模型時只保留男性樣本，見表1。

我們發現，就男性樣本而言，“是否飲酒”這一變量對“是否參合”有弱顯著的影響，而其他代表健康行為的變量沒有顯著影響，但其方向與“是否飲酒”保持一致。

我們接下來考察健康習慣對是否生病的影響，見表2。與考慮健康習慣對是否參合的影響一樣，我們發現，在男性樣本中，“是否飲酒”這一變量對是否生病具有顯著的正的影響。

（四）分析與推測

基于以上實證結果，如果將健康習慣中“是否飲酒”作為度量風險態度的好的衡量指標，則在男性樣本中，我們認為新農合參保過程存在顯著的逆向選擇。因為飲酒同時可以導致男性更可能生病和更可能參加新農合，因此更可能生病與更可能參加新農合同時出現，這表明了逆向選擇的存在。但是，由于只有少數變量驗證了新農合發展過程中逆向選擇問題，因此我們認為，新農合實施過程中存在弱的逆向選擇問題。由于新農合在具體實施過程中體現了很強的政府推動的作用，因此個人自由選擇的余地比較小，則弱逆向選擇的存在也是可以理解的。

值得注意的是，本文的實證結果可以基于Culter等人提出的風險態度這一角度來進行分析。以男性樣本中的“是否飲酒”變量為例，飲酒表明風險偏好，這一方面導致更高的生病概率，從而使得個人更有可能參加新農合，但在另一方面，風險偏好直接導致更低的保險購買意愿。本文的實證結果表明，以飲酒來衡量的風險偏好，對購買保險行為的效應小于風險本身的效應，這與Culter等人的實證結果恰恰相反。同時我們也可以推測，吸煙和參加體育活動并沒有對保險購買行為產生顯著的影響，其內在原因可能就是風險效應與風險態度效應的相互抵消。

與本節的實證研究結果類似的是，劉宏、王俊（2012）雖然從自評健康等表示健康的指標驗證了我國城鄉居民對購買商業醫療保險存在逆向選擇，但同時也表明，無論是城鎮居民還是農民，吸煙與預防保健等表示風險態度的變量，對購買商業醫療保險并無顯著影響，類似地，我們推測這里面的原因就是風險效應與風險態度效應相互抵消。

結論

雖然傳統的醫療保險理論和實證研究均表明了醫療保險市場中逆向選擇問題的存在，但最新的研究結果卻表明醫療保險市場也可能存在正向選擇。Culter等人提出的風險態度異質性，為我們考察風險態度對選擇效應的影響提供了極大的啟發。本文認為風險態度對選擇效應方向的影響，體現為風險態度對購買保險的效應是否能夠超過風險本身對購買保險的效應。如果風險態度效應超過風險本身的效應，則正向選擇出現，反之，則出現逆向選擇。

同時，本文利用CNHS數據，采用最新的計量模型，研究發現我國新農合實施過程中確實存在弱的逆向選擇問題，這個結果與其他學者采用傳統計量模型而得到的結果是一致的。這表明，基于Culter等人提出的風險態度這一“隱性”變量來進行逆向選擇分析，是一種新的可靠的分析視角，對傳統的有關逆向選擇的實證分析框架也是一種擴展。

1.蔣遠勝，宋青鋒，韓誠.新型農村合作醫療中農戶的逆向選擇、尋醫行為和住院決策—基于重慶市忠縣的經驗分析.農業經濟問題，2009（3）

2.劉宏，王俊.中國居民醫療保險購買行為研究—基于商業健康保險的角度，2012（4）

3.任燕燕，闞興旺，宋丹丹.逆向選擇和道德風險：基于老年基本醫療保險市場的考察.上海財經大學學報，2014（4）

4.臧文斌，趙紹陽，劉國恩.城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗.經濟學季刊，2012（10）

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